Introducción

La realización de una correcta práctica endodóntica requiere haber incorporado competencias durante la etapa estudiantil en las asignaturas relacionadas con esta especialidad. Alcanzar el título de odontólogo debería acreditar y certificar la posibilidad de ejercer la endodoncia con idoneidad, por lo menos en prácticas de baja y mediana complejidad. ⁽¹⁾ Para resolver situaciones clínicas más complejas, los profesionales tienen un amplio menú de ofertas educativas como ser: cursos de posgrado, diplomaturas y carreras de especialización y maestrías que les permiten profundizar los contenidos curriculares y desarrollar nuevas competencias.

No obstante, la demanda endodóntica de la población requiere no solo de aquellos que se han especializado en esta disciplina, sino también de la participación de odontólogos generales dispuestos a cubrir estas necesidades. En consecuencia, un considerable número de profesionales entre los cuales no podemos identificar su grado de capacitación, practican la endodoncia, la cual constituye un pilar fundamental para una odontología preventiva y conservadora cuando es efectuada correctamente.

Resulta entonces oportuno evaluar estas prácticas en el grado, en el posgrado y en el ejercicio profesional para poder juzgar su calidad.

Numerosos trabajos científicos valoran radiográficamente los tratamientos endodónticos realizados por profesionales en diversos países y señalan un alto porcentaje de tratamientos considerados incorrectos. ^(2-10)

Los resultados obtenidos son diversos, ya que dependen de diferentes variables como: conocimiento y habilidad del profesional interviniente, posición de la pieza dentaria en la arcada y grado de complejidad anatómica (número de conductos radiculares, presencia de calcificaciones, curvaturas, reabsorciones, ápices abiertos, retratamientos etc.). Siqueira ⁽¹¹⁾ destaca que estudios epidemiológicos de diferentes países revelan una alta prevalencia de periodontitis apical en dientes con tratamiento endodóntico. Asimismo, señala que el dentista no especializado no está, en general, suficientemente preparado para realizar tratamientos endodónticos adecuados.

Es importante insistir durante la capacitación de los estudiantes de grado y en el caso de los profesionales, en el reconocimiento de los estándares de calidad que debe alcanzar el tratamiento endodóntico, a fin de crear las herramientas que permitan autoevaluar clínica y radiográficamente los propios tratamientos y coevaluar el de sus pares.

Es necesario también considerar que el análisis radiográfico varía de acuerdo con quien lo realiza. ^(12-14)

Muchas de estas piezas dentarias con tratamientos endodónticos deficientes deberán en un futuro ser reintervenidas por vía coronaria y/o apical, o bien extraídas, con las consecuencias negativas que ello implica.

Desde hace más de medio siglo, Schilder ⁽¹⁵⁾ fijó los requisitos de un correcto tratamiento endodóntico, muchos de los cuales pueden evaluarse radiográficamente, como ocurre en el caso de los siguientes: conformación cónica continua, respeto a la anatomía original, localización adecuada del límite apical y obturación compacta y adaptada a las paredes del conducto radicular.

Al respecto, la Sociedad Europea de Endodoncia publicó en el año 2006 una guía que enfatiza el estándar de calidad que debe alcanzar cada tratamiento de la especialidad y puntualiza los pasos apropiados para cada procedimiento. ⁽¹⁶⁾

Si bien la radiografía posoperatoria no nos permite juzgar todo el procedimiento quirúrgico realizado, es el instrumento de uso habitual para valorar la calidad del tratamiento endodóntico. ⁽¹⁷⁾

El análisis radiográfico de un importante número de tratamientos endodónticos realizados en el ámbito nacional representaría, de algún modo, el estado de la atención endodóntica en nuestro país.

El objetivo del presente estudio fue evaluar radiográficamente la aceptabilidad de tratamientos endodónticos realizados en el sector posterior de la cavidad bucal y comparar la frecuencia de esa variable en función de la pieza dentaria involucrada.

Materiales y métodos

Se analizaron un total de 5000 radiografías periapicales de archivo de tratamientos endodónticos realizados aproximadamente entre 2005 y 2019 en premolares y molares mandibulares y maxilares que presentaban suficiente nitidez y contraste, a fin de permitir una correcta evaluación de la calidad de los tratamientos realizados. Las radiografías pertenecían al archivo de un consultorio de práctica privada ubicado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Las radiografías seleccionadas fueron analizadas sobre un negatoscopio con una lupa de 7X por un operador especialista en endodoncia.

Se consideraron como correctos los tratamientos endodónticos que satisfacían estos tres requisitos: 1) conformación de la preparación quirúrgica de forma cónica con base coronaria y vértice apical con respeto de la anatomía original del conducto radicular; 2) límite apical de la obturación ubicado de 0.5 a 1.0 mm del ápice radiográfico; 3) obturación compacta, sin espacios vacíos en su masa y con buena adaptación a las paredes del conducto radicular.

El tratamiento se valoró como incorrecto cuando no cumplía por lo menos con uno de los requisitos, y/o presentaba perforaciones coronarias y/o radiculares, escalones, falsas vías y/o fractura de instrumentos. En el caso de las piezas dentarias con varios conductos radiculares, cuando se observaba uno o más conductos no localizados y/o mal obturados también fueron considerados como incorrectos, independientemente de la calidad de la obturación endodóntica de los conductos radiculares restantes (figuras 1, 2, 3 y 4).

Figura 1 Representativos de tratamientos endodónticos en premolares inferiores. A: Incorrecto; B: Correcto. 

Figura 2 Representativos de tratamientos endodónticos en premolares superiores. A: Incorrecto; B: Correcto. 

Figura 3 Representativos de tratamientos endodónticos en molares inferiores. A: Incorrecto; B: Correcto. 

