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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La traqueostomía fue el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado en los pacientes COVID-19.
• La tasa de mortalidad y de decanulación comunicada en la literatura es muy variada, donde se comparan entre abordaje quirúrgico vs. percutáneo, temprana vs. tardía.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Los pacientes más jóvenes y con menor comorbilidades expresadas mediante el índice de Charlson fueron los que se beneficiaron con la traqueostomía.
• La tasa de lesión en la vía aérea en pacientes COVID-19 puede ser elevada.
• El índice de Charlson podría utilizarse como factor pro nóstico en esta población de pacientes.
Desde su descubrimiento en Wuhan, China, el 31 de diciembre de 2019, el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) se ha asociado con síntomas respiratorios graves1. Aproximadamente el 5% de los pacientes infectados desarrollan una enfermedad critica2. Una proporción significativa de estos pacientes requieren ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI) donde es probable que requiera soporte ventilatorio invasivo prolongado3. La traqueostomía (TQT) es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado en pacientes COVID-194. El estudio multicéntrico argentino SATI COVID5 reportó una tasa de TQT de 24.3%, prácticamente duplicando la tasa de TQT informada en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) no COVID-196. Las tasas de supervivencia y decanulación han variado en la literatura, con una mortalidad que oscila entre el 7% y el 56%7-9 y decanulación entre el 3% y el 81%8-10. El propó sito de este estudio fue evaluar la mortalidad y la tasa de decanulación al día 90 de realizada la TQT percutánea. Secundariamente se evaluó la tasa de lesión en la vía aérea, días de ventilación mecánica invasiva (VMI) y de internación en UCI.
Materiales y Métodos
Diseño del estudio
Realizamos un estudio observacional analítico de cohorte prospectiva, unicéntrico, de pacientes mayores de 18 años infectados por SARS-CoV-2, diagnosticada mediante reacción de polimerasa con transcripción inversa positiva (rt-PCR), ingresados de forma consecutiva a la unidad de cuidados intensivos del Sanatorio Parque, Rosario, Argentina, que requirieron VMI y TQT percutánea, en el periodo compren dido entre el 1 de febrero de 2021 y el 31 de julio 2021. Al comienzo de la pandemia en nuestra institución se estableció como procedimiento estándar la realización de las traqueos tomías con técnica de dilatación percutánea video asistida en la unidad de cuidados intensivos. El seguimiento de los casos se realizó hasta el día 90 desde el procedimiento de TQT o el fallecimiento, según ocurriese primero. Para los pacientes que fueron externados antes de finalizar el periodo de seguimiento establecido, se realizó seguimiento telefónico de los casos. El comité de ética de la Fundación Dr. Roberto Villavicencio aprobó la realización del estudio y se renunció al consen timiento informado ya que los datos fueron completamente anonimizados asignando un código numérico a cada caso.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se informaron como número de pre sentación y porcentaje. Las variables continuas que asumieron una distribución normal se reportaron como media y desvío estándar (DE). De lo contrario se utilizó la mediana y el rango intercuartílico (RIQ). Para determinar la distribución muestral de las variables continuas se utilizaron pruebas estadísticas (prueba de Shapiro-Wilk) y métodos gráficos (histogramas y cuantil-cuantil). Para comparar las variables continuas se utili zó la prueba t de student o la prueba U de Mann-Whitney, se gún correspondiera. Para comparar las variables categóricas se utilizó la prueba chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según fuera lo apropiado. Se realizó un análisis de regresión logística para determinar el modelo que mejor se ajustase a los datos observados. Se consideraron las siguientes varia bles: sexo, edad, índice de comorbilidades de Charlson, SOFA al día 5, presión de conducción al día 5 de VMI, PaO2/FiO2 al día 7 de VMI, requerimiento de decúbito prono y tiempo de VMI hasta la traqueostomía. Se seleccionaron aquellas variables con un valor de p < 0.02 en el análisis univariado y aquellas relacionadas al evento según la evidencia científica. Se utilizó el criterio de información de Akaike (AIC) con el método de selección paso a paso (stepwise selection). Se seleccionó el modelo más parsimonioso, con mejor ajuste y con asociación epidemiológica en la mayoría de sus variables explicativas. La capacidad de discriminación del modelo se evaluó utilizando el área bajo la curva (ABC). Como medida de asociación se consignaron los Odds Ratios (ORs) con sus respectivos Intervalos de Confianza al 95% (IC 95%). Aquellos casos con datos perdidos en las variables de interés fueron excluidos de este análisis. Se consideró significativo un p valor <0.05. Para el análisis de los datos se utilizó el software IBM SPSS Macintosh, versión 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
Resultados
Un total de 241 pacientes que requirieron VMI, se realizó TQT por dilatación percutánea al pie de la cama en 95 (39.4%) pacientes y fueron incluidos en este análisis. El flujo de participantes se presenta en la Figura 1. Del total, 69 (72.6%) eran hombres, con una media de edad de la muestra de 56.1 (DE 13) años. La obesidad fue la comor bilidad más prevalente en 36 pacientes (37.9%), seguida por hipertensión arterial en 30 (31.6%). En la Tabla 1 se observan las características clínicas y demográficas de los pacientes al ingreso.
