Fístula es la comunicación patológica ente dos superficies epiteliales: hacia la piel o hacia la luz de cualquier órgano. Se define oblito a un cuerpo extraño olvidado en la cavidad en una intervención quirúrgica; los más frecuentes son las compresas (69%), que generan cuadros oclusivos o perforaciones, entre otras dificultades. Se consideran como factores causales la cirugía de urgencia, los procedimientos largos, la hemorragia masiva y la obesidad. La evolución es variable: genera cuadros de presentación aguda o crónica, con una mortalidad del 28 %¹.

Se trata de una paciente de 65 años, con antecedente de cesárea 30 años antes, que consultó por presentar formación tumoral palpable en hipogastrio, posterior al descenso de 40 kg de peso tras tratamiento nutricional, afebril, con buena suficiencia cardiorrespiratoria. El abdomen era asimétrico a expensas de lipodistrofia, con una cicatriz mediana infraumbilical normotrófica, ruidos hidroaéreos normales, timpanismo conservado. En la palpación se constató una formación tumoral de consistencia duro-pétrea, móvil, no adherida a planos profundos, de límites bien definidos, no dolorosa. Se realizó una tomografía computada que una reveló una tumoración alargada, heterogénea, calcificada con burbujas en su interior, de 15 × 7 × 8 cm, por debajo del plano musculoaponeurótico, que ejercía efecto de masa, sin presentar interfaces. Se indicó laparotomía exploradora. A través de una incisión mediana supra-infraumbilical se exploró la cavidad abdominal y se constató una formación duro-pétrea con múltiples adherencias al intestino delgado circundante, ubicado a 50 cm de la válvula ileocecal; el resto de la exploración abdominal no tuvo hallazgos patológicos (Fig. 1). Se efectuó una enterectomía del área comprometida, previa ligadura del mesenterio. Se realizó una anastomosis término-terminal en dos planos con puntos separados de Vicryl^® 3.0. Luego del control de la hemostasia, se colocó un drenaje en fosa ilíaca derecha, se cerró la aponeurosis con nylon 4-0 y síntesis de piel.

Figura 1 A: el oblito ocupa la totalidad de la luz intestinal. Se observa íntima adherencia entre ambos segmentos de asas delgadas B: comparación gráfica del tamaño del textiloma 

Evolucionó favorablemente, toleró la dieta al cuarto día posoperatorio. Recibió el alta a los 6 días posoperatorios. Se la citó a control a los 15 días y se mantuvo sin complicaciones. El examen anátomo patológico mostró adherencias inter asas con fistulización y una masa de material calcificado intraluminal correspondiente a un cuerpo extraño (Fig. 2).

Figura 2 A: pieza operatoria tratada con formol. Apertura del segmento afectado con observación del cuerpo extraño. B: extracción del material de la luz intestinal. Formación duro-pétrea con cierto grado de descomposición y calcificación. C: se objetiva la presencia de comunicación entre ambos segmentos comprometidos 

Los oblitos también son conocidos como gossypibomas². Se desconoce su incidencia ya que en muchas ocasiones no se informan por ser causa de demandas jurídicas. Entre las revisiones evaluadas se detectaron como factores de riesgo las cirugías de urgencia, el cambio inesperado del plan quirúrgico, el riesgo vital, la obesidad, la pérdida de sangre >700 mL y el cansancio. Otros factores: procedimiento difícil, horario nocturno. Se clasifican según su presentación clínica y el tipo de reacción del cuerpo extraño en: 1) aguda: aparece días posteriores a la cirugía, predominan las reacciones exudativas que conducen a la formación de abscesos y fístulas enterocutáneas y 2) crónica: se manifiesta meses o años después, caracterizándose por la producción de adherencias, la formación de una cápsula fibrosa y, finalmente, la generación de un granuloma aséptico el cual puede manifestarse con síntomas inespecíficos, siendo esta la presentación más frecuente. El cuerpo extraño puede inducir una respuesta inflamatoria temprana y el propio organismo intenta expulsar el material favoreciendo el desarrollo de fístulas. La respuesta puede ser también más lenta y crear adherencias y una pseudocápsula que contiene al cuerpo extraño, todas las cuales pueden desencadenar cuadros obstructivos, o perforaciones intestinales y sepsis.⁴

