Materiales y métodos

Realizamos un estudio analítico, observacional de tipo co horte histórica. Este estudio se llevó a cabo siguiendo los lineamientos de la “Declaración de la Iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology): directrices para la comunicación de estudios observacionales”¹⁰. Los casos de infección por hantavirus Andes Sur, correspondieron a los captados en el área de influencia sanitaria de San Carlos de Bariloche, El Bolsón y áreas de influencia en pacientes derivados hacia el Hospital Área Programa Bariloche “Ramón Carrillo” de la ciudad de San Carlos de Bariloche con diagnóstico de infección por hantavirus.

El protocolo del presente estudio fue valorado y aprobado por el comité hospitalario y provincial de ética en la investiga ción en salud y el comité provincial de evaluación de proyectos (CEEPISH Río Negro).

El período para la inclusión de pacientes comprendió desde el 1 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre del año 2019.

Los pacientes captados y derivados, fueron registrados por el equipo de epidemiología local (donde se inició el se guimiento) desde el momento de la sospecha clínica y la realización del método diagnóstico y de confirmación (IgM en dos muestras separadas por 5 días y PCR-RT). Todos los pacientes incluidos fueron diagnosticados por método de ELISA para IgM y posteriormente confirmados con prueba de PCR real time. El equipo de epidemiología recolectó los datos en forma prospectiva, que fueron plasmados en las fichas epidemiológicas de seguimiento y comprendieron parámetros clínicos y de laboratorio, requeridos para valorar la evolución clínica de los pacientes y realizados en forma rutinaria de acuerdo con el protocolo local de seguimiento clínico.

El período de seguimiento de cada paciente incluyó desde dicho momento, hasta los 3 meses luego del alta de inter nación y en algunos casos por un período superior a los 12 meses.

Las variables de evolución fueron las consideradas en la primera muestra realizada en condiciones basales (al momento de la sospecha clínica y/o confirmación serológica de infección por hantavirus) e incluyeron variables generales como edad, sexo; gravedad al momento de la presentación, sospecha de contagio interhumano, caso ocurrido en contexto de brote epidemiológico; parámetros del examen físico como signos vitales, presión arterial en reposo, frecuencia respirato ria, saturación arterial de oxígeno por oximetría de pulso y por gasometría arterial; parámetros de laboratorio como lactato sérico, hematocrito, recuento de glóbulos blancos y plaquetas, hepatograma, y parámetros de coagulación.

Los desenlaces valorados fueron dos: la ocurrencia de síndrome pulmonar por hantavirus y la muerte durante el período de internación (60 días) o relacionado con la misma durante un período mayor. Se reportó la media del tiempo de seguimiento de los pacientes. Mortalidad: en pacientes agudos se registró la mortalidad hasta los treinta días post diagnós tico. Síndrome pulmonar por hantavirus: para el análisis de la gravedad de la enfermedad se definió como paciente con enfermedad grave, la presencia de insuficiencia respiratoria, confirmada por gasometría, la necesidad de ventilación me cánica y/o la presencia de shock (hipotensión arterial y uso de fármacos vasoactivos). Enfermedad leve correspondió a aquellos que presentaron una enfermedad caracterizada solo por síntomas prodrómicos y sin insuficiencia respiratoria. Para la descripción de la población se utilizaron proporciones, media, desvío estándar, mediana (con sus intervalos de confianza al 95%).

Para una mejor estimación del riesgo, las variables fueron dicotomizadas. El método distributivo aplicado para datos asimétricos permite a los investigadores proporcionar estimaciones tanto continuas como dicotomizadas sin perder información ni precisión. Esto tiene el efecto de proporcionar una comprensión práctica de la diferencia de medias en tér minos de proporciones¹¹.

Para el análisis de riesgos asociados entre cada variable y los desenlaces de interés, (comparaciones cabeza a ca beza) se utilizó una medida de riesgo relativo, como el odds ratio (OR) junto con sus respectivos intervalos de confianza (IC95%) y además se calculó el riesgo absoluto (RA) asociado con cada variable y los desenlaces y la diferencia de riesgo absoluto (DRA), expresados en porcentaje (%).

Con los datos cuantitativos se realizó un análisis bivariado utilizando la prueba de chi-cuadrado, con el objetivo de analizar la independencia de las variables e identificar aquellas que tu vieran una asociación estadísticamente significativa¹². Cuando al menos un valor esperado (fila total*columna total/gran total) fue menor que 5 se realizó el test exacto de Fisher¹³.

A partir de esta selección se realizó un Análisis de Co rrespondencias Múltiples, para evaluar la relación existente entre todas las variables en el contexto de un solo fenómeno de interés (pacientes que padecieron hantavirus)¹⁴. Este tipo de análisis estudia distintas agrupaciones de variables en diferentes dimensiones, explorando su asociación estadística y cómo se relacionan entre sí¹⁴.

