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PUNTOS CLAVE
• Se registra un marcado aumento de la incidencia de cáncer oral con vinculación etiológica del VPH, siendo los inmunosuprimidos los que acumulan un mayor riesgo asociado.
• Nuestro trabajo releva la frecuencia y variabilidad genotípica de VPH en cavidad oral y su asociación con factores de riesgo en una población HIV+ de Corrientes, Argentina. Aquí se revela que los pacientes con más de 36 años y con alta carga viral de HIV presentan un mayor riesgo de infección por VPH. Además de esto, la edad temprana de inicio de relaciones sexuales resultó ser un factor de riesgo. El estudio, reveló además dos nuevos genotipos virales de VPH no descriptos antes en cavidad oral, con lo que destacamos la importancia de estos estudios regionales.
Las infecciones por virus papiloma humano (VPH) han sido ampliamente estudiadas en lo calizaciones genitales, adjudicándose a los ge notipos denominados de alto riesgo (VPH-AR) la casi totalidad de los casos de cáncer cervical en mujeres. Sin embargo, aún es llamativa la falta de claridad en cuanto a la historia natural y la relevancia que podría tener la detección del vi rus en localizaciones extra genitales1,2.
Actualmente, el cáncer orofaríngeo (CO) asociado a VPH es reconocido como un problema de salud pública de suma importancia a nivel mundial, dado el notable incremento de estos casos en varios países3. También se ha demostrado que los CO vinculados a VPH son de mejor pronóstico, teniendo una evolución más favorable comparado con los de otra etiología4,5.
Se sabe que las personas portadoras HIV (PHIV) pre sentan una mayor prevalencia de infecciones por VPH y mayor riesgo de aparición de canceres relacionados6. Además de la inmunosupresión, existen otros factores socio conductuales, como el consumo de tabaco y alco hol, que han sido relacionados como posibles cofactores.
Este trabajo centra su objetivo en aportar al esclareci miento de la relación entre la presencia de VPH en PHIV y posibles factores de riesgo asociados, generando nueva información epidemiológica local y regional.
Materiales y métodos
Población en estudio y colección de datos
Se accedió a PHIV pertenecientes al Programa de HIV y Hepatitis Virales del Ministerio de Salud Pública de la provincia de Corrientes. Se incluyeron sólo portadores de HIV, sin historia de infección por virus causantes de he patitis y con más de 18 años. El muestreo se realizó entre marzo y septiembre 2019. Todos los participantes firma ron un consentimiento informado previo a ser incluidos en el estudio.
La información socio conductual fue colectada a través de un autocuestionario. Las variables recabadas fueron: edad, identidad de género, orientación sexual, edad de inicio de relaciones sexuales, número de pare jas sexuales en el último año, uso de anticonceptivos, práctica de sexo oral, vacunación contra VPH, antece dentes de infección genital, consumo de alcohol y ta baquismo. Otros datos, como carga viral y porcentaje de CD4+, fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes.
Esta investigación cuenta con la aprobación del Comi té de Ética e Investigación del Instituto de Medicina Re gional de la Universidad Nacional del Nordeste, Resisten cia, Chaco, Argentina (RENIS CE000326).
Material de muestra
Para cada participante se procedió con un enjuague bucal realizado con 10 ml de solución fisiológica estéril, realizado de manera enérgica por un lapso de 30 segun dos. El líquido de enjuague se recolectó en un vaso co lector estéril. Las muestras fueron conservadas a -20 ºC hasta su procesamiento.
Tamizaje y genotipificación de VPH
Luego de una centrifugación a 1120 G y 4 ºC durante 10 minutos, se descartó el sobrenadante dejando un vo lumen final de 3 ml que se utilizó para la extracción de ácidos nucleicos con el kit High Pure PCR Template Prepa ration Kit (Roche). La calidad de la extracción de ADN se verificó mediante la amplificación de un fragmento del gen de beta-globina humana utilizando los cebadores GH20/PC04.