Tabla 1 Características de los pacientes al ingreso según mortalidad a los 90 días desde la traqueostomía
Las variables de monitoreo de mecánica ventilatoria y oxigenación evaluadas los días 1, 5 y 7 de VMI se re sumen en la Tabla 2.
El tiempo transcurrido desde el inicio de la VMI hasta la realización de la TQT fue de 12 (RIQ 10-13) días. En el grupo de supervivientes a los 90 días, fue de 11.5 (RIQ 10-12.7) días, mientras que en aquellos que murieron a los 90 días, fue de 12 (RIQ 10-13) días (p = 0.49). Los días totales de VMI fueron de 18 (RIQ 14-24), sin diferencias estadísticamente significativas al comparar sujetos vivos a los 90 días [20 (RIQ 15-24.7) días] y muertos [18 (RIQ 14-24) días] (p = 0.66).
A los 90 días de seguimiento, 63 pacientes (66.3%) murieron. Durante el período de estudio, 52 (54.7%) fallecieron durante su internación en UCI y 3 (3.1%) du rante la internación en el hospital. Por su parte, sobre 40 externados, 8 (20%) murieron luego del alta institucional. Al comparar la edad entre los pacientes que supervivie ron y quienes murieron a los 90 días de seguimiento las diferencias resultaron estadísticamente significativas [media 50.6 (DE 10.2) años versus media 58.9 (DE 13.4) años; p = 0.001]. Por su parte, la mediana del índice de Charlson fue de 2 (RIQ 0 - 3) puntos con diferencias esta dísticamente significativas entre vivos y muertos a 90 días (p = 0.007) y la mediana de puntuación del índice SOFA al ingreso fue de 3 (RIQ 3-4) puntos y al quinto día de 5 (RIQ 3.75-7) puntos, con diferencias estadísticamente significativas en vivos y muertos (p < 0.001).
De los 43 pacientes que no murieron en UCI, 29 (67.4%) fueron decanulados: n = 8 (18.6%) antes del alta hospitalaria y n = 21 (81.4%) en centros de rehabilitación a los 90 días de seguimiento. Nueve (20.9%) sufrieron lesiones de la vía aérea. La edad fue de 52.3 (DE 12.7) años; 6 eran hombres y 3 mujeres. En la Figura 2 se observa la frecuencia de aparición de las distintas lesiones de vía aérea.
En la Tabla 3 se resumen las variables de monitoreo de mecánica ventilatoria y oxigenación de aquellos sujetos decanulados y no decanulados a 90 días en los días 1, 5 y 7 de VMI.
Al dividir la muestra según se hubiese realizado la TQT antes o después del día 10 de VMI, de los 95 pacientes, 63 (66.3%) fueron TQT después del décimo día de VMI y 32 (33.7%) antes del día 10 de VMI. En la Tabla 4 se observan las características clínicas y demográficas de los pacientes según el día en que fueron traqueostomizados. El tiempo total de VMI fue de 18 (RIQ 14-24) días, con diferencias estadísticamente significativas al comparar quienes fueron TQT antes de los 10 días [14 (RIQ 13- 22) días] y luego de los 10 días de VMI [20 (RIQ 16-25) días] (p < 0.01). La estadía en UCI fue de 20 (RIQ 16-26) días, con diferencias estadísticamente significativas al comparar quienes fueron TQT antes de los 10 días [16 (RIQ 14-25) días] y luego de los 10 días de VMI [21.5 (RIQ 18-26.7) días] (p = 0.01). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de decanulación, lesión en vías aéreas y en la mortalidad.
