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La sala de emergencia pediátrica tiene como objetivo el identificar trastornos potencialmen te severos. Los trastornos neurológicos pueden llegar a ser hasta un 3.4% del total de ingresos realizados desde la sala de emergencias. Las cefaleas junto con las convulsiones son los dos diagnósticos neurológicos más frecuentemen te vistos1,2. Es indispensable, cuando se evalúa un paciente pediátrico con cefalea, identificar si se trata de una cefalea primaria o secundaria3. De acuerdo con la Clasificación Internacional de Cefaleas-3, las cefaleas primarias principa les son cefaleas tensionales, migraña y cefaleas trigémino-autonómicas. Existen además en pe diatría los síndromes episódicos que pueden asociarse a migraña: síndrome de vómito cíclico, migraña abdominal, vértigo paroxístico benigno y tortícolis paroxística benigna. Otras causas de cefaleas primarias menos frecuentes en pedia tría son la cefalea tusígena, cefalea por esfuerzo físico, cefalea en trueno, cefalea por crio estímu lo, cefalea por presión externa (tanto por compresión o tracción), cefalea punzante primaria, cefalea numular, cefalea hípnica, cefalea diaria persistente de novo3.
Las cefaleas secundarias son aquellas en las que el aparecimiento de la cefalea guarda una relación temporal con el inicio del trastorno causal, tanto en su empeoramiento como en su mejoría3.
Se sospecha cefalea secundaria cuando el pa ciente no ha tenido cuadros previos de cefaleas, sin embargo, se requiere mayor análisis clínico cuando el paciente tiene cefalea primaria y ade más presenta una cefalea secundaria.
La diversidad de causas de cefaleas secunda rias está fuera del objetivo del presente artículo, pero revisaremos los signos de alarma que de ben hacernos sospechar una cefalea secundaria.
Las cefaleas primarias son causa frecuente de visita a sala de emergencia, se hará énfasis en el tratamiento apropiado y la orientación para su seguimiento posterior por parte del neurólogo pediatra.
Métodos
Se realizó una búsqueda de artículos publicados en los últimos 5 años utilizando las bases de datos PubMed, Re search4Life, Science Direct con el search string (Pediatric OR Paediatric) AND headache AND emergency. Se revisaron los abstracts para buscar los artículos que presentaran guías de tratamiento, series de casos, casos y controles; un gru po de 57 artículos fueron pre-seleccionados. Estos artícu los fueron revisados y se seleccionaron 19 artículos con información actualizada y que proveyeran tratamiento con evidencia científica y reportes de eficacia.
Discusión
Epidemiología de las cefaleas en la sala de emergencia pediatrica
Las cefaleas son una causa de consulta fre cuente en la sala de emergencia pediátrica, esti mándose en Estados Unidos que generan más de 500 000 visitas al año4. La etiología de las cefa leas varía de acuerdo al método de los estudios, el punto en común es el hecho que la mayoría de consultas de cefaleas tendrán una causa que no amenaza la vida.
Las dos causas más frecuentes de consulta de cefaleas son cefaleas secundarias a infeccio nes virales (25-60%) y las cefaleas secundarias postraumáticas (hasta el 20%). En pacientes con factores de riesgo específico se deben considerar causas secundarias como en los pacientes con enfermedad de células falciformes, pacientes con válvula de derivación ventrículo peritoneal. Sin embargo, las cefaleas primarias también son frecuentes, siendo un 10-57% de las visitas a la sala de emergencias4.
Historia clínica, examen neurológico
En la sala de emergencia, al realizar la histo ria clínica debemos indagar: inicio, progresión, duración, frecuencia, evolución en el tiempo, localización, características, severidad, factores que agravan/alivian, presencia de aura o pró dromo. En la revisión de sistemas: cambios en estado mental, síntomas neurológicos focales, náuseas/vómitos (incluyendo en qué momento ocurren) así como síntomas constitucionales co existentes. Los antecedentes médicos: antece dentes personales de cefaleas primarias, trauma craneano, derivación ventrículo-peritoneal, car diopatía congénita, hipertensión, coagulopatía, inmunodeficiencias, enfermedades reumatoló gicas, embarazo, y abuso de sustancias. Además, investigar los medicamentos utilizados antes de llegar a sala de urgencias. De acuerdo con estos datos, se deberá orientar el examen neurológico detallado4.
Signos de alarma
Uno de los objetivos más importantes al to mar la historia y el examen clínico es el buscar “signos de alarma” o red flags, que nos obligan a pensar en un cuadro de cefalea secundaria. Di ferentes estrategias se han presentado, y para la población pediátrica el autor considera apropia dos los siguientes recursos, en inglés SNOOPP PPY propuesto por Gofshteyn y Stephenson (Tabla 1)5, y en español PPIENSENLo propuesto por Marfil y colegas (Tabla 2)6.
