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Introducción
Desde la introducción de un programa exito so de recuperación acelerada o Fast Track por Kehlet y Wilmore en cirugía colónica1, la aplicación de este tipo de programas a otros órganos tales como estó mago y páncreas, ha experimentado un efecto multi plicador2-13. El objetivo primordial de los programas de optimización de la recuperación quirúrgica (ERP, enhanced recovery program, por su uso en inglés) radi ca en reducir la respuesta típica al estrés quirúrgico para llevar a los pacientes que han sufrido un traumatismo quirúrgico a un estado de homeostasis normal o casi normal de una manera rápida y efectiva14. Estos resul tados se traducen, en primer lugar, en una disminución de la estancia hospitalaria que acarrea una disminución de los costos. También se refiere en la literatura una disminución de la morbilidad y su impacto económico7.
La cirugía hepática está en permanente evolu ción y permite acceder a procedimientos quirúrgicos a pacientes a quienes hasta hace 10 años les estaban ve dados. Así, el desarrollo de procedimientos anestésicos más fiables y controlados o el desarrollo de estrategias quirúrgicas tales como las resecciones simultáneas, las re-resecciones hepáticas, los procedimientos two stage (en dos etapas, por su uso en inglés) clásicos, la emboli zación portal o el ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy) ha incre mentado el volumen de pacientes que serán sometidos a una resección hepática15-17.
Las hepatectomías no quedaron excluidas de la utilización de un ERP: existen varios trabajos que ana lizan los resultados derivados de la aplicación de estos programas de abordaje multimodal18-32. Si bien existen protocolos con diferencias en cuanto a las variables aplicadas y evaluadas, la mayoría de los autores coin ciden en informar una considerable disminución de la estancia hospitalaria. Esta reducción implicó un ahorro importante cuando se la comparó con el manejo perio peratorio habitual33.
Una disminución en el número de complicacio nes es recurrentemente mencionada en la bibliografía, aunque la literatura es contradictoria en este punto14,34. En otro sentido, no menos importante, últimamente y teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes que serán sometidos a una hepatectomía son portadores de una enfermedad oncológica, se ha puesto el foco en la utilidad de estos programas a la hora de continuar con la terapia oncológica necesaria después de la resec ción oncológica35.
El objetivo de esta comunicación es el de re visar la mayoría de los elementos que componen un ERP durante todo el proceso de atención del paciente y otras consideraciones tales como la adherencia a los programas, el full recovery, la estancia hospitalaria, las complicaciones y los costos. Finalizaremos con comen tarios sobre nuestra propia experiencia con un ERP en cirugía hepática.
Enhanced recovery pathway (proceso de recuperación optimizada)
La agresión quirúrgica genera una serie de cambios endocrinos, metabólicos, inmunológicos y hematológicos que inducen un complejo proceso de estrés en el organismo. Entre ellos, la resistencia a la insulina ha demostrado ser un factor predictivo inde pendiente de la duración de la estancia hospitalaria. Desde un punto de vista hematológico, el estrés quirúr gico se manifiesta con hipercoagulabilidad y fibrinólisis como resultado de la liberación de citoquinas y otros reactantes.
Inmunológicamente, la respuesta a la cirugía se pone de manifiesto por inmunosupresión debido a un aumento en la secreción de cortisol36. Otros efectos de la agresión quirúrgica mencionados son el aumento en la demanda de oxígeno por el miocardio, hipoxemia, vasoconstricción esplácnica, alteración de la cicatriza ción de las anastomosis, mayor riesgo de infecciones de heridas, retención de agua y sodio, etc.36.
El abordaje multimodal con la intención de re ducir el efecto deletéreo de la agresión quirúrgica me jora la recuperación posoperatoria. Estos programas de enhanced recovery implementan medidas específicas durante el preoperatorio, el intraoperatorio y el poso peratorio para lograr lo antes mencionado (Fig. 1).
Figura 1 Componentes del programa ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Modificado de L. Sánchez-Urdazpal González y cols.36 AINE, antiinflamatorios no esteroideo
La aplicación de estos programas implica el manejo multidisciplinario con la participación de ciru janos, anestesiólogos, enfermeros, terapistas físicos, especialistas en nutrición y el entorno familiar. La for mación de este grupo multidisciplinario, la capacitación y el desarrollo de protocolos con revisión periódica re dundarán en el éxito del ERP elegido. Este grupo de berá trabajar de manera sistemática a fin de facilitar los procesos para favorecer una mayor adherencia, y cada uno de los datos evaluados y recogidos debe rá cargarse y evaluarse periódicamente para efectuar las intervenciones necesarias tendientes a mejorar los resultados.