Se realizaron análisis univariados y multivariados de regresión logística con el objetivo de identificar factores asociados a mortalidad a los 90 días de seguimiento (Tabla 5). De acuerdo con el criterio de información de Akaike se identificó un modelo final que incluyó como factor independientemente asociado a mortalidad a la variable índice de Charlson [OR 1.59 (IC 95% 1.09-2.30); p = 0.015]. La PaO2/FiO2 en el día 7 de VMI se incluyó en el modelo final, pero sin diferencias estadísticamente significativas [OR 0.99 (IC 95% 0.99-1.00); p = 0.22].
Se realizaron análisis univariados y multivariados de regresión logística con el objetivo de identificar factores asociados a decanulación a los 90 días de seguimiento (Tabla 6). De acuerdo con el criterio de información de Akaike se identificó un modelo final que incluyó como factores independientemente asociados a decanulación a los 90 días a las variables índice de Charlson [OR 0.50 (IC 95% 0.32-0.79); p = 0.003] y la PaO2/FiO2 en el día 7 de VMI [OR 1.01 (IC 95% 1.00-1.02); p = 0.04]. La variable DP al día 5 de ARM se incluyó en el modelo final, pero sin diferencias estadísticamente significativas [(OR 0.84 (IC 95% 0.67-1.05); p = 0.12].
Discusión
El presente estudio observacional de centro único repre senta el primer trabajo a nivel nacional, según nuestro conocimiento, en informar la supervivencia y la tasa de decanulación de pacientes críticos COVID-19 traqueosto mizados de forma percutánea con seguimiento a 90 días posteriores a la TQT. Nuestro hallazgo más importante fue que, las comorbilidades evaluadas mediante el índice de Charlson, constituyó un predictor independiente de mortalidad y de decanulación.
Presentamos una tasa de TQT de casi el 40 % de los tratados con VMI, porcentaje que difiere notablemente de lo que se ha descrito en la población “clásica” con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), en la cual un análisis secundario de un gran estudio epidemiológico internacional reciente reportó que se realizó traqueosto mía en el 13 % de la población general con SDRA6. Por el contrario, la literatura sobre el SDRA provocado por COVID-19, informan tasas de TQT que se encuentran en línea con nuestro hallazgo, oscilando entre 16% y 74%5,11-14.
En Argentina, el estudio multicéntrico nacional SATI COVID, comunicó una tasa de TQT 24.3%5. La mayor incidencia de TQT observada en pacientes con SDRA inducido por COVID-19 podría explicarse debido a los períodos más prolongados de ventilación mecánica invasiva, mayor uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) y mayor días de estadía en UCI reportados en esta población comparada con el SDRA clásico, donde el estudio LUNG SAFE15 informó una duración de VMI de 8 (RIQ 4-15) días, utilización de BNM en el 21.7% de los pacientes y una estadía en UCI de 10 (RIQ 5 - 20) días, mientras que Ferrando y col16 en una cohorte multicéntrica de 742 pacientes COVID-19 comunicaron una duración de VMI de 14 (RIQ 7-24) días, utilización de BNM en el 72% y estadía en UCI de 19 (RIQ 11-37) días.
Por su parte, nuestra mayor tasa de TQT comparada con la media nacional puede explicarse, al menos en parte, en el hecho que nuestra cohorte corresponde a la segunda ola de COVID-19, mientras que la cohorte del estudio SATI COVID5 pertenecía principalmente a la primera ola de COVID-19, periodo en el cual las direc trices para la realización de la TQT sugerían realizarla después del día 21 de VMI para reducir los riesgo de aerosolización del virus y la consecuente exposición del personal de salud17, dicho estudio no informó el tiempo a TQT, pero consignaron una mediana de estadía en UCI de 16 días en el total de su cohorte, de 13 y 23 días para no supervivientes y supervivientes respectivamente. Las directrices se modificaron con el correr del tiempo y los nuevos conocimientos, sugiriendo una ventana para la realización de la TQT entre los días 10 y 14 de VMI18. En cuanto a las características demográficas y las co morbilidades, nuestros resultados concuerdan con otras publicaciones19,20.
