INTRODUCCIÓN

La comunicación efectiva en salud es una tarea médica esencial y un componente relevante de la atención de calidad.^1-3 Incluye la capacidad de interactuar con pacientes y miembros del equipo de salud,⁴ tiene impacto directo en la satisfacción y el bienestar, es una herramienta diagnóstica primordial, afecta la evolución y la adherencia a los tratamientos y reduce los errores médicos.⁵

Según la Academia Americana de Pediatría,⁶ la comunicación efectiva es un componente esencial de los cuidados centrados en la familia. La Sociedad Argentina de Pediatría ha puesto recientemente en valor la capacitación en comunicación efectiva para los médicos pediatras.⁷ En 1999 el Consejo de Acreditación de Educación Médica de Posgrado de Estados Unidos de Norteamérica (ACGME, por su sigla en inglés)⁸ definió que los residentes deben adquirir competencias en relaciones interpersonales y habilidades de comunicación. Es frecuente que los profesionales deleguen en los residentes la comunicación de las noticias difíciles, y aun las vinculadas a la práctica clínica diaria.⁹ En nuestro ámbito, las competencias en comunicación se suelen adquirir de forma asistemática, a través de modelos de identificación e imitación, y forman parte de aquello que se denomina "curriculum oculto".¹⁰ Existen pocas experiencias de integración de los procesos de enseñanza-aprendizaje y evaluación en comunicación en pediatría.¹¹

El objetivo de este trabajo es describir las experiencias de enseñanza, aprendizaje y evaluación de las competencias en comunicación efectiva en residentes de pediatría en forma específica, reportar su diseño e integración curricular al programa académico, así como las características de su implementación y recursos instruccionales, con el propósito de promover y facilitar la replicación en otras residencias.

ELABORACIÓN Y DESARROLLO DEL PROGRAMA DE COMUNICACIÓN

En la Residencia de Pediatría del Hospital Prof. Dr. Juan P. Garrahan, se elaboró desde el año 2015 un programa específico en competencias comunicacionales (Anexo 1 en formato electrónico). Los contenidos fueron seleccionados con pediatras, especialistas de diferentes áreas del hospital (Salud Mental, Cuidados Paliativos, Enfermería, Servicio Social) y especialistas en educación. El plan se estructuró en módulos por año de residencia, con el fin de obtener un esquema de aprendizaje secuencial en complejidad creciente (Anexo 1 en formato electrónico).

Los contenidos se administraron a través de diversas estrategias:

Encuentros interactivos con uso de videos o viñetas disparadoras en las aulas, áreas de atención ambulatoria, consultorio de residentes y emergencias (Anexo 2 en formato electrónico).

Grupos de reflexión integrados a diferentes sectores del hospital y a Centros de Salud y Atención Comunitaria de la Ciudad de Buenos Aires (CeSAC).

Escenarios clínicos con pacientes estandarizados (actores) en el centro de simulación con devolución reflexiva (Anexo 3 en formato electrónico).

En el caso de los videos, todos los participantes han firmado el consentimiento para que sean utilizados en actividades educativas.

Todos los residentes (R) de 1.° a 4.° año (R1, R2, R3 y R4) son evaluados a través del ECEO (examen clínico estructurado y objetivo), una estrategia de evaluación de competencias que se compone de 8 a 10 estaciones de 7 minutos de duración cada una. En cada estación, el residente enfrenta una situación clínica diferente que comprende componentes específicos de una o más competencias; se utilizan listas de cotejo validadas y ponderadas.^12-15En los ECEO se incluyeron estaciones de evaluación de comunicación acordes a los contenidos del programa para cada año. Cada estación de comunicación se diseñó como caso y en su implementación participaron actores como pacientes o familiares estandarizados. El desempeño del residente fue evaluado por docentes del programa a través de una cámara Gesell mediante una herramienta validada,¹⁶ que se consideró adecuada y suficiente con un valor mayor o igual a 60/100 (Anexo 4 en formato electrónico).

EVALUACIÓN DEL PROGRAMA

Durante el período junio 2018-mayo 2019, se realizaron 54 de 60 actividades de comunicación programadas, en las que participaron 220 residentes (76 R1, 72 R2, 55 R3, 17 R4) sobre 240 residentes activos.