Figura 4 Representativos de tratamientos endodónticos en molares superiores. A: Incorrecto; B: Correcto. 

Para el análisis se estableció la frecuencia absoluta y relativa (porcentaje) de tratamientos correctos e incorrectos observada. El análisis de la asociación entre esas frecuencias y el tipo de pieza dentaria involucrada se realizó por medio de la prueba de chi cuadrado y el cálculo del coeficiente V de Cramer.

Para la comparación entre grupos de piezas dentarias se utilizó la partición del valor de chi cuadrado obtenido en los correspondientes grados de libertad. En todos los casos el nivel de significación fue establecido para un valor de P <0,05.

Resultados

La tabla 1 muestra el resumen descriptivo de las observaciones y la tabla 2 el resultado de la prueba de chi cuadrado y su partición por grados de libertad. El coeficiente V de Cramer asociado fue de 0,21.

Tabla 1 Frecuencia de resultados observados en función de pieza dentaria. 

Tabla 2 Prueba de chi cuadrado y partición por grado de libertad. 

El análisis global mostró una asociación altamente significativa entre las frecuencias de resultados.

Sin embargo, la magnitud de esa asociación puede ser considerada pobre (coeficiente V: 0,21). Esto indica que, si bien el tipo de pieza dentaria puede ser considerado como influyente en el resultado obtenido, otros factores intervienen en conjunto en mayor magnitud. Por lo tanto, no deben ser consideradas las frecuencias relativas (porcentajes) observadas en este estudio como indicadoras de probabilidad de un tipo específico de hallazgo en la variable analizada.

La partición del valor de chi cuadrado según los grados de libertad disponibles mostró que no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la comparación entre los primeros y segundos premolares mandibulares. En las otras comparaciones las diferencias fueron significativas, aunque debe tenerse en cuenta en lo relativo de su valor práctico que están basadas en un tamaño de muestra bastante elevado.

Discusión

La bibliografía publicada desde la década del 90 hasta la actualidad señala la existencia de un elevado número de tratamientos endodónticos considerados deficientes a la evaluación radiográfica.2-10 Pak et al.18 confirman esos resultados en una revisión sistemática de estudios transversales y manifiestan que, basados solo en observaciones radiográficas, más del 78% de los tratamientos endodónticos reportados fueron inadecuados.

Sin embargo, numerosos estudios señalan un elevado porcentaje de éxitos logrados con el tratamiento y el retratamiento endodónticos. ^(19.20) Surge entonces una relación directa entre el grado de capacitación del profesional actuante y el resultado obtenido.

En el presente trabajo se desconoce quiénes realizaron los tratamientos endodónticos evaluados, pero dado los magros resultados alcanzados, es probable que hayan sido efectuados por odontólogos generales con insuficiente preparación y/o falta de idoneidad para resolver las diferentes y complejas situaciones clínicas que presenta el ejercicio de esta especialidad.

Sumado a ello, existen una gran cantidad de variables que hacen a la calidad del tratamiento endodóntico obtenido y a los resultados conseguidos. Al respecto, Ng et al. ⁽²¹⁾ señalan, en un estudio sistemático, la discrepancia observada entre las diversas publicaciones consultadas en relación con el porcentaje de éxito obtenido y resaltan la existencia de numerosos factores que intervienen en el resultado final.

La muestra seleccionada en este trabajo, premolares y molares mandibulares y maxilares, presenta algunas piezas dentarias con una dificultosa anatomía quirúrgica. En confirmación con este punto de vista, de todas las piezas dentarias analizadas el primer molar maxilar fue el que presentó mayor porcentaje de tratamientos incorrectos (84,8%).

Si comparamos los resultados obtenidos por Cantarini et al. ⁽¹⁰⁾ en una evaluación radiográfica realizada en dientes de un único conducto radicular (48,1% de incorrectos) con los del presente estudio (68,2% de incorrectos), se observa entre ambos una discrepancia del 20,1%, seguramente debida a las diferencias de complejidad anatómica. Es importante destacar que en ambos estudios se tomaron idénticos criterios de valoración.

Al respecto, Boucher et al. ⁽³⁾ y Gurum et al. ⁽⁸⁾ también señalan una amplia diferencia entre el resultado de los tratamientos del sector anterior y posterior de la arcada dentaria.

Boucher et al. ⁽³⁾ observaron en 1150 tratamientos endodónticos de primeros y segundos molares mandibulares y maxilares, una inaceptabilidad del 83,8%. En el presente estudio el resultado obtenido sobre 2630 molares mandibulares y maxilares mostró un 74,7% de tratamientos inaceptables, porcentaje muy similar al encontrado por Gumru et al.8

Teniendo en cuenta estos resultados deficientes, diversos autores resaltan la necesidad de actualizar los modelos educativos en el grado y posgrado a fin de mejorar las prestaciones endodónticas a realizarse en el futuro ^(10.11.22) . En ese sentido, Siqueira ⁽¹¹⁾ concluye afirmando que “la democratización en la provisión del tratamiento endodóntico debe controlarse y un enfoque elitista podría ser la solución. Solo especialistas deberían realizar ese procedimiento”.

Reafirmamos estos criterios y enfatizamos en la idea de incorporar y profundizar herramientas pedagógicas que le permitan al profesional recién graduado desarrollar un juicio crítico e independiente para valorar la calidad de sus prácticas endodónticas y decidir, de acuerdo a ello, derivar aquellos casos que por su complejidad no pueda resolver “a priori” correctamente.

Conclusiones

Un alto porcentaje de los tratamientos endodónticos de la población estudiada tienen por lo menos una condición que permite categorizarlos como incorrectos según el criterio establecido en este trabajo. Este porcentaje es más preponderante en anatomías complejas.