Durante la segunda ola de COVID-19, decidimos restablecer nuestra práctica habitual, considerando la realización de la TQT en pacientes con SDRA a partir del día 10 de VMI en aquellos que presentaban estabi lidad clínica y hemodinámica que les permitiese tolerar y beneficiarse del procedimiento. Los días transcurridos desde el inicio de la VMI hasta la realización de la TQT fue de 12 (RIQ 10-13) días, similar a lo reportado en la literatura, donde Benito y col20 en su metaanálisis, estimaron un tiempo medio general de 13.6 (DE 3,1) días en 17 estudios analizados. La mediana de tiempo en pacientes con SDRA no COVID-19 fue de 14 (RIQ 7-21) días6.
Nuestra cohorte presentó una mortalidad elevada, aproximadamente 3 de cada 5 pacientes traqueostomi zados fallecieron. Las tasas de mortalidad publicadas en la literatura son muy variadas, oscilando entre el 7% y el 56%, con una gran heterogeneidad entre los trabajos res pecto a los grupos estudiados, comparando TQT precoz versus tardía, TQT quirúrgica versus convencional7-9,20. Además, la mayoría de los estudios realizaron segui miento hasta el día 30, donde incluso varios pacientes continuaban en UCI con requerimiento de VMI al cierre del trabajo, esto puede explicar nuestra mayor tasa de mortalidad debido a que el seguimiento fue hasta el día 90 de realizada la TQT. En los pacientes traqueostomizados con SDRA no COVID-19 la mortalidad al día 28 fue de 23.4% mientras que al día 90 ascendió al 30.8%6. Con relación a condiciones preexistentes, los más jóvenes y con un índice de Charlson más bajo tuvieron mayor supervivencia, esto es coincidente con la literatura que han encontrado a estos factores como predictores inde pendientes de mortalidad5,11,14. En cuanto al pronóstico de los pacientes en función de la evolución durante su estadía en UCI evaluado mediante el puntaje SOFA, las diferencias en vivos y muertos también resultaron esta dísticamente significativas. Volo y col.8 informaron que un puntaje SOFA > 6 puntos fue predictor independiente de mortalidad.
La tasa de decanulación de los pacientes que no fallecieron en UCI fue del 67.4% que es coincidente con lo reportado en la literatura10,11,14,21. La mayor parte de nuestra cohorte fueron decanulados posterior al alta hospitalaria en centros de rehabilitación y desvinculación de la VMI, en contraste con lo reportado por Tornari y col21 que informaron una tasa de decanulación durante la internación en UCI de 48.6%. Estas diferencias pueden deberse a discrepancias en las políticas de derivación a centros de rehabilitación y destete de la VMI entre los dis tintos países, como así también, a distintas necesidades de liberación de camas de UCI.
Se realizó evaluación endoscópica de la vía aérea su perior (VAS) por protocolo en los 43 pacientes que fueron desvinculados de la ventilación mecánica y externados de la UCI, arrojando un elevado porcentaje de lesiones de variada localización y gravedad en la VAS. Al momento de escribir este estudio, la información disponible en la literatura internacional que evaluaba este tópico es escasa y de pobre calidad metodológica. Fiacchini y col22 en un estudio retrospectivo emparejaron 30 pacientes CO VID-19 con requerimiento de VMI prolongada (> 14 días) con 45 pacientes con VMI prolongada no COVID-19. En contraron que 47% con COVID-19 tuvieron lesión traqueal de espesor completo (33%) o fístula traqueoesofágica (14%) comparado con el 2% del grupo no COVID-19. Otro estudio reportó un porcentaje 10 veces mayor de traqueo malacia en su cohorte de pacientes COVID-19 en rela ción con lo informado en la literatura disponible en otras poblaciones19. Los mecanismos que podrían explicar una elevada tasa de complicaciones en la VAS en COVID-19 con requerimiento de VMI son multifactoriales, específi camente vinculados con el tratamiento y la fisiopatología podemos encontrar: implementación temprana, prolonga da y múltiples ciclos de decúbito prono podrían ocasionar una lesión mecánica en la VAS, ya sea por la tracción y movimiento del tubo endotraqueal como por un aumento de la presión del balón de neumo-taponamiento sobre la pared