Los oblitos pueden encontrarse libres o pueden migrar desde la cavidad abdominal hacia alguna víscera, sin que exista compromiso de la víscera y en un intento del organismo por deshacerse de ellos. Se han informado migraciones al tórax, estómago y asas intestinales, generando obstrucción al colédoco y produciendo ictericia, así como a la vejiga con exteriorización parcial transuretral. La presentación clínica más común es el abdomen agudo obstructivo por compresión extrínseca u oclusión intrínseca que no atraviesa la válvula íleocecal, causando obstrucción intestinal a ese nivel (la presentación más frecuente). Si la atravesara, podría ser expulsado en las heces, como sucedió en un caso registrado en la India. Otra forma de presentación es una respuesta inflamatoria aguda exudativa que favorece la formación de un absceso con sobreinfección o sin ella y la formación de fístulas, con el posterior desarrollo de peritonitis y procesos sépticos fatales. Las manifestaciones clínicas van de dolor abdominal difuso y masa abdominal palpable, hasta cuadros graves de obstrucción intestinal o sepsis; el dolor abdominal es el síntoma más frecuente y en ocasiones asociado a un cuadro febril. El antecedente de cirugía previa es el dato fundamental para su sospecha. Se reconoce el valor de la ultrasonografía y la tomografía computarizada (TC), pero no existe imagen específica para el diagnóstico de los textilomas. La ultrasonografía permite observar una estructura ecogénica con componentes ecolúcidos que emiten una sombra acústica; por su parte, la TC evidencia en los textilomas agudos una masa heterogénea que contiene aire atrapado, la cual puede o no estar rodeada de un anillo hiperdenso. Los textilomas crónicos se asemejan a un tumor que no capta el contraste endovenoso, con calcificaciones en su interior, por lo que este hallazgo de la TC se considera el signo más específico para su detección. La resonancia magnética no ha demostrado mayor eficacia que la TC.

Una vez realizado el diagnóstico, se procede a la extracción quirúrgica. La cirugía abierta sigue siendo el procedimiento de elección, aunque en la actualidad y con el avance de la cirugía mínimamente invasiva, cada vez aparecen en la literatura métodos alternativos de tratamiento. Nosher y Siegel presentan un estudio en el cual incluyen seis pacientes, a quienes se les realizó extracción percutánea de cuerpos extraños intraabdominales sin ninguna complicación.⁶ Sin embargo, dicho método en la actualidad no cuenta con gran respaldo, debido a que ‒en la mayoría de los casos‒ el proceso adherencial dificulta su extracción, el epiplón mayor y los intestinos con sus respectivos mesos forman parte de la pared del textiloma o se evidencian fístulas durante el procedimiento ocasionando la conversión de esta técnica a cirugía abierta. La morbilidad informada por la literatura internacional, la obstrucción intestinal (58,3%), el absceso intraabdominal (16,7%) y la peritonitis (16,7%) son las complicaciones con más frecuencia asociadas a los textilomas. La mortalidad varía entre el 11 y el 35%⁵.

Desde el punto de vista médico legal, ser juzgado por un oblito es casi igual a ser declarado culpable, si bien existen fallos absolutorios. En su defensa, los cirujanos argumentan que la extrema complejidad o premura de una intervención deriva en un campo quirúrgico confuso, repleto de instrumental, donde se lucha contra la hemorragia o contra el propio agotamiento en situaciones estresantes y prolongadas. El olvido de un objeto más allá de toda duda razonable demuestra un descuido del cirujano, aunque no se encargara personalmente de estos; responde por la conducta de su equipo, cuyas actividades en aquel acto orienta y coordina. La afirmación “El cirujano es el responsable final” cada día es menos aplicada y verdadera. Todo el equipo tiene algún grado de responsabilidad.