La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una intervención diagnóstica o terapéutica en patologías biliares benignas y malignas. El uso de endoprótesis biliares tiene un papel central para el tratamiento de la obstrucción y drenaje biliar. Existen distintos tipos de prótesis utilizadas: las prótesis plásticas de polietileno, poliuretano o teflón; las prótesis metálicas recubiertas o descubiertas; las prótesis de aleación de acero inoxidable (Wallstent^®) y las prótesis de nitinol o platinol, entre otras.¹

Las endoprótesis plásticas son más económicas, pero propensas a bloquearse y migrar en comparación con las metálicas. Son las más utilizadas para el drenaje biliar a corto plazo (3 a 6 meses)². Con una tasa de éxito temprano cercana al 100%, baja morbilidad a corto plazo, asciende al 33-40% ante la permanencia más allá del tiempo recomendado, por complicaciones como la oclusión de la endoprótesis y colangitis. Respecto de su permeabilidad, la media de tiempo es de 12 meses aproximadamente³.

La mayoría de las endoprótesis biliares plásticas son del tipo “Amsterdam” con un eje y extremos de anclajes ligeramente curvados para evitar su migración. Poseen una incidencia de migración global del 8,58% (proximal 4,58% y distal 4,00%)⁴. Ante una migración proximal, la resolución de preferencia es la extracción endoscópica; en determinadas situaciones se puede adoptar una conducta expectante o resolver de manera quirúrgica. Con respecto a la migración distal puede manifestarse de forma asintomática, mediante absceso intraabdominal o perforación, esta última debido a que las aletas de las prótesis se anclan en la pared intestinal generando necrosis por presión con la consecuente perforación.

Caso 1. Mujer de 80 años consultó por tumoración dolorosa con orificio fistuloso en pared abdominal y salida de secreción purulenta (Fig. 1). Antecedentes de realización de CPRE 6 meses antes, en la cual se constató colédoco de 25 mm de diámetro con lito en su interior de 20 mm, imposibilidad de extracción del lito realizando papilotomía amplia y colocación de endoprótesis plástica de 10 Fr. Radiografía de abdomen de pie: evidenció localización atípica de la endoprótesis biliar. Fistulografía por orificio abdominal: pasaje de contraste a duodeno, sin tinción de la vía biliar (véase Fig. 1).

Figura 1 A: orificio fistuloso en hipocondrio derecho (flecha). B: extracción de la endoprótesis (flecha). C: endoprótesis extraída (flecha). D: TC donde se evidencia la migración de endoprótesis biliar (flecha). 

Caso 2. Mujer de 66 años que consultó por orificio fistuloso en hipocondrio derecho con salida espontánea de secreción serosa e induración perilesional (Fig. 2). Antecedentes de haber presentado colangitis leve y realización, en otro centro, de CPRE que evidenció litiasis coledociana múltiple con imposibilidad de extracción de litos. Se hizo una papilotomía amplia y colocación de endoprótesis plástica de 10 Fr. A las 72 horas se realizó una colecistectomía laparoscópica con exploración de vía biliar mediante coledocotomía con extracción de los cálculos y coledocorrafia, sin remoción de endoprótesis biliar previa. Evolucionó con bilirragia que remitió espontáneamente a los 7 días posoperatorios. La paciente no concurrió a los controles posquirúrgicos durante dos años, luego de los cuales ingresó en nuestro hospital. Se solicitaron estudios de laboratorio: dentro de parámetros normales; ecografía: vía biliar intrahepática y extrahepática no dilatada, observando en tejido celular subcutáneo imagen tubular ecogénica con proyección a región hepática. Tomografía computarizada (TC) de abdomen: leve dilatación de la vía biliar intrahepática con imagen tubular de 100 mm de longitud en íntimo contacto con la pared del colon, la cual se proyecta hacia el plano cutáneo (Fig. 2).