Con respecto al análisis descriptivo, se mencionó que para investigar la presencia de asociación se utilizó la prueba de chi cuadrado de Pearson. Esta prueba no proporciona información sobre cuáles son las asociaciones individuales significativas entre los pares fila-columna de la matriz de datos, es decir, no describe cómo se construye la asociación. Este trabajo complementa el análisis bivariado, con la utilización de un análisis de correspondencias múltiples, que muestra cómo se relacionan las variables, complementando la determinación de una asociación significativa¹⁵.

Esta es una técnica que revela patrones en conjuntos de datos complejos, se utiliza para representar y modelar conjun tos de datos como “nubes” de puntos en un espacio euclidiano multidimensional. Describe de este modo, patrones en forma geométrica, al ubicar cada variable o unidad de análisis como un punto en un espacio de baja dimensión^16,17. Los resultados se interpretan sobre la base de las posiciones relativas de los puntos y su distribución a lo largo de las dimensiones. A medida que las categorías alcanzan mayor similitud en su distribución, más cercanas (distancia entre puntos) están representadas en el espacio.^17,18.

Se efectuó además un análisis de sensibilidad de acuerdo a la presentación clínica de ingreso (riesgo basal) tomando en cuenta: paciente asintomático, síntomas prodrómicos, SPH y SPH grave (siempre al momento de la presentación).

El análisis estadístico se realizó con el programa R, RS tudio, versión 1.3.1073

Resultados

Durante el período de estudio, un total de 38 personas fueron incluidas, siendo la duración promedio de segui miento de 120 días. El 84.2% (32/38) de la población fue de sexo masculino. La edad media fue de 35 años (DS 3, IC95% 29-41), siendo un 86.8% (33/38) mayor de 15 años. En relación con la forma de presentación, un 73.7% (28/38) había tenido una duración de los síntomas de más de 5 días al momento del diagnóstico. Por otro lado, se sospechó contagio de persona a persona en el 26.8% de los casos (10/38), mientras que 84.2% de los contagios (32/38) ocurrieron fuera del contexto de un brote epidemiológico. Once personas, un 28.9% (IC95% 15.8-44.7%) se presentaron con síntomas leves, sin alteraciones hematológicas o bioquímicas, mientras que 8 personas, el 21.1% (IC95% 7.9-34.2%) se presentaron como un síndrome pulmonar por hantavirus. En relación con la evolución clínica, 44.7% (17/38) desarrollaron un síndrome cardiopulmonar por hantavirus, mientras que el 55.3% (21/38) fallecieron durante la internación. El resto de las características clínicas al momento del diagnóstico, se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1 Características basales y evolutivas de 38 pacientes infectados con hantavirus Andes Sur 

En la valoración del riesgo relativo y absoluto (DR%: diferencia de riesgo absoluto en %) relacionado con cada factor pronóstico identificado, aumentaron la mortalidad: la edad mayor de 15 años (17 eventos sobre 33 personas) con una diferencia de riesgo de 42.4% en el aumento en la mortalidad en comparación con el grupo de menores de 15 años, donde no hubo eventos sobre 5 personas infec tadas (OR 10.6, IC95% 0.53 a 210, p 0.08) y el recuento de plaquetas menor de 100 000, donde hubo 13 eventos sobre 23 personas frente a 3 eventos sobre 12 personas en quienes no presentaron este factor (DR 31.5% más mortalidad; OR 3.9, IC95% 0.83-18.3, p = 0.07). En relación con la forma de presentación, se observó una disminución de la mortalidad en quienes se sospechó contagio persona a persona, donde hubo una muerte sobre 10 personas que presentaron este factor, frente a 16 eventos sobre 28 personas que no lo presentaron, lo que significa una DR de 47.5% menor mortalidad en el grupo contagio persona a persona (OR 0.08, IC95% 0.01-0.75, p = 0.01). Se observó además una reducción en la mortalidad en aquellas personas en quienes su forma de presentación clínica ocurrió con síntomas leves o bien fueron asintomáticos al momento del diagnóstico (DR 51.3% menor mortalidad, OR 0.02, IC 95% 0.01-0.5, p = 0.003) y en quienes recibieron ribavirina (DR 49.4% menor, OR 0.02, IC95% 0.001-10.44, p = 0.03). Más in formación acerca del efecto de los factores pronósticos sobre la mortalidad, se presenta en Tabla 2a.