Para la detección de VPH se utilizó una PCR anidada. Para el primer round se utilizaron los cebadores PGMY y para el segundo round los cebadores GP5+ y GP6+ se gún lo descripto por trabajos previos7. Las bandas de am plificación de 140-150 pb fueron detectadas por corrida electroforética en gel de agarosa al 2% teñido con GelRed (Biotium). Las muestras positivas para VPH fueron poste riormente procesadas por Reverse Line Blot8 (RLB) para tipificar los genotipos virales presentes. Las muestras que no pudieron resolverse por RLB fueron secuenciadas me diante técnica de Sanger (Macrogen Inc.).
Análisis estadístico
Para determinar el grado de asociación entre variables se utilizó el Chi cuadrado (p ≤ 0.05) y para la estimación de riesgo se calculó el Odds Ratio (OR). Las correlaciones sim ples entre variables se ajustaron mediante regresión lo gística binaria. En primera instancia se evaluó las asocia ciones entre variables incluyendo los casos con resultado para VPH negativo, positivo de alto riesgo (AR) y positivos de bajo riesgo (BR) incluyendo infecciones múltiples. Pos teriormente, se realizó el mismo análisis sólo teniendo en cuenta los casos negativos y positivos de AR con el fin de evaluar si existen diferencias en cuanto a la manera que se comportan las variables
Todos los datos se analizaron mediante el programa PAWS statistics versión 189.
Resultados
Se procesó un total de 141 muestras, de las cuales 133 fueron aptas para su estudio y aná lisis. La edad promedio de la población estudia da fue de 37 años (18-66 años). Se observaron 29 casos positivos para VPH (21.8%; 29/133) de los cuales 12 (9.0%; 12/133) presentaron VPH-AR, 6 (4.5%; 6/133) presentaron coinfecciones de geno tipos de alto y bajo riesgo y 11 (8.3%; 11/133) solo genotipos de bajo riesgo (VPH-BR). Se detectaron en total 18 casos (62.1%; 18/29) con al menos un genotipo de AR. Entre los casos positivos, 20 correspondieron a infecciones de un solo tipo viral (69%; 20/29) y 9 a infecciones concomitantes con 2 o más genotipos (31%; 9/29). La variedad de ti pos virales hallados se encuentra ilustrada en la Figura 1. También se destaca que el 72.4% (21/29) de los casos positivos se asocian con partici pantes autoidentificados como hombres, 17.2% (5/29) como mujeres y el restante 10.3% (3/29) como mujeres transgénero.
Del total de casos positivos, 3 (10.3%; 3/29) no pudieron ser genotipificados por RLB, por lo que fueron secuenciados por método Sanger. En 2 casos se detectó VPH13 y un caso VPH-114.
Los resultados de las asociaciones estadísti cas analizadas se pueden observar en la Tabla 1.
Uno de los resultados del análisis multivariante evidenció que existe una frecuencia significati vamente más alta en participantes mayores de 36 años. Asimismo, se puede observar que la carga viral significativa (> 40 copias/mL) influye en el riego de tener VPH. Sin embargo, al analizar teniendo en cuenta solo los casos con VPH-AR, cobró significancia la edad temprana de inicio de relaciones sexuales, haciendo de este otro factor de riesgo.
Discusión
En base a los resultados obtenidos en nuestra serie, se observa una mayor frecuencia de VPH en cavidad oral de PHIV que en poblaciones HIV negativas reportadas para Argentina10; pudiendo existir, consecuentemente, un riesgo superior a desarrollar cánceres asociados en el primer gru po2,11. Sin embargo, el rol específico del VPH en el desarrollo de los CO y también en las lesiones pre-malignas orofaríngeas aún es ampliamente debatido, a pesar de su asociación etiológica in discutible en el cáncer cervical12,13. En el presente estudio se encontró una frecuencia global de VPH del 21.8%, valor similar al hallado en otros estudios2,14,15. Si bien esta media es la reporta da en la mayoría de los estudios revisados en la bibliografía, hay referencias aisladas de frecuen cias en torno al 50% de positividad para VPH en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres, particularmente en grupos donde existe concomitancia con otras infecciones ano genitales16.