Figura 2 A: orificio fistuloso en hipocondrio derecho (flecha corta). B: fistulografía donde se evidencia localización atípica de endoprótesis biliar (cabeza de flecha). C: extracción local de endoprótesis biliar (flecha larga). D: endoprótesis extraída (flecha blanca). 

En ambas pacientes se sospechó la migración de la endoprótesis biliar. En el examen físico se constató la palpación de esta en plano subcutáneo y se realizó la exploración local guiada por ecografía a través de los orificios fistulosos, y se consiguió su extracción (véanse Figs. 1 y 2). Las pacientes continuaron en seguimiento, con cierre espontáneo de la fístula.

Para el tratamiento de la litiasis coledociana del caso 1 se optó por la realización de una nueva CPRE debido a las comorbilidades (paciente añosa, diabética, hipertensa y con EPOC) y ASA III; en esta oportunidad resultó exitosa la litoextracción. A los 5 meses, la paciente del caso 2 refirió episodios de epigastralgia leve que remitían espontáneamente, por lo que se realizó una colangiorresonancia magnética nuclear (CRM) que evidenció litiasis coledociana a nivel del conducto hepático común y conducto hepático derecho. El tratamiento frente a esta litiasis fue mediante CPRE con extracción efectiva del lito, con vía biliar expedita por CRM en el seguimiento a largo plazo. En este último caso surgió el interrogante de si esta litiasis coledociana consiste en una litiasis coledociana primaria o en un “stentolith”. Las endoprótesis retenidas en la vía biliar pueden generar la formación de novo de litos (stentolith), con una incidencia del 18% en casos de olvido de endoprótesis de más de 2 años. Se caracterizan por ser radiotransparentes y formarse en sus extremos proximales o distales.⁵ En la revisión de los casos nos cuestionamos si la extracción local fue la resolución o si simplemente nos adelantamos a la historia natural de la migración de las endoprótesis, las cuales no presentaron complicaciones asociadas. Además, surgieron otros interrogantes: ¿cuáles son los factores que determinan la migración proximal o distal de las endoprótesis? ¿qué factores determinan que se produzcan complicaciones debido a esta migración?

Aún hay cuestiones por dilucidar sobre la fisiopatología de la migración de las endoprótesis a través de la vía biliar y sus complicaciones asociadas. Johanson y cols⁶ describieron, en 1992, factores determinantes que fueron estadísticamente significativos a la hora de analizar casos de migración, como la existencia de estenosis malignas o iatrogénicas, patología distal o proximal, la utilización de prótesis de diámetro amplio o de prótesis cortas, la resolución de la inflamación y el edema en las patologías biliares, papilotomías amplias así como también la estasis biliar generada por la migración que predispone a la formación de coledocolitiasis y colangitis.

En ambos casos aquí presentados se evidenció una localización atípica de las endoprótesis biliares, y se intentó analizar los eventuales trayectos recorridos por ellas hasta llegar a su ubicación final. En el caso 1 se puede pensar en la migración distal, con la formación de un trayecto fistuloso a través del duodeno, sospechando la perforación duodenal retroperitoneal debido a la ausencia de sintomatología. En el caso 2 si bien la migración proximal es más frecuente, por lo general el stent permanece retenido de forma intrahepática con las diferentes complicaciones de ocupación de la vía biliar, aunque un recorrido a través del trayecto generado por la bilirragia autolimitada del posoperatorio podría ser un posible camino seguido por la endoprótesis. También la migración distal hacia el colon, impactación y exteriorización a través de este sería otra posibilidad, aunque aún menos frecuente ya que usualmente la perforación ocurre en sectores fijos.

Tanto el desconocimiento por parte del paciente a quien se ha le ha realizado el procedimiento, como la falta de seguimiento por parte del Servicio interviniente, predispusieron a la ocurrencia de esta complicación. Es importante hacer hincapié en la realización o los refuerzos de protocolos para la documentación y el seguimiento de los pacientes tanto en los Servicios de cirugía como en endoscopía, donde es frecuente el uso de endoprótesis biliares, y así evitar estas complicaciones tardías.