Controversias con respecto a los signos de alarma
Se ha considerado, sin embargo, que no todos los signos de alarma se encuentran relaciona dos con una cefalea causada por una patología que amenaza la vida. En un estudio retrospecti vo realizado en Trieste, Italia se evaluaron 2,051 pacientes pediátricos que consultaron en la sala de emergencias por cefalea entre los años 2016- 2020, encontrando los autores que únicamente el 0.3% de los pacientes tenían un cuadro de ce faleas que amenazaba la vida.
En estos pacientes el examen neurológico anormal y la presencia de vómitos fueron los signos de alarma más comunes. Los autores no evidenciaron una diferencia estadísticamente significativa para la cefalea que les despertaba del sueño o la cefalea de localización occipital. Los autores de este estudio concluyen que estas últimas 2 características no deben ser conside radas signos de alarma si se presentan en forma aislada7. Un estudio retrospectivo realizado en Turquía, con una población de 810 pacientes pediátricos a quienes se les realizó un estudio de resonancia magnética por presentar signos de alarma, identificó causas secundarias en el 17% de estos pacientes, y del total de pacientes con signos de alarma, el 5.2% presentó cefaleas que amenazaban la vida8.
Estudios de imágenes en pacientes con cefalea en la sala de emergencia
Se debe considerar realizar un estudio de imágenes en todo aquel paciente con cefalea en el cual el beneficio de realizar el estudio sea ma yor que los riesgos, de exposición a radiación (en el caso de tomografía computarizada) o de seda ción potencial (en el caso de resonancia magné tica). De acuerdo con los criterios apropiados de la ACR (American College of Radiology), se conside ra la Resonancia Magnética como “usualmente apropiada” cuando el paciente pediátrico tiene cefalea severa de inicio súbito, cefalea atribui da a infección, cefalea atribuida a trauma pre vio y en la investigación inicial de una cefalea secundaria. Además, la ACR considera la Tomo grafía Cerebral como “usualmente apropiada” solamente para cefalea severa de inicio súbito (cefalea en trueno o thunderclap) debido a posibi lidad de ruptura de aneurisma o malformación arteriovenosa. Es importante recordar que no se recomienda realizar estudio de imágenes en pacientes con cefaleas primarias9 y siempre dis cutir con los padres la posibilidad de encontrar hallazgos incidentales.
Tratamiento
Tomando en cuenta que las cefaleas prima rias son causa frecuente de consulta a la sala de emergencia, el lograr un tratamiento agudo efectivo para pacientes con cefaleas primarias y una adecuada orientación sobre su seguimien to posterior al alta logrará reducir el uso de re cursos durante visitas subsecuentes a la sala de emergencia. Esto es un objetivo planteado para el tratamiento de adultos10 e igualmente debe ser considerado para el tratamiento de pacien tes pediátricos.
En una serie de 7.6 millones de pacientes que visitaron la unidad de emergencia en el estado de Nueva York, EE.UU. entre los años 2011 a 2016, los autores identificaron que 6.2% de estos pacientes eran usuarios frecuentes, definido como aquellos pacientes que tenían 4 o más visitas al año a sala de emergencia. El 2% de estos pacientes tuvieron un diagnóstico de cefalea/migraña11.
El presentarse a la consulta de emergencia con un diagnóstico de cefalea/migraña tiene un OR (Odds Ratio) ajustado de 3.76 (3.54-4.00) para convertirse en un paciente con visitas frecuen tes a sala de emergencia11.
La migraña como cefalea primaria y causa frecuente de consultas en la sala de emergencia requiere que se utilice tratamiento basado en evidencia que permita un adecuado control del dolor.
En el tratamiento integral de pacientes pediá tricos con cuadros de migraña que llegan a la sala de emergencia consideramos los siguientes principios:
Entorno durante el tratamiento
Si es posible, debemos ubicar al paciente en un ambiente tranquilo y oscuro dentro del área de emergencia, procurando que el paciente logre dormir12.
Abordaje de primera línea
Hidratación
Tomando en cuenta que el paciente puede haber presentado vómitos antes de llegar a sala de emergencia o ha tenido ingesta reducida de líquidos debido a náuseas, la hidratación intra venosa se considera. Sin embargo, un estudio realizado para evaluar la eficacia de un bolo de hidratación a 10 cc/kg demostró una mejoría de síntomas en únicamente el 17% de los pacien tes. Aun así, es una práctica frecuentemente realizada13.
Opioides
Ninguna de las recomendaciones clínicas considera el uso de opioides como primera línea de tratamiento.
Antagonistas de receptores de dopamina
Si el paciente presenta náuseas o vómitos, se recomienda utilizar antagonistas de receptores de dopamina, clorpromazina o proclorperazina o metoclopramida en forma intravenosa. La pro clorperazina a una dosis de 0.15 mg/kg IV (máxi mo 10 mg) es el medicamento que tiene la mejor eficacia con una tasa de reducción de dolor en la primera hora del 84%12.
