El abdomen agudo hemorrágico es una de las entidades más frecuentes que el cirujano general debe enfrentar en la urgencia. Se destacan por su frecuencia las causas de origen traumático (traumatismo cerrado o abierto de abdomen) y las ginecológicas (hemorragia por rotura de folículo o cuerpo lúteo, endometritis peritoneal, embarazo ectópico complicado)¹. La rotura espontánea de la vena ilíaca es una causa poco frecuente de hemorragia retroperitoneal exanguinante. Está generalmente asociada con el traumatismo y las lesiones iatrogénicas durante la cirugía de hemiabdomen inferior o pelviana, el intervencionismo endovascular o por colocación de accesos venosos centrales. Ocurre con frecuencia del lado izquierdo y afecta indistintamente a la vena ilíaca común como a la externa. El primer caso fue descripto en el año 1961 y, en la actualidad, hay menos de 60 casos publicados en la literatura². Si bien se han descripto ciertas características comunes en todos ellos, su incidencia es tan baja que sigue teniendo altas tasas de morbilidad y mortalidad.

Presentamos el caso de una paciente de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus (tipo 2) que consultó por dolor abdominal continuo en fosa ilíaca izquierda de dos horas de evolución, vago, de moderada intensidad, que comenzó repentinamente mientras almorzaba. Negó antecedente de traumatismo.

En el momento del examen físico, la paciente se encontraba lúcida, vigil, orientada (escala de coma de Glasgow 15/15), tensión arterial 120/80 mm Hg, frecuencia cardíaca 90 latidos por minuto con buena mecánica ventilatoria propia. El abdomen se presentaba simétrico, distendido, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca izquierda, sin defensa muscular ni reacción peritoneal. Se realizó analítica sanguínea que evidenció: hemoglobina 5,1 g/dL (valor de referencia 11-13 g/dL), glóbulos blancos 15,6 × 103(valor de referencia 4-10 ×103 con neutrofilia), ácido láctico 5,16 mmol/L (valor de referencia 0,5-2,2 mmol/L) y actividad protrombínica 39% (valor de referencia 70-120%); su estado ácido-base revelaba acidosis metabólica compensada. Se transfundieron 3 unidades de glóbulos rojos sedimentados. Debido a que se encontraba hemodinámicamente estable y sospechando un abdomen agudo hemorrágico se solicitó tomografía computarizada toracoabdominopelviana multicorte con contraste endovenoso que evidenció gran hematoma retroperitoneal izquierdo con extensión pelviana homolateral que desplazaba el riñón homolateral hacia anterior discurriendo a nivel pelviano entre los vasos ilíacos (de 26 × 11 × 9 cm de diámetro) (Fig. 1). No se observó extravasación del contraste endovenoso en fase arterial.

Figura 1 Tomografía computarizada multicorte axial (A) y coronal (B) en tiempo arterial que muestra gran hematoma en topografía pélvica que discurre entre vasos ilíacos izquierdos (flecha blanca), (la flecha negra indica arteria ilíaca externa izquierda). 

Inmediatamente después del estudio, la paciente se encontraba pálida, sudorosa, somnolienta, taquicárdica, con hipotensión arterial que no mejoró mediante la reanimación agresiva con hemoderivados y soluciones cristaloides. Se decidió realizar laparotomía de emergencia. Durante la exploración abdominal se visualizó gran hematoma retroperitoneal izquierdo no expansivo en zona III (vasos ilíacos). Se accedió a retroperitoneo izquierdo mediante maniobra de Mattox. Luego de evacuar completamente el hematoma se encontró una lesión longitudinal de unos 3 cm sobre sector anterolateral de la vena ilíaca externa. Se realizó control proximal y distal de la vena y posterior cierre del defecto con surget de monofilamiento irreabsorbible (Fig. 2) lográndose adecuada hemostasia. La paciente cursó su posoperatorio inmediato en unidad de cuidados críticos, hemodinamicamente inestable con necesidad de altas dosis de fármacos vasoactivos e inotrópicos y en asistencia respiratoria mecánica. A pesar de las medidas instauradas, persistió en shock hemodinámico refractario y acidosis láctica permanente. Falleció a las 24 horas del acto quirúrgico.