Tabla 2a Factores pronósticos para muerte por hantavirus Andes Sur 

En relación con el síndrome pulmonar por hantavi rus, mostraron aumentar la progresión hacia esta forma evolutiva grave, el grupo de edad mayor de 15 años, con 54.5% de aumento en la progresión a síndrome pulmonar por hantavirus (OR 17.5, IC95% 0.88-349, p = 0.02). Por su parte, los factores pronósticos que se asociaron con la disminución de la progresión fueron el contagio producido en el contexto de un brote epidemiológico (DR 45.8% menos progresión, OR 0.12, IC95% 0.01-1.15, p = 0.04), el contagio con sospecha de transmisión de persona a persona, con una DR de 58% en la progresión a SPH entre ambos grupos (OR 0.05, IC95% 0.006-0.48, p = 0.002) y el uso de ribavirina (DR 61.9% menor progresión, OR 0.01, IC95% 0.0001-6.36). Más información sobre la relación entre los factores pronósticos evaluados y la progresión hacia síndrome pulmonar por hantavirus, se presenta en la Tabla 2b.

Tabla 2b Factores pronósticos para progresión por hantavirus Andes Sur 

En los resultados del análisis bivariado, (prueba de chi cuadrado), observamos que las variables con asociación estadísticamente significativa (p < 0.05) fueron: edad mayor o menor a 15 años, contagio en contexto de brote epidemiológico, contagio interhumano, la gravedad de la enfermedad, la elevación de la creatinina plasmática (>1.2 g/dl) y que los pacientes hayan recibido ribavirina como tratamiento. Más información sobre la asociación entre variables y los desenlaces de interés, se presenta en las Tablas 2a y 2b.

Con los resultados de las comparaciones “cabeza a cabeza” se realizó un análisis de correspondencias múltiples. Se estudiaron las dos primeras dimensiones (Fig. 1) debido a que explicaron el 52.4 % de la inercia de los datos. En primera instancia se observan dos grandes divisiones, un grupo pequeño de variables en el margen derecho y otro más poblado en el margen izquierdo. A su vez el grupo del sector izquierdo puede dividirse en dos subgrupos en el segundo y tercer cuadrante. Se hizo una caracterización en función de la gravedad de la presenta ción inicial (personas asintomáticas o con síntomas leves y presencia de alteraciones de parámetros bioquímicos y síndrome pulmonar por hantavirus). El grupo de la derecha (UNO), que tuvo menor progresión a síndrome pulmonar por hantavirus y muerte, está más relacionado con el contagio persona a persona y con que el contagio se haya producido en contexto de un brote epidemioló gico. También observamos correspondencia con el sexo femenino, con el grupo de edad de menores de 15 años y con haber recibido ribavirina. El grupo de la izquierda, en el cuadrante superior fue el de peor evolución (mayor progresión a síndrome pulmonar por hantavirus o muerte). En la Figura 1 se visualiza una mayor asociación o corres pondencia entre aquellas personas cuya presentación fue sintomática con síntomas graves, con mayor mortalidad y evolución a SPH. En este grupo de variables encontramos correspondencia con las personas mayores de 15 años y con aquellos que no recibieron ribavirina.

Fig. 1 Análisis de correspondencias múltiple entre probables predictores de mala evolución, desarrollo de síndrome pulmonar y muerte en infectados por hantavirus Andes Sur. 

Las variables de los grupos UNO y TRES se en cuentran más cerca a los extremos, esto indica que son modalidades menos frecuentes.

El subgrupo inferior tuvo uno evolución algo más favorable, con presentación sintomática sin síntomas graves, relacionándose con el sexo masculino. El au mento de AST, la creatinina plasmática y la presencia de leucocitosis parecerían estar más relacionados con menor mortalidad.

Discusión

Esta cohorte histórica, que incluyó además algunas de las personas infectadas durante el último brote de la región, es la primera publicación de este tipo en los últimos diez años, en relación con la valoración del riesgo en esta infección endémica¹⁹. En ella se realizó un abordaje y análisis del riesgo, que incluyó el uso de estimaciones relativas y absolutas para identificar las variables relacio nadas con mala progresión clínica en personas infectadas por hantavirus Andes Sur en la ciudad de San Carlos de Bariloche y su zona de influencia sanitaria durante una década (2009-2019). Además, se utilizó el análisis de múltiples correspondencias (asociaciones) para identifi car en forma subjetiva el grupo de variables que podrían operar como probables factores pronósticos y su relación con los desenlaces de evolución. Este tipo de análisis, es utilizado para identificar como se relacionan, asocian o corresponden distintos factores o grupos de factores entre sí en distintas áreas del conocimiento y la salud^20-22.