Cuidados preoperatorios
Evaluación del paciente, información y compromiso
Una detallada anamnesis debe ser realizada durante la consulta. El conocimiento de las comorbilidades re sulta de fundamental importancia a la hora de decidir la incorporación de estos pacientes dentro de un ERP, ya que la morbilidad posoperatoria está en relación directa con dichas comorbilidades14,36. Su corrección favorecerá una recuperación de mejor calidad. Tam bién es de primordial importancia el conocimiento de la medicación que utiliza el paciente, en particular el uso de terapia anticoagulante, corticosteroides o nar cóticos ya que puede repercutir en los resultados de un ERP37,38.
De igual manera, en pacientes oncológicos, será importante conocer la aplicación de radioterapia y quimioterapia.
La valoración del estado psicológico es de gran importancia: aquellos pacientes con una negación im portante o altos niveles de ansiedad deberán recibir especial atención39,40.
Además, la información detallada del procedi miento quirúrgico, posibles complicaciones y el trata miento de éstas, así como los puntos en que consiste el ERP y la necesidad de colaboración del paciente y su entorno familiar favorecen buenos resultados; éstos se manifiestan a través de la adherencia a cada uno de los puntos del programa. Se deberá hacer un particular hin capié al informar sobre la movilización posoperatoria temprana, el inicio de la ingesta y el manejo de la anal gesia, pues es donde menor adherencia se ha logrado41.
La utilización de material escrito con lenguaje llano y simple, con indicaciones de los aspectos más im portantes del programa, es de ayuda cuando se trata de obtener la mayor colaboración por parte del paciente y los familiares.
Estado nutricional preoperatoio y ayuno
Entre las recomendaciones de la Sociedad ERAS se hace mención del estado nutricional del pa ciente que será incorporado a un ERP, particularmente si es un enfermo oncológico. Entre los puntos destaca dos en sus guías, mencionan que una pérdida de peso del 15% en los últimos 6 meses, el valor de la albúmina sérica menor de 3 g/dL o un índice de masa corporal (IMC o BMI por sus siglas en inglés) menor de 18 kg/m2 requerirán corrección dentro de lo posible32. El empleo de herramientas de cribado en forma de prueba que permitan evaluar la malnutrición tienen una capacidad cer cana al 80% para el diagnóstico de esta condición. Una de ellas es el MUST (Malnutrition Universal Screening tool) y otra el MNA-sf (Mini-Nutritional Assessment-Short Form).
Algunos autores refieren que alrededor del 50% de los pacientes afectados de cáncer colorrectal padecen de caquexia y que llegaría al 80% en los pa cientes afectados de cáncer pancreático42. La correc ción de los déficits nutricionales es una instancia que se debe tener muy en cuenta y tendrá repercusión en los resultados finales de un ERP.
Clásicamente, los pacientes debían tener un ayuno de alrededor de 6 horas previas a la cirugía; el riesgo de reflujo y broncoaspiración justificaban esta conducta. Varios estudios posteriores demostraron que el ayuno prolongado favorecía la disminución de las re servas de glucagón hepático y provocaba un aumento de la resistencia a la insulina43,44, aumento que mos traba ser un factor independiente de prolongación de la estancia hospitalaria45. Los protocolos actuales incor poran la ingesta de líquidos ricos en carbohidratos has ta 2 horas previas a la cirugía que disminuye el impacto de la resistencia a la insulina antes mencionada; esto se vería traducido clínicamente por una disminución de la debilidad, náuseas, ansiedad, sed, hambre, etc., mien tras que invariablemente la última ingesta de sólidos será 6 horas antes de la cirugía32.
Dicho período de 2 horas previas al procedi miento quirúrgico se basa en un estudio que demos tró que la permanencia de los líquidos con hidratos de carbono en el estómago no supera los 90 minutos así como tampoco aumenta la secreción ácida46,47.
También se menciona el uso de la inmunonu trición como un factor que favorecería una disminución de la estancia hospitalaria y de las complicaciones in fecciosas32,48. El uso de ácidos grasos omega 3 y argi nina no ha mostrado hasta la fecha tener los efectos pretendidos49,50.
