El trabajo de Chiaccio y col. publicado en el presente número de la Revista Argentina de Cirugía es un estudio retrospectivo y observacional sobre la expe riencia del sector de Cirugía Hepatobiliopancreática del Hospital Militar Central en pancreatectomía izquierda laparoscópica¹.

El abordaje laparoscópico para la patología pancreática ubicada en el cuerpo y la cola de páncreas es cada vez más frecuente. La tasa de indicación de abordaje laparoscópico en el presente trabajo fue del 76%, lo cual habla de la experiencia del grupo tratan te. Tal abordaje depende principalmente del volumen quirúrgico del cirujano². Por lo general, la principal indicación de abordaje laparotómico es la proximidad del tumor al eje vascular venoso portal o la proximidad al tronco celíaco. La resección vascular laparoscópica está reservada para cirujanos con alta experiencia en cirugía pancreática convencional y cirugía laparoscópi ca de alta complejidad. En nuestro grupo, la relación entre abordaje laparotómico y laparoscópico se fue in virtiendo a medida que fue aumentando la experiencia en cirugía pancreática laparoscópica. Inicialmente, en 2007, el 90% de los abordajes los realizamos por vía convencional, reservando la laparoscopia para casos puntuales, mientras que ‒en 2021‒ el 96% de los pa cientes (26 pacientes de 27) fueron abordados por vía laparoscópica directamente.

Con respecto a la técnica quirúrgica, el grupo de cirugía hepatobiliopancreática (HPB) del Hospital Militar Central realizó todas las cirugías con esplenecto mía. Coincido plenamente en la realización sistemática de la esplenectomía en pancreatectomía izquierda. La conservación esplénica se puede realizar conservando los vasos esplénicos (lo cual se restringe a tumores be nignos y de pequeño tamaño) o bien utilizando la técni ca de Warshaw, que implica conservar la irrigación del bazo exclusivamente a través de los vasos cortos, dado que se seccionan los vasos esplénicos³. El problema que plantea esta técnica quirúrgica es el desarrollo de vá rices en la circulación gastroesplénica y la pérdida de funcionalidad del bazo luego de la sección de la arteria esplénica. En nuestra experiencia con la cirugía de War shaw, el desarrollo de várices perigástricas llegó casi al 70% de los pacientes; 2 de ellospresentaron hemorragia digestiva por ruptura de várices submucosas⁴. Por este motivo realizamos la esplenectomía en forma sistemá tica. Otro aspecto técnico para remarcar es insistir en tratar de ligar y seccionar la arteria esplénica antes que la vena esplénica. Probablemente ligar la vena espléni ca primero sea técnicamente más sencillo en muchos casos, pero el problema es que esto genera congestión venosa del bazo, lo cual dificulta su manipulación en el momento de realizar la esplenectomía. Esta congestión venosa podría generar sangrado intraoperatorio y con dicionar la necesidad de una conversión a laparotomía.

Entre las complicaciones más frecuentes en esta cirugía se encuentra la fístula pancreática. La in cidencia de esta complicación oscila entre el 30 y el 40% en la literatura internacional⁵. El abordaje lapa roscópico no tiene ninguna diferencia con la pancrea tectomía por vía laparotómica en lo que respecta a la incidencia de complicaciones posquirúrgicas⁹. La fístula pancreática va a depender de la contextura del tejido pancreático, de la infiltración grasa del páncreas, y no del mecanismo con el que se realiza la sección del pa rénquima. La utilización de sutura mecánica, la sección con bisturí de energía o incluso con bisturí monopolar y el refuerzo de la sutura no cambian la incidencia de fístula pancreática⁶.

Otro punto interesante para discutir es la indi cación de laparoscopia en patología maligna. El abor daje mininvasivo se encuentra totalmente indicado en el tratamiento del adenocarcinoma ductal pancreático, siempre y cuando se pueda reproducir por laparoscopia lo mismo que se realiza por vía convencional. La disec ción en el adenocarcinoma ductal es probablemente más dificultosa que la resección por patología benigna o premaligna, dado que implica realizar esplenectomía, resección de la fascia de Gerota, una mayor linfadenec tomía o incluso la realización de un radical modular antegrade pancreatosplenectomy (RAMPS)⁷. El estudio aleatorizado de Van Hilst compara la resección izquier da laparoscópica y la convencional en el adenocarcino ma ductal⁸. El resultado del estudio, si bien mostró una mayor cantidad de ganglios resecados por vía conven cional, no mostró ninguna diferencia en lo que respecta a la sobrevida de los pacientes. Por lo tanto, el estudio demuestra que la cirugía laparoscópica es totalmente factible de realizar en patología maligna.

El abordaje laparoscópico tiene todas las ven tajas de la mininvasividad, como la menor pérdida de sangre intraoperatoria, el menor tiempo de interna ción, el inicio temprano de la ingesta, y también es me jor desde el punto de vista estético. Como se expuso previamente, no hay diferencias en el tipo y número de complicaciones. Esto fue demostrado en el estu dio aleatorizado LEOPARD llevado a cabo por un grupo holandés, en el cual se compararon el abordaje lapa roscópico y el convencional8. Desde el punto de vis ta técnico, tampoco debería haber diferencias, ya que por laparoscopia se debe emular lo que se realiza por cirugía abierta. Un punto importante para destacar es la curva de aprendizaje. Esta se debe realizar en for ma paulatina. En la etapa inicial se deben seleccionar pacientes con patología benigna o premaligna, con le siones lejos del eje venoso mesentérico-portal. A medi da que se va logrando experiencia, se pueden realizar resecciones en patología maligna y tumores de mayor tamaño. Hay que recordar que la conversión a laparoto mía no es una complicación. Todo lo contrario. Muchas veces la conversión puede ayudar al paciente ya que, si no se avanza en la resección por dificultades técnicas, la laparotomía permite resolver ese tipo de situaciones. Es por eso que el cirujano interviniente, debe tener am plia experiencia en cirugía pancreática convencional. El paciente se beneficia más con una cirugía por laparo tomía en menor tiempo que con una laparoscopia muy extensa en horas.

En definitiva, el abordaje laparoscópico es un abordaje totalmente seguro cuando se realiza en cen tros de alto volumen y con cirujanos especializados tan to en cirugía pancreática como en cirugía laparoscópica de alta complejidad. Las contraindicaciones más fre cuentes para este abordaje son la proximidad al tronco celíaco y al eje venoso mesentérico-portal. Otra contra indicación es la necesidad de la resección multivisce ral. Probablemente en un futuro cercano, el abordaje laparoscópico sea el procedimiento de referencia (gold standard) para la patología de las lesiones ubicadas en cuerpo y cola de páncreas.