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)
La mayoría de pacientes habrán utilizado AINE antes de llegar a la sala de emergencias, el keto rolaco IV a dosis de 0.5 mg/kg (máximo 30 mg) tiene eficacia reportada de 55% luego de 1 hora. El naproxeno IV si se dispone es otra opción12.
Dentro de los medicamentos recientemente autorizados por la FDA en el tratamiento agu do de migrañas se encuentra el celecoxib10, el cual, aunque se encuentra aprobado su uso en pacientes pediátricos reumatológicos, aún se encuentra pendiente su aprobación en cefaleas.
Triptanos
Debemos tomar en cuenta que el mayor efec to de los triptanos se obtiene al inicio del dolor, y la tasa de respuesta en la sala de emergencia es menor. Sin embargo, en la revisión de los es tudios realizados con sumatriptán intranasal 20mg, se encuentra una tasa de reducción del dolor de 86% a las 2 horas12,14.
Abordaje de segunda línea
Sulfato de magnesio
Se ha reportado que una dosis de sulfato de magnesio a 30/mg/kg con un máximo de 2,000 mg en infusión de 30 minutos, logra mejoría en 35% de pacientes, incluyendo pacientes en esta tus migrañoso15.
Valproato de Sodio
El valproato de sodio utilizando una dosis de 20mg/kg máximo 1000 mg de valproato de sodio, reporta una mejoría entre el 33.3%16 hasta 78%12.
Abordaje de tercera línea
Dihidroergotamina
La dihidroergotamina IV en pacientes con es tatus migrañoso o migraña refractaria, en mayo res de 10 años o 25 kg de peso, a una dosis de 1 mg cada 8 horas (en menores de 25 kg o 10 años, 0.5 mg IV cada 8 horas)12 reporta eficacia luego de 5 a 7 dosis del 74.4%17.
Bloqueo de nervios periféricos
Los bloqueos de nervios periféricos han de mostrado eficacia en el tratamiento agudo de migraña. Un estudio retrospectivo en población pediátrica ingresada por estatus migrañoso, analizó 177 casos de pacientes que no habían logrado mejoría con tratamiento de primera ni segunda línea, evaluó el uso de dehidroergota mina IV vs bloqueos de nervios periféricos; en los pacientes que recibieron bloqueos de nervios periféricos, el 49% obtuvo una mejoría mayor al 50% con una reducción del tiempo de estancia intrahospitalaria utilizando bloqueos de nervios periféricos con bupivacaína 0.5% en nervios oc cipitales mayores, occipitales menores, supraor bitarios y aurículo temporales18.
Conclusiones
La cefalea es una de las dos consultas neuroló gicas más frecuentes en la sala de emergencia. Las tres causas más importantes son procesos virales, cefaleas post traumáticas y cefaleas primarias.
Las cefaleas secundarias por causas que amenazan la vida son poco frecuentes, pero el no reconocer los signos de alarma tendrá con secuencias importantes. El médico que evalúa un paciente pediátrico en la sala de emergen cia debe tener estrategias para no pasar por alto ningún signo de alarma y utilizar en forma ra cional los recursos disponibles.
Es importante reconocer que las cefaleas pri marias son una causa frecuente de consultas en la sala de emergencias, y el objetivo del trata miento debe ser el utilizar tratamientos que ten gan un respaldo basado en evidencia. Debemos recordar que el uso de medicamentos opioides no está recomendado en pacientes con cefaleas debido al riesgo potencial de abuso.
Al considerar el alta, es importante explicar la posibilidad de recurrencia de la cefalea y el rea lizar la referencia con el neurólogo pediatra para mejorar el tratamiento preventivo no farmaco lógico, cambios en el estilo de vida y tratamiento preventivo farmacológico si fuera necesario.
Previo a la pandemia causada por el virus SARS-CoV-2, se reportaba un aumento franco en el número de consultas a la sala de emergencia por pacientes con cefalea como preocupación principal, lo cual había llevado a un aumento en el número de estudios de imágenes y en la necesidad de manejo intrahospitalario19. El lo grar una mejor comunicación con los padres y pacientes desde su contacto en la sala de emer gencia logrará una mejor comprensión acerca del diagnóstico y permitirá un seguimiento más apropiado en el consultorio del neurólogo pe diatra y del especialista en cefaleas, logrando de esta forma disminuir el número de visitas a la sala de emergencia de pacientes que estarán mejor controlados en forma ambulatoria.
Los tratamientos futuros potenciales analiza rán el uso de gepants, ditans, anticuerpos anti CGRP y neuromoduladores, éstos no se encuen tran al momento aprobados en población menor a 18 años.