Profilaxis antitrombótica y antibiótica
La mayoría de los pacientes oncológicos que serán sometidos a una resección hepática presentan un riesgo aumentado de tromboembolismo, por lo que se recomienda el uso de manera sistemática de la trom boprofilaxis51. El uso de escalas de riesgo se propone para identificar a los pacientes de mayor riesgo. Se re comienda el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM low molecular weight heparin- LMWH, por sus siglas en inglés), que se debe iniciar entre 2 y 12 horas antes de la cirugía y se debe mantener hasta el inicio de la deambulación52,53.
Como aún no se ha demostrado el riesgo de complicaciones por el uso de LMWH cuando se decide la colocación de analgesia epidural, en estos casos se recomienda la colocación de la heparina 12 horas an tes a la inserción del catéter epidural35. Con respecto al uso de antibioticoterapia no hay evidencias acerca de su utilidad54,56, aunque mucho dependerá de la cau sa por la cual se realice la resección hepática. De todas maneras y atendiendo a que el paciente sometido a una resección hepática requiere otros procedimientos invasivos (catéter urinario, vía central, etc.), la reco mendación es la utilización de un antibiótico de amplio espectro previo a la cirugía.
Preparación intestinal
Podría indicarse en los casos en los que se hará una resección colónica de manera simultánea con lesio nes hepáticas. Dos razones justificarían la no utilización de dicha preparación: por un lado, que puede generar desequilibrios hidroelectrolíticos32,56 que demorarán la recuperación, principalmente en pacientes añosos y, por el otro, y en caso de resecciones simultáneas15, es conocido que el número de dehiscencias anastomóti cas es similar cuando se realiza la preparación y cuando no se la hace.
Medicación preanestésica
El uso de ansiolíticos preoperatorios aún se discute: habría una disminución de la capacidad para movilizarse, beber y comer en el posoperatorio57; esto a nuestro entender se vería agravado por un retardo en la metabolización de dichos fármacos en pacientes sometidos a hepatectomías mayores.
Cuidados intraoperatorios
Analgesia multimodal
Asociado a la anestesia general se debe imple mentar un plan adecuado de analgesia multimodal que normalmente se inicia en la sala de cirugía. El objetivo de una adecuada analgesia es, por un lado, la reducción de la respuesta metabólica y endocrina al estrés quirúr gico y, por el otro, una reducción del dolor posoperato rio. La disminución del uso de opioides para calmar el dolor es uno de los puntos para tener en cuenta ya que sus efectos adversos suelen demorar la recuperación posoperatoria de los pacientes14.
Los trastornos a nivel de la motilidad gastroin testinal hacen que los pacientes sientan distensión ab dominal, náuseas y vómitos, lo que prolonga la estancia hospitalaria. En otro sentido, el uso de opioides en do sis clínicas relevantes estimularía la angiogénesis por la vía de la activación de factores proangiogénicos, lo que promovería un mayor crecimiento de tumores58.
También se ha relacionado la estimulación del receptor opioide Mu como un promotor que induciría la proliferación celular en cáncer de pulmón59. Se han realizado diferentes propuestas de analgesia para dis minuir el estrés quirúrgico, que pueden iniciarse en el preoperatorio con la asociación de pregabalina y antiin flamatorios, el uso de morfina intratecal, la colocación de catéteres epidurales o el uso de bloqueos nervio sos14,60-64. Todos logran una reducción del uso de opioi des en el posoperatorio y una deambulación más tem prana. El TAP block (transversus abdominis plane block) se puede realizar de dos maneras: la primera es con la colocación de un catéter en el plano entre los músculos oblicuo interno y transverso donde se instilan aproxi madamente 30 mL de bupivacaína al 0,25% seguido de la instilación de ropivacaína al 0,2% a 5 mL/hora; la otra forma es una dosis simple de bupivacaína lisosomal al 1,3% en un volumen de 30 mL que se infiltra en el plano del músculo transverso60.
El uso de catéter epidural ha mostrado buenos resultados acortando la estancia hospitalaria y buen control del dolor en el posoperatorio inmediato, pero se le atribuye el riesgo de hipotensión y de hemorragia en pacientes con tromboprofilaxis o que son sometidos a cirugía mayor de hígado, ya que la disminución de la protrombina secundaria a una gran resección podría fa vorecer el sangrado14,32.