Figura 2 Fotografía intraoperatoria que muestra surget de monofilamento irreabsorbible (punta de flecha) sobre la cara anterolateral izquierda de la vena ilíaca externa izquierda. La flecha blanca demarca arteria ilíaca externa desplazada hacia lateral 

La rotura espontánea de la vena ilíaca es una entidad infrecuente. Se presenta habitualmente en mujeres con una edad promedio de 63,4 años², como shock hipovolémico y con una duración del cuadro clínico de entre 1 y 48 horas³. Se han propuesto varias teorías que intentan explicar la etiopatogenia de la enfermedad: mecánica, inflamatoria y hormonal.^4,5 En nuestro caso consideramos los factores mecánicos (presencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus como entidades de lesión intimal vascular) y hormonales como las principales causas de la génesis del evento. Ninguna de las teorías propuestas explica por sí sola el fenómeno. Consideramos, al igual que Cho y cols.⁶ que la combinación de la pérdida de la distensibilidad (compliance) vascular con un aumento de la presión intraluminal y el debilitamiento de la pared conducen potencialmente a la rotura de la vena. Además, se han comunicado casos en pacientes portadores de trombosis venosa profunda desencadenados por el aumento súbito de la presión intraabdominal posterior a la defecación, vómitos o accesos de tos³. Para su detección es necesario un alto índice de sospecha clínica, ya que el diagnóstico y el tratamiento tempranos son fundamentales para mejorar las altas tasas de morbimortalidad que conlleva esta entidad. Tannous y cols. describieron una tasa de supervivencia posoperatoria del 71%³.

El método de diagnóstico por imágenes de elección (o gold standard) en esta patología y que, además, permite descartar otros diagnósticos diferenciales es la angiotomografía computarizada multicorte de abdomen y pelvis⁶. Asimismo, la ecografía Doppler color puede ser de utilidad en la emergencia y en caso de trombosis venosa profunda iliofemoral clínicamente sospechada o confirmada por antecedentes (debido a su frecuente asociación). Cabe destacar que la cavografía abdominal con flebografía de vasos ilíacos puede ser también útil, siendo además una vía de abordaje terapéutica en casos seleccionados.

Es prioritaria la reanimación adecuada para corregir el estado de shock en el que usualmente presentan. La indicación terapéutica dependerá de las condiciones hemodinámicas del paciente y de las características de la lesión venosa (extensión, enfermedad de la pared venosa o presencia de trombosis asociada). Según la serie de 53 casos recopilada por McCready y cols.², los tratamientos más empleados fueron:

▪ En 36 casos se realizó reparación quirúrgica primaria: algunos pacientes se sometieron a trombectomía concomitante, colocación de un stent en la vena ilíaca o colocación de un filtro en la vena cava inferior.

▪ En 6 casos se empleó terapia conservadora (observación, terapia anticoagulante).

▪ En 4 casos se realizó reparación endovascular primaria con colocación de filtro en la vena cava inferior.

▪ En 4 casos de ligó la vena ilíaca lesionada.

▪ En 2 casos se realizó derivación vascular de Palma- Dale concomitante o trombectomía venosa de las extremidades inferiores para tratar la flegmasia asociada.

▪ En 1 caso solo se evacuó el hematoma retroperitoneal.

Un paciente inestable o en quien falló el tratamiento conservador debe ser sometido a tratamiento quirúrgico. Estas medidas incluyen la sutura primaria, la ligadura y exclusión del vaso (según estrategia de la cirugía de control de daños y el estado del vaso afectado), difiriendo la realización de reemplazo vascular venovenoso (con prótesis o injerto autólogo total o parcial, por ejemplo, con parche de vena safena en caso de lesión lateral- u heterólogo) según la evolución clínica del paciente. Son destacables las altas tasas de trombosis posoperatoria asociada a estos procedimientos². Puede además colocarse un stent recubierto por vía endovascular (en casos seleccionados donde el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o presente hematoma no expansivo de hasta 5 cm de diámetro)⁵. Como destacan McReady y cols., la laparotomía y reparación primaria es el tratamiento más común empleado para la rotura espontánea de vena ilíaca².

La rotura espontánea de la vena ilíaca es una rara emergencia vascular. Debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de pacientes de sexo femenino en la sexta década de la vida con episodio sincopal de origen desconocido precedido de dolor abdominal. Consideramos esencial la estabilización hemodinámica temprana y el tratamiento quirúrgico o endovascular urgente para lograr la resolución eficaz de esta entidad.