traqueal generando una lesión por decúbito23. En el contexto particular de la pandemia se han utilizado tubos endotraqueales de diámetros elevados y presiones excesivas del balón de neumo-taponamiento con el fin de evitar las fugas y la aerosolización viral lo que puede conducir a un mayor sufrimiento de la mucosa traqueal por isquemia24. El estado protrombótico y antifibrinolítico descrito en el paciente COVID-1925,26, pueden causar daño microvascular y necrosis de la mucosa traqueal. Una gran proporción de aquellos con COVID-19 presentaron como comorbilidad la obesidad, identificado previamente como un factor de riesgo potencial de complicaciones durante el procedimiento de TQT27. La administración de dosis elevadas de esteroides sistémicos puede causar atrofia de la mucosa y alterar la cicatrización normal de las micro heridas de la mucosa traqueal ocasionadas por la intubación, balón de neumo-taponamiento, aspiración traqueobronquial y traqueostomía28. Se ha comunicado tasas elevadas de falla de extubación29 con requerimiento de re-establecer la vía aérea artificial, lo cual puede au mentar el trauma de la VAS. Por último, el agotamiento físico y psíquico del personal a cargo del manejo del paciente COVID-19, así como la necesidad de incorporar personal de salud sin experiencia, pueden haber jugado algún papel.
Debido a que solo se evaluó endoscópicamente a los que lograron ser desvinculados de VMI y externados de UCI, la tasa real de lesión de VAS de nuestra cohorte puede estar subestimada.
Los pacientes que se TQT antes del día 10 desde el inicio de la VMI presentaron mayor cantidad de días libres de ventilación mecánica y menor estadía en UCI comparado con los TQT luego de los 10 días de iniciada la VMI, sin diferencias en la mortalidad, tasa de decanu lación y lesión en VAS. Una de las revisiones sistemática y metaanálisis más grande que incluyó 4600 pacientes COVID-19 TQT de 69 estudios publicados durante el 2020, tomando como punto de cohorte antes o después de 14 días de iniciada la VMI, encontró que la traqueosto mía temprana se asoció con un alta más rápida de la UCI pero sin ningún cambio en los días de VMI, decanulación y mortalidad30. Sin embargo, otra revisión sistemática y metaanálisis recientemente publicada que incluyo 2371 pacientes COVID-19 TQT de 14 estudios publicados durante el 2021, encontraron, en concordancia con nuestros resultados, que la TQT temprana se asoció con reducciones significativas en la duración de la VMI y de la estadía en UCI, sin diferencias en la mortalidad entre los grupos31. Estas diferencias probablemente se deban a una mayor comprensión en el proceso de desvinculación de la ventilación mecánica.
Encontramos que la condición pre comórbida de los pacientes, expresada mediante el índice de comorbilidad de Charlson, se asoció de forma independiente con la mortalidad y la decanulación a los 90 días de seguimiento. El intercambio gaseoso evaluado mediante el índice de oxigenación PaO2/FiO2 a los 7 días de VMI, también se identificó como factor independiente de decanulación. Estos hallazgos se encuentran en línea con lo reportado en dos estudios multicéntricos argentinos en pacientes COVID-19 con requerimiento de VMI5,32.
Es necesario mencionar las limitaciones de este es tudio. En primer lugar, su carácter unicéntrico y tamaño limitado de la muestra, por lo cual los resultados deben evaluarse con cautela. En segundo lugar, se realizó endoscopia de la vía aérea solo en los pacientes que se logró desvincular de la ventilación mecánica, la tasa real de lesiones puede estar subestimada. En tercer lugar, los pacientes externados fueron abordados en diferentes centros de rehabilitación en los cuales los protocolos de decanulación pueden ser diferentes. Como fortaleza las traqueostomías percutáneas fueron realizadas en su totalidad por el mismo equipo como así también el manejo de los pacientes durante su estadía en UCI.
En nuestra cohorte fueron los más jóvenes y con me nos comorbilidades los que se beneficiaron con la TQT. El índice de Charlson podría utilizarse como marcador pronóstico en esta población de pacientes.