Algunos autores refieren que no habría supe rioridad en el uso de catéter epidural sobre aquellos en los que se utilizó la técnica de TAP block o viceversa14. En contraparte, Agarwal y col. sostienen que la anal gesia epidural es superior en niveles de analgesia así como también en la necesidad del uso de dosis de res cate con opioides intravenosos65.
El uso de morfina intratecal incluso cuando se la compara con la analgesia epidural ha mostrado ser una buena alternativa, no presenta las posibles com plicaciones de la colocación del catéter, aunque se ve limitada para administrar nuevas dosis y lograr una ma yor analgesia66,67.
Fluidoterapia
El manejo de la fluidoterapia o goal-directed fluid therapy (fluidoterapia por objetivos, según su uso en inglés) tiene fundamentalmente el objetivo de man tener la euvolemia y evitar trastornos importantes en el aporte de sal y otros iones, así como también en la preservación de la función renal32,52,68. En la figura 2 pueden observarse algunas de las consecuencias que producen tanto el exceso como un aporte insuficiente de volumen.
Figura 2 Consecuencias potenciales del aporte inadecuado de fluidos. Modificado de L. Sánchez-Urdazpal González y cols.36
Las resecciones hepáticas mayores tienen el agregado de que ‒para disminuir el sangrado‒ se deben operar estos pacientes con disminución controlada de la presión venosa central y con fluidoterapia de tipo res trictivo, fundamentalmente durante la etapa de la tran sección del parénquima hepático69. Estas medidas dismi nuirían la cantidad de sangrado en alrededor del 500% y un porcentaje de transfusión que caería de 48% a 5%36.
Para lograr un aporte adecuado de líquidos se utilizan medidas de fácil acceso tales como la medición de la diuresis (Near Zero), presión arterial, presión ve nosa central (PVC) o la medida de urea plasmática para asegurarse de que los pacientes no ganen más del 5% de su peso corporal preoperatorio14,68; los parámetros hemodinámicos como la variación de la fracción de eyección miocárdica y/o la variación de la presión de pulso predicen de manera más segura el aporte de lí quidos que debe ser efectuado14,62. El dosaje sérico del péptido natriurético cerebral (Brain Natriuretic Peptide [BNP]), que es un 32-aminoácido proteico producido por las aurículas y ventrículos como respuesta a la di latación de las cavidades por un aumento de volumen y presión y que traducen de manera fidedigna los cam bios en el balance hídrico y la reanimación, es otra me dida para utilizar14,70.
Evitar la hipoglucemia, la hipofosfatemia y la hiponatremia se considera una conducta importante, por lo que algunos autores proponen para la reposición hídrica el uso de una solución de cloruro de sodio 0,9% con dextrosa al 5% y 16 mmol de fósforo durante las primeras 24 horas de posoperatorio52.
Finalmente, si bien para la ERAS Society el gra do de recomendación de la goal-directed fluid therapy es fuerte32, algunos autores no han logrado demostrar una disminución en el número de complicaciones o en la estancia hospitalaria71.
Prevención de la hipotermia
El uso de mantas térmicas durante la cirugía y después de ella disminuye la respuesta endocrino-me tabólica del estrés quirúrgico36. También se ha demos trado que mantener al paciente normotérmico durante la cirugía disminuye el número de complicaciones car díacas e infecciones72,73.
Sonda nasogástrica
Su uso durante la cirugía estaba justificado por el riesgo de reflujo y broncoaspiración en el momento previo a la intubación cuando todos los reflejos del pa ciente se encuentran abolidos; sin embargo, la apari ción de un metanálisis demostró que la colocación de la sonda no reduciría el íleo posoperatorio ni el porcenta je de aspiraciones74. Algunos informes posteriores han referido que la intubación nasogástrica no solo no suele ser necesaria, sino que retarda el inicio de la motilidad intestinal en el posoperatorio75. Varios estudios actua les y en relación directa con su uso en cirugía hepática han demostrado que estaría asociado a un mayor nú mero de complicaciones pulmonares y que, por ende, no sería necesaria su colocación en cirugía hepática76.
