El divertículo de Meckel es la malformación congénita del tracto gastrointestinal de mayor prevalencia. Se forma debido a una atrofia incompleta del saco vitelino en la embriogénesis y se encuentra en el 2-4% de la población. Entre sus presentaciones más frecuentes se registran la ulceración (54%), así como hemorragia, diverticulitis, perforación y obstrucción intestinal por intususcepción o una banda fibrótica que genera una hernia interna (14-53%)^1,2.

El hiato de Winslow representa el espacio existente entre la vena porta y la vena cava inferior. Es una comunicación virtual entre la cavidad peritoneal mayor y la transcavidad de los epiplones, que puede hacerse real por un aumento de presión y generar una hernia interna³. Excepcionalmente, debido a la banda fibrótica asociada a él, el divertículo de Meckel puede ser la causa.

Presentamos el caso de una paciente femenina de 68 años con antecedentes de sobrepeso, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tabaquista importante y apendicectomía convencional, que consultó a la Guardia por presentar dolor abdominal en epigastrio asociado a distensión abdominal y vómitos biliosos de 72 horas de evolución. Al examen físico presentaba el abdomen doloroso, de intensidad 7/10, distendido, con signos de irritación peritoneal. Se realizó una tomografía de abdomen y pelvis con contraste intravenoso en donde se evidenciaron asas yeyunoileales con un diámetro máximo de hasta 40 mm asociadas a un cambio de calibre en hipocondrio derecho. Otro hallazgo fue la dilatación focal y arremolinamiento de la porción proximal de la vena porta con afinamiento distal a nivel del hilio hepático y compresión extrínseca de esta por un asa de intestino delgado (Fig. 1). Los diagnósticos diferenciales considerados fueron una hernia interna paraduodenal derecha o del saco peritoneal menor (agujero de Winslow), una hernia transmesentérica o transomental, trombosis portal asociada al hallazgo de dilatación de la vena porta y una tumoración a nivel del hilio hepático. El cuadro se interpretó como un abdomen agudo oclusivo y se decidió adoptar conducta quirúrgica.

Figura 1 Flecha negra corta señala asa ileal comprimiendo vena porta. Cabeza de flecha negra, dilatación proximal de la vena porta. Flecha larga negra, asas yeyunoileales dilatadas con un diámetro máximo de hasta 40 mm. 

Se realizó una laparotomía exploradora en donde se exteriorizaron asas intestinales con evidencia macroscópica de isquemia. En hipocondrio derecho se evidenció una hernia interna con un asa ileal atascada en el hiato de Winslow comprimiendo la vena porta. Se la liberó con hallazgo en dicha asa de un divertículo de Meckel (Fig. 2). Este se encontraba a 30 cm de la válvula ileocecal y presentaba 10 cm de longitud. Frente al divertículo con asas desvitalizadas de aproximadamente 80 cm se realizó una resección y anastomosis láterolateral anisoperistáltica con sutura mecánica.

Figura 2 Flecha corta negra señala divertículo de Meckel gigante ubicado a 30 cm de la válvula ileocecal. Cabeza de flecha negra, asa intestinal distal. 

La paciente evolucionó favorablemente en el posoperatorio y al séptimo día se le otorgó el alta sanatorial. El informe de anatomía patológica posoperatorio evidenció: pared de intestino delgado con extensos sectores de túnica submucosa con edema, hemorragia y formación de coágulos hemáticos. Además, se encontraron márgenes de caracteres histológicos conservados.

Un 8% de las hernias internas se producen en el hiato de Winslow, que presenta una apertura media de entre 4,5 y 9 cm⁴. Una disminución en su diámetro debido a malformaciones en la embriogénesis puede favorecer la formación de una hernia interna. Además, otras alteraciones congénitas como el divertículo de Meckel, con un cordón fibrótico persistente en conexión con el ombligo, puede favorecer su atascamiento^2,5. El divertículo de Meckel se localiza dentro de los 7 a 30 cm de la válvula ileocecal y puede presentar tejido gástrico o pancreático heterotópico. Su tamaño es de aproximadamente 2-3 centímetros. Puede ser un hallazgo en un procedimiento quirúrgico o generar síntomas en el 4 a 9% de los pacientes^2-6. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica del divertículo mediante resección intestinal y anastomosis o hacer una diverticulectomía^1.2.

La novedad del caso presentado es la localización del divertículo a nivel subhepático dirigiéndose al hiato de Winslow y con compresión parcial de la vena porta. El divertículo tenía 10 cm de longitud, superior al tamaño medio, sin tejido heterotópico en la anatomía patológica, por lo que entra en el 50% de los casos en donde el tejido encontrado es normal⁶.

Hallamos en la bibliografía un caso similar de una hernia interna en el hiato de Winslow causada por un divertículo de Meckel. En esta ocasión, el abordaje fue laparoscópico y el hallazgo fue un divertículo de menor tamaño y sin compromiso vascular intestinal asociado³.

La identificación y el diagnóstico de una hernia interna atascada, y la decisión de una conducta quirúrgica inmediata son fundamentales para evitar complicaciones.