La lesión del conducto torácico constituye una complicación importante de la cirugía cervical y conlleva complicaciones locales y sistémicas, con trastornos nutricionales, metabólicos e inmunosupresión, lo cual aumenta la morbimortalidad quirúrgica. Alrededor del 75% del flujo linfático finaliza a través del conducto torácico en el lado izquierdo del cuello, en la unión de la vena yugular interna con la subclavia. La lesión del conducto torácico es de difícil diagnóstico intraoperatorio, ya que presenta bajo débito^1,2. El temor a una lesión iatrogénica no debe impedir la resección oncológica completa.

Se comunica el caso de una mujer de 24 años con antecedentes de tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar derecho por carcinoma papilar de tiroides. La estadificación posoperatoria fue T3a N1b M0, alto riesgo de recurrencia. El Servicio de Endocrinología indicó I131 150 mCi, y a los siete días se solicitó centellograma con barrido corporal total que informó cuatro áreas captadoras de yodo, tres en región central de cuello (lecho quirúrgico) y otra en región supraclavicular derecha, atribuible a la presencia de tejido tiroideo. Se solicitó una ecografía que informó celda tiroidea libre de imágenes de interpretación patológica. En región supraclavicular derecha se reconoce una adenopatía heterogénea, con imágenes ecogénicas puntiformes de aproximadamente 1,2 cm por 0,6 cm. Adyacente a ella se observa otra imagen hipoecoica de aspecto líquido que mide aproximadamente 2,6 cm por 1,2 cm, y no se descarta que se encuentre en relación con el antecedente oncológico. En cadena yugulocarotídea izquierda se visualizan varias imágenes ganglionares con engrosamiento cortical difuso con hilio graso no conservado, la mayor de las cuales mide 0,8 por 0,3 centímetros.

Se realizó punción aspirativa con aguja fina (PAAF) con determinación de tiroglobulina en el lavado de aguja, de adenopatía laterocervical derecha. Se obtuvo material hemático, con escasa cantidad de linfocitos en estadios madurativos, y tiroglobulina 2,73 ng/mL. Con el diagnóstico de recidiva ganglionar se realizó un vaciamiento ganglionar derecho de niveles IV y Vb y de niveles II, III, IV izquierdos. Se colocó drenaje cervical ofrecido a lecho quirúrgico. El resultado anatomopatológico diferido informó metástasis de tres ganglios para carcinoma papilar de tiroides en niveles IV derecho y tres en nivel IV izquierdo. El segundo día posoperatorio la paciente presenta dolor abdominal generalizado. Se realizaron análisis de laboratorio y ecografía abdominal que informaron líquido libre multicompartimental, por lo cual se decidió realizar tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso (EV).

Esta permitió visualizar abundante líquido libre en cavidad peritoneal y retroperitoneal ocupando la totalidad de los espacios regionales, de alta densidad en algunos sectores. Moderado derrame pleural bilateral (Fig. 1).

Figura 1 Tomografía de tórax y abdomen: derrame pleural bilateral y líquido libre multicompartimental 

Se realizó paracentesis que obtuvo líquido quiloso y permitió sospechar ligadura inadvertida del conducto torácico (Fig. 2).

Figura 2 Drenaje: débito de aspecto quiloso 

El resultado de la punción informó: recuento celular 140 mm³, LDH 254 UI/L, glucosa 1,13 g/L, líquido seroso de aspecto lechoso, amilasa: 68 UI/L. Por drenaje cervical nunca se evidenció débito de aspecto quiloso. Se decidió comenzar tratamiento médico: se suspendió la alimentación oral y se instauró alimentación parenteral total a través de catéter subclavio derecho, octreotide y drenajes percutáneos. Se colocó un catéter multipropósito pigtail de 12 French en cavidad pleural derecha, obteniéndose líquido de aspecto quiloso, y se colocó catéter multipropósito pigtail de 10 French a nivel de fosa ilíaca izquierda obteniéndose líquido de las mismas características. Ambos procedimientos fueron guiados por ecografía.

Durante los primeros días se obtuvieron 600 mL en el drenaje torácico y 150 mL en el drenaje abdominal, y se observó un descenso del débito con el transcurso de los días hasta llegar a nulo al 5° día después de la colocación. Al 7° día se suspendió el tratamiento con ocreotide. Se realizó una nueva tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste EV al 10° día del inicio del tratamiento, donde se observaron burbujas aéreas dispersas en región lateral izquierda del cuello y a nivel supraesternal, con orificio cutáneo de probable origen posquirúrgico, no se visualizó la glándula tiroides, como así tampoco se reconocieron adenomegalias. Apareció escaso derrame pleural derecho con drenaje basal y mínimo derrame pericárdico, ausencia de derrame pleural izquierdo y mínima cantidad de líquido libre abdominal a nivel de la pelvis con drenaje en flanco izquierdo.

Debido a buena evolución se inició dieta oral, con aporte de ácidos grasos de cadena media y se decidió retirar el drenaje pleural derecho. Se suspendió la nutrición parenteral bajo la supervisión del Servicio de soporte nutricional de nuestra institución. A los 17 días del posoperatorio, y 13 días después de la colocación de drenajes percutáneos e implementación del tratamiento médico, debido a la buena evolución se decidió el alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio. Al 7° día del alta se retiró el drenaje abdominal.

En su último control la paciente se encontraba en buen estado general y en seguimiento por el Servicio de Endocrinología. Las lesiones del conducto torácico son poco frecuentes, ocurren en el 1-2,5%¹. Aumentan luego de tiroidectomías con vaciamiento ganglionar² y es más probable su presentación en las reintervenciones quirúrgicas, como en nuestro caso. La presentación clínica con quilotórax y quiloperitoneo en contexto de estas lesiones es extremadamente rara. En nuestro caso, la causa más probable es una ligadura a nivel cervical, por lo que nunca se evidenció débito quiloso a través del drenaje, con un consecuente aumento de la presión a nivel de la cisterna de Pequet. El tratamiento médico conservador de estas lesiones tiene como objetivo disminuir el flujo del quilo, obteniendo como resultado el cierre espontáneo de la fístula. Puede realizarse mediante la implementación de una dieta rica en triglicéridos de cadena media, cuya absorción se realiza por el sistema porta.³

Otra opción es el ayuno total por vía oral y la nutrición parenteral exclusiva. La somatostatina y su análogo, octreotide, ejercen distintas acciones en el organismo como el efecto inhibidor sobre el flujo linfático y la concentración en él de triglicéridos, constituyendo una herramienta importante en el manejo de este tipo de lesiones^3-5. La mayoría de los autores están de acuerdo en que, si no ha habido una reducción en la cantidad de quilo producida después de 5 días, los pacientes deberían regresar en el quirófano para la exploración y tratamiento quirúrgico⁶. El tratamiento conservador no estaría recomendado en aquellos pacientes que presenten débito mayor de 500 mL/día durante 5 días consecutivos, cuando ‒a pesar del tratamiento‒ no disminuya el débito de la fístula o cuando existan serias complicaciones metabólicas y nutricionales; en estos casos es de elección el tratamiento quirúrgico en primera instancia^5,6.

En conclusión, el diagnóstico precoz permite realizar el tratamiento médico adecuado, que consiste en suprimir la ingesta oral, indicar nutrición parenteral exclusiva, análogos de la somatostatina y seguimiento por especialistas en nutrición. El tratamiento quirúrgico no debe demorarse cuando con esta terapia conservadora no se obtienen buenos resultados.