Catéter vesical
La colocación de un catéter vesical durante la cirugía es de utilidad para el control de la diuresis y se puede prolongar hasta las primeras horas del posopera torio, fundamentalmente en aquellos pacientes en los que se utilizó catéter epidural como parte de la analge sia multimodal77. La permanencia del catéter no debe ría exceder en lo posible las 24 horas del posoperatorio, pues de lo contrario favorecería la aparición de infec ciones urinarias. En los pacientes con cirugía hepática y en caso de retención urinaria se puede realizar sondaje intermitente con todos los recaudos de antisepsia.
Drenajes intraabdominales
La utilización de drenajes de la cavidad abdo minal ha sido una práctica habitual en cirugía digestiva con la intención de evitar colecciones o como alarma ante el fracaso de una anastomosis y la posibilidad de dirigir una fístula. En 1933, Mirizzi78 describió la colecis tectomía sin drenaje en la que detalló las condiciones necesarias para evitar su uso; estos resultados fueron corroborados por otros autores más adelante79 al igual que su aplicación en cirugía colónica80.
La aparición de procedimientos mininvasivos asociados a la mejora tecnológica y la accesibilidad de los métodos por imágenes ha facilitado el diagnóstico precoz y la intervención rápida sobre las complicacio nes.
En cuanto a las resecciones hepáticas, diferen tes autores informaron en los inicios de la década de 1990 que no era necesario el uso de drenajes después de una hepatectomía81,82 y, en fechas más recientes, otros autores corroboraron los mismos hallazgos83. Sin embargo, otros autores sobre 1269 resecciones conse cutivas hallaron que la colocación de drenajes después de las hepatectomías había disminuido el número de colecciones subfrénicas y la formación de bilomas o fís tulas biliares83.
Es probable que diferenciar entre hepatecto mías mayores y menores nos permitiría tener nociones más ajustadas a la hora de decidir la colocación de un drenaje de cavidad abdominal. Por lo pronto, algunos autores sugieren la colocación de drenajes en las he patectomías con una duración superior a 350 minutos, con una pérdida hemática mayor de 650 mL o fuga de bilis durante la cirugía85, mientras que otros sugieren la colocación de drenajes en pacientes en quienes se aso cia una toracotomía, el control de fuga biliar no ha sido seguro, o se asocia una anastomosis biliar o en quienes el sitio quirúrgico está infectado86. Otro punto que con sideramos se debería tener en cuenta son los pacientes que serán candidatos a resecciones simultáneas de co lon e hígado.
Vía de abordaje
Todos los trabajos coinciden en afirmar que en las hepatectomías dentro de un ERP disminuye la es tancia hospitalaria; algunos refieren también que hay un descenso en el número de complicaciones, mientras que otros manifiestan que el número de complicacio nes es similar al de las resecciones hepáticas maneja das de manera tradicional33,41,87-94.
El abordaje mininvasivo según diferentes auto res tendría varias ventajas sobre la cirugía abierta; entre ellas se mencionan una menor estancia hospitalaria, me nor sangrado, mejores resultados oncológicos, etc.87,95,96.
Hay pocos trabajos donde se comparen los abordajes abierto versus laparoscópico dentro de un ERP92.
Algunos autores han comparado las reseccio nes hepáticas laparoscópicas dentro y fuera de un ERP manifestando que la estancia hospitalaria fue mucho menor en el ERP que en el cuidado tradicional; estos autores atribuyen una estancia promedio para el gru po fuera del ERP de 8 días, cifra que es similar a la in formada en el cuidado tradicional de hepatectomías abiertas. Por otra parte, la hepatectomía laparoscópica dentro de un ERP ha registrado una estancia hospitala ria que oscila entre 2 y 5 días. Es de destacar que, en el caso de menor estancia, solo en 9 pacientes de 100 se habían realizado hepatectomías mayores.
Algunos autores concluyen que no existen di ferencias remarcables cuando se comparan hepatec tomías abiertas versus laparoscópicas dentro de un ERP88,89; el estudio ORANGE II que no pudo ser finali zado no mostró diferencias en cuanto a estancia hospi talaria, morbilidad, reoperación, readmisión y mortali dad88. En uno de esos estudios tampoco se registraron diferencias en la estancia hospitalaria cuando se com pararon hepatectomías mayores y menores89.
Nosotros no hemos notado ningún beneficio respecto del abordaje laparoscópico sobre el abierto en cuanto a estancia hospitalaria ni morbilidad92.