En forma similar a otras cohortes que incluyeron per sonas infectadas con hantavirus Andes Sur y siguieron su evolución, observamos en su mayoría personas adultas jóvenes, quienes en casi la mitad de los casos progresa ron rápidamente hacia formas graves y más de la mitad fallecieron dentro de los 30 días^8,23,24. La excepción, podemos encontrarla en algunas series de pacientes, como en el trabajo realizado por Vial y col.⁸ donde falleció menos del 20% de la población diagnosticada, debido a que fueron derivados en forma temprana, en todos los casos, a un centro especializado. Es importante destacar que la confirmación de contagio persona a persona ocurrió en cerca de 25% de infectados en esta cohorte, en forma similar a lo descripto previamente para esta infección^25-27.

Pudimos identificar factores pronósticos que se aso ciaron con mala evolución clínica, de modo similar a lo descripto en otras cohortes, como la edad mayor a 15 años o la presencia de recuento de plaquetas dismi nuido durante la valoración inicial^25,28,29. Por otra parte, identificamos nuevos factores que se asociaron con una mejor evolución, como aquellas personas infectadas que presentaron síntomas leves o fueron asintomáticos. También se asoció con una menor progresión a síndrome pulmonar por hantavirus y muerte, que el contagio se haya producido por contacto persona a persona o que se haya producido en el contexto de un brote epidemiológico. A pesar de que el uso de ribavirina se asoció con mejor evolución, todas las personas que la recibieron presen taron síntomas leves o fueron asintomáticas, debido a que fueron detectadas precozmente por ser contactos estrechos de un caso positivo o como casos esporádicos, pero con síntomas de la fase prodrómica. Es probable entonces, que exista un sesgo de selección en relación con la presencia de esta asociación, dado que el diseño del presente estudio no es el apropiado para valorar la eficacia de una intervención terapéutica.

Una de las limitaciones principales de nuestro estudio, se relaciona con el pequeño tamaño de la muestra, que responde a la naturaleza propia de la enfermedad, con una incidencia de 1 caso cada 100 000 habitantes por año en la región y con evolución característica como endémica con transmisión ambiental y en pequeños brotes epidémicos, donde predomina el contagio perso na a persona⁵.Un estudio³⁰ que valoró la prevalencia y distribución de la reactividad serológica para hantavirus (anticuerpos contra virus ANDES) de población humana expuesta a adquirir la infección y de roedores capturados, observó que se han detectado diferencias en los valores de prevalencia obtenidos en la región andina (<1%)³¹ y en el noroeste, demostrados por otras observaciones (5.1%)³². En Argentina se pueden describir 3 perfiles de incidencia de casos y de prevalencia serológica: i) la región surandina con escasa infección asintomática u oligosintomática (<1%) y clara expresión clínica,²⁹, ii) la región central con baja o moderada presencia de infección asintomática u oligosintomática y expresión clínica³⁰, y iii) la región del noroeste con elevada presencia de infección asintomática u oligosintomática,³⁰ y algunas regiones con aparente ausencia de expresión clínica en comunidades de aborígenes con intensa actividad migratoria³².

Por otra parte, la pérdida de alrededor de un 10% de los casos, principalmente a causa de que fueron recibidos y derivados desde el subsector de salud privado, y en forma secundaria por la presencia de datos faltantes en los casos registrados y contagios producidos en la región, y que regresaron a sus lugares de origen. Cabe mencionar que los datos faltantes son mucho más comunes en los estudios retrospectivos, en los que los datos recopilados de forma rutinaria son posteriormente utilizados para un propósito diferente³³.

Con respecto al análisis descriptivo, se mencionó que para investigar la presencia de asociación se utilizó la prueba de chi cuadrado de Pearson y el test de Fisher en el caso que fuera necesario. Esta prueba no propor ciona información sobre cuáles son las asociaciones individuales significativas entre los pares fila-columna de la matriz de datos, es decir, no describe cómo se cons truye la asociación. Este trabajo complementa el análisis bivariado, con la utilización de un análisis de correspon dencias múltiples, que muestra cómo se relacionan las variables, complementando la determinación de una asociación significativa. Aunque se utiliza principalmente como una técnica exploratoria, puede ser particularmente poderosa, ya que “descubre” agrupaciones de categorías variables en los espacios dimensionales, proporcionando información clave sobre las relaciones entre categorías (es decir, tratamiento multivariado de los datos a través de la consideración simultánea de múltiples variables categóricas), sin necesidad de cumplir con requisitos de supuestos como los requeridos en otras técnicas¹⁵.

Estos hallazgos en conjunto constituyen un punto de partida para mejorar la certeza en la capacidad de predic ción de estos factores pronósticos identificados, a través de una revisión sistemática de estudios de pronóstico en personas infectadas por hantavirus y de este modo poder aplicar esta información en scores que, una vez implementados, podrían ser de utilidad para predecir la evolución clínica y ser aplicados en la toma de decisiones.