En relación a la edad, si bien los datos cru dos no mostraron asociación con la infección por VPH en el análisis bivariante, luego de ajus tar esta variable a la población de referencia, se pudo observar un riesgo aumentado en los participantes mayores de 36 años. Este dato se correlaciona con otros estudios realizados en población no inmunosuprimida17. Para nuestro trabajo, los valores obtenidos podrían asociarse con cierta dificultad para un rápido clearance del virus en pacientes HIV+, dada su situación de in munosupresión2. Otro factor que pudiera estar influyendo sobre el posible riesgo aumentado de infección sería la exposición de los sujetos a un tratamiento antirretroviral durante muchos años10. La importancia del sistema inmune en relación a la infección por VPH también quedó reflejada en la asociación significativa de la mis ma con la carga viral. Claramente los pacientes HIV+ con alto número de copias virales fueron más susceptibles a infección por VPH.
Haciendo un vínculo con posibles factores de riesgo asociados, el consumo activo de tabaco ha sido previamente relacionado con infeccio nes orales por VPH en PHIV17,18; no obstante, en nuestra serie no observamos ninguna tendencia en este sentido. Por otro lado, el sexo podría es tar marcando alguna diferencia en cuanto a ma yor o menor disposición a la infección. Nuestro estudio evidencia una mayor frecuencia de VPH oral en hombres que en mujeres17,20 aunque no se aprecia una significación estadística.
En cuanto a la presencia de VPH-AR, el análi sis multivariante arrojó que una edad temprana para el primer contacto sexual/genital aumenta ría el riesgo. En este sentido, hay investigaciones que asocian la presencia de VPH en cavidad oral al contacto boca-boca entre personas, sugirien do que esta sería la ruta de entrada primaria17,21- 23. A pesar de que algunos estudios reflejan que los VPH-16/18 son los más prevalentes en cán ceres de la cavidad oral10,15, en nuestro estudio encontramos una amplia variedad de genotipos, sin que alguno predomine de forma particular. Seguramente si analizáramos solamente pobla ción con CO los resultados pudieran mostrar una tendencia similar, sabiendo que en estudios sobre muestras genitales también es frecuente observar una gran variedad de genotipos virales en lesiones no oncológicas, sin embargo, predo minan VPH-16/18 en los precánceres y cánceres. También, debemos tener en cuenta las diferen cias en cuanto a metodologías de detección y particularmente el efecto que tendría la vacuna ción frente a algunos genotipos. Si bien no existe evidencia que la vacuna actualmente aplicada genere protección a nivel de cabeza y cuello, sí se ha demostrado una detección aumentada de anticuerpos específicos para VPH en saliva24.
En relación con los genotipos identificados por secuenciación, el VPH-13 es un tipo viral aso ciado a la enfermedad de Heck o hiperplasia oral multifocal, fuertemente vinculado a inmunosu presión, a condiciones socioeconómicas desfa vorables y a poblaciones originarias25. Se lo ha reportado específicamente causando lesiones en cavidad oral en comunidades de las provin cias de Jujuy25 y Buenos Aires27. Por otro lado, el VPH-114 es un tipo de VPH muy poco frecuente, descripto por primera vez en lesiones cervica les28. Ha sido reportado previamente en cavidad oral de PHIV en el norte de Italia15, siendo éste el primer reporte en Argentina.
Si bien nuestra serie analiza un número limi tado de participantes (133 casos), representa el primer análisis exploratorio de infecciones por VPH en cavidad oral en el contexto social propio de la población analizada del norte argentino. También resaltamos que el enfoque metodológi co utilizado ha intentado relevar la mayor diver sidad posible de genotipos, buscando una alta sensibilidad analítica en la combinación de téc nicas de tipificación utilizadas. Esto, con el obje to de profundizar el valor del estudio y enmarcar mejor el camino para otros estudios posteriores en la misma línea.
La elevada frecuencia de VPH observada en poblaciones vulnerables requiere fortalecer las políticas preventivas específicas para la preven ción secundaria de este virus. Para ello, debe seguir investigándose marcadores basales y po sibles factores de riesgo, atendiendo a las parti cularidades poblacionales, e intensificar la vigi lancia epidemiológica.