Aún no vemos evidencia suficiente que permi ta mostrar una superioridad de la cirugía laparoscópica sobre la abierta; a esto debería agregarse que los cos tos de la mininvasividad son francamente mayores en cuanto a disposición de tecnología, instrumental des echable y un mayor tiempo operatorio14.
Cuidados posoperatorios
Profilaxis de náuseas y vómitos, ingesta temprana y estimulación de los movimientos intestinales
El uso de fármacos anestésicos y la parálisis intestinal posoperatoria favorecen la aparición de náu seas y vómitos; una de las condiciones importantes para poder iniciar la ingesta temprana de alimentos es evitar las náuseas y los vómitos y favorecer la movili zación intestinal temprana52. A fin de alcanzar ambos objetivos se recurre al uso de antieméticos tales como la metoclorpramida y el ondansetrón que se suelen ad ministrar antes de la extubación y se los continúa de manera reglada en el posoperatorio. En las hepatecto mías, excepto en aquellas donde se hace un abordaje simultáneo de patología colónica, no hay demasiadas razones para evitar el inicio temprano de la dieta. Algu nos autores han demostrado que el inicio temprano de la alimentación no incrementa el número de complica ciones pero sí notaron que en los pacientes con inicio temprano de la dieta el íleo posoperatorio duraba menos97. Ha sido demostrado previamente que el inicio de una adecuada alimentación enteral en hepatectomías mejora la función inmunitaria y disminuye el índice de infecciones98.
La movilización intestinal también puede ser estimulada con el uso de laxativos, que han mostrado utilidad en la recuperación del tránsito intestinal99.
En relación con la movilización temprana, se ha observado que la permanencia de los pacientes por tiempo prolongado en la cama favorece la aparición de complicaciones entre las que se destacan procesos pleuropulmonares, trombosis venosa, el íleo posopera torio y la atrofia muscular y resistencia a la insulina100. En un estudio prospectivo y aleatorizado sobre 120 pacientes sometidos a resecciones hepáticas, los auto res notaron que la implementación de la movilización temprana ‒más allá de prevenir las complicaciones mencionadas con anterioridad‒ lograba una reducción del dolor posoperatorio con una menor necesidad de uso de analgésicos y por ende de los costos; refieren también un incremento del confort del paciente y una menor utilización del trabajo de enfermería, lo que se traduce en una mayor satisfacción por parte del pacien te101. En otro estudio sobre 223 pacientes, en el que el 66% había sido sometido a hepatectomías mayores, los autores informan que la movilización temprana es una de las llaves del éxito de los ERP102.
Solo se deberían tener algunas consideracio nes particulares en pacientes en los que se realiza ci rugía abierta y que presentan obesidad o condiciones que puedan favorecer la aparición de evisceraciones en el posoperatorio inmediato.
Otras consideraciones y resultados
La adherencia al programa es uno de los pun tos fundamentales para obtener buenos resultados; en coincidencia con algunos autores14, ésta se obtiene des de la primera consulta, donde ‒como expresamos ante riormente‒ se le explicarán al paciente los alcances del programa y qué es lo que se espera de él. La mayoría de los puntos del preoperatorio y del intraoperatorio obtienen un 100% de adherencia, situación que cambia en el posoperatorio donde el manejo del dolor, el inicio de la deambulación y de la ingesta pueden no cumplir con los objetivos propuestos3,41. Consideramos que la obtención de más del 75% de adherencia a los progra mas redunda claramente en beneficios para el pacien te. La medición del Full recovery, que consiste en la utilización de los siguientes criterios para otorgar el alta -1) Control del dolor con analgésicos orales, 2) No uti lización de fluidos intravenosos, 3) Movilización a nivel del preoperatorio o similar, 4) Ingesta de alimentos só lidos y 5) Bilirrubina sérica normal o en franco descenso es de suma importancia. En este ítem la deambulación y el manejo de la analgesia suelen ser los que mayores dificultades ofrecen.
En cuanto a los resultados más destacados, se encuentra una franca reducción en el número de días de estancia hospitalaria; estos resultados son unánimes en la bibliografía. La reducción del tiempo de estancia es de alrededor de 3 días cuando se lo compara con el manejo clásico de las hepatectomías41,93,94,103. Quedaría ahondar en este sentido una comparación entre hepa tectomías mayores y menores ya que estas últimas im plican menor complejidad.
En cuanto al número de complicaciones ‒como referimos en varias oportunidades‒ no existe consen so: si bien algunos autores afirman que la implementa ción de un ERP las disminuye, otros autores20 manifies tan que no hay diferencias entre los pacientes dentro de un ERP versus el manejo tradicional; estos mismos autores solo han notado que las complicaciones dentro del manejo tradicional han sido de mayor gravedad. En este sentido, también es importante observar en cuál de los grupos hubo un mayor número de hepatecto mías mayores.
La asociación de una disminución de la estan cia hospitalaria y del porcentaje de complicaciones tiene un fuerte impacto en los costos de este tipo de cirugía, donde también se debe agregar una dismi nución en los costos de laboratorio y de atención de enfermería. Ese costo oscilaría en alrededor del 40% cuando se lo compara con el manejo tradicional; por ejemplo, en los últimos dos ítems informados habría un ahorro aproximado de 700 dólares estadounidenses33. En una revisión sistemática acerca de cirugía colónica y pancreática dentro y fuera de un ERP, los autores re fieren un ahorro de aproximadamente 3010 dólares y 7020 dólares, respectivamente, a favor de los pacientes dentro del ERP104.
Finalmente y de especial importancia en pa cientes oncológicos, es la demora después de la cirugía para retomar el tratamiento oncológico de estos pa cientes. Quienes han sido operados dentro de un ERP tienen un inicio más temprano de la adyuvancia que aquellos que fueron manejados de manera tradicio nal35,105. En cirugía hepato-bilio-pancreática habría un 67% de mejora en el intervalo de inicio de la quimio terapia en pacientes que han sido operados dentro de un ERP105.
Nuestra experiencia
En 2016 iniciamos un ERP en hepatectomías, al comienzo solo en metástasis de origen colorrectal. Cuando comparamos estos pacientes con una serie previa de resecciones hepáticas por la misma causa manejados de manera convencional, corroboramos una de las ventajas más importantes de la inclusión de las hepatectomías dentro de un ERP: la disminución de la estancia hospitalaria, en nuestro caso de aproxima damente un 50% en días de internación41.
Estos hallazgos fueron corroborados posterior mente con un aumento de la casuística en el año 2019 pero ya en hepatectomías por diferentes etiologías. En esta nueva serie, la mediana de internación fue de 3,4 días y, cuando se sumaron los reingresos, la mediana fue de 3,6 días. Por otro lado y confirmando los hallaz gos anteriores, la morbilidad no presentó diferencias con el manejo tradicional91.
En un nuevo artículo comunicamos un estudio cooperativo de dos centros con el objetivo de comparar dentro de un ERP las hepatectomías abiertas versus las laparoscópicas92.
En ese estudio comprobamos que ambas vías de abordaje disminuían la estancia hospitalaria de ma nera similar y que el número de complicaciones no pre sentaba diferencias significativas entre ambas.
Continuando la recolección de datos de las dos instituciones, sobre 80 hepatectomías, 47 fueron reali zadas de manera abierta y las restantes por vía laparos cópica106. No hubo diferencias significativas en cuanto al número de hepatectomías mayores entre ambos gru pos pero sí un mayor número de resecciones simultáneas dentro del grupo abierto; la estancia hospitalaria y el número de complicaciones no mostraron diferencias entre ambas vías de abordaje.
Observamos diferencias a favor del grupo la paroscópico en cuanto a un menor uso de drenajes y un retiro más temprano del catéter urinario, mientras que a favor de la vía abierta hubo un menor tiempo operatorio y un inicio de deambulación más temprano.
Estos datos nos inducen a pensar que la vía de abordaje dentro de un ERP para resecciones hepáticas no tiene la importancia que le adjudican diferentes autores.
Conclusiones
Creemos que la instalación de un ERP en he patectomías en centros que se dedican a este tipo de cirugía es necesaria y da buenos resultados. El punto de partida debe ser siempre la conformación de un grupo multidisciplinario que adquiera las habilidades y cono cimientos para ejecutar un ERP. Si bien creemos que la educación y el compromiso del paciente, una fluidote rapia dirigida, una analgesia adecuada, una ambulación temprana y el inicio temprano de la alimentación son los puntos más fuertes de un ERP, consideramos que los buenos resultados dependerán indefectiblemente del uso sinérgico de todos los puntos del programa. La im plementación de un ERP ha mostrado de manera indis cutida una disminución importante de la estancia hos pitalaria con la consecuente disminución de los costos.