Las actividades consistieron en 12 talleres en salas de internación de una hora de duración (la temática principal abordada fue la comunicación de malas noticias), 6 encuentros interactivos en el marco de la carrera de especialista (2 en primer y segundo año, uno en tercero y otro en cuarto año de residencia), 17 encuentros de reflexión en consultorios de seguimiento, consultorios de mediano riesgo y centro de atención integral del paciente oncológico.

Se diseñaron y corrieron un total de 13 escenarios de alta fidelidad con actores como familiares o adolescentes simulados. Adicionalmente, dentro del marco de rotaciones por diferentes CeSAC, se implementaron 6 talleres en los CeSAC 5, 11 y 15, de los que participaron residentes del hospital en conjunto con otros, pertenecientes a otras residencias de pediatría y medicina general.

En el caso de las actividades evaluativas, durante este período se realizaron 4 ECEO y los residentes fueron evaluados en estaciones específicas que abordaron temáticas tales como la comunicación al familiar a cargo de la necesidad de traslado a otra institución de un lactante con bronquiolitis (R1), la necesidad de internación de un niño con deshidratación por gastroenteritis (R2), la ocurrencia de un efecto adverso a una medicación (R3), el diagnóstico de una infección intrahospitalaria asociada al uso de catéter (R4). Todos los residentes de primero a cuarto año aprobaron las estaciones de comunicación con un porcentaje de aprobación de 63/100 en los R1 y 66/100 en los R2. Los R3 obtuvieron 69/100 y los R4, 75/100.

DISCUSIÓN

La reflexión sobre un marco teórico que ayude a comprender la naturaleza y el alcance de la comunicación asistencial, para definir estrategias comunicativas que sean útiles y factibles de enseñar, puede facilitar su mejor introducción en los currículos y planes de capacitación.¹⁷ Existen diversas estrategias para la formación de habilidades en comunicación, similares a las propuestas en este programa. La mayoría de los centros utilizan la simulación, el juego de roles y los grupos de reflexión.¹⁸ Es frecuente la incorporación de videos,¹⁹ de actores como pacientes estandarizados²⁰ y prácticas reflexivas alrededor de situaciones comunicacionales.²¹ Sin embargo, existen escasos reportes que explicitan la integración curricular de estas estrategias en el terreno y su factibilidad, así como la evaluación de resultados objetivables.^22,23

Un importante escollo es la escasa claridad que existe en relación con los constructos teóricos que fundamentan el modelo de comunicación centrado en el paciente, así como la limitada, y a veces contradictoria, evidencia científica.^24,25 Aun así, existen recomendaciones sobre las mejores prácticas que consideran el entrenamiento en habilidades de comunicación como un componente central de la habilidad clínica y la necesidad de incluirlas en la capacitación de los médicos en formación. Incluyen varias de las características (experiencial, compresiva, continua y coherente) y estrategias (utilización de pacientes estandarizados en un contexto simulado, uso de coachs o preparación previa del estudiante)²⁶ descriptas en nuestro programa.

Cada vez con más frecuencia, adquieren también relevancia las interrelaciones entre profesionales y las distintas disciplinas, que suman diversas voces y perspectivas en el proceso de la comunicación. Un metanálisis reciente²⁷ reporta que una adecuada comunicación clínica tiene una influencia positiva en la satisfacción de los pacientes, el costo y la tasa de adherencia; esto contribuye a la resolución de problemas de salud. Estos estudios señalan el impacto positivo que tuvo, en la satisfacción de los pacientes, el entrenamiento de los profesionales para mejorar su capacidad de mostrar claridad y empatía.²⁸El médico pediatra debe aprender a actuar, además, como integrador del mensaje de los diferentes especialistas que en ocasiones participan en la asistencia de los pacientes desde sus parciales perspectivas.

En un trabajo de Alofisan y cols.,²⁹ de un total de 297 residentes de pediatría, 283 (95 %) consideraron la capacitación en habilidades de comunicación como una prioridad, pero solo el 34 % se consideraba muy confiado en su desempeño, y concluyeron que se debe incorporar al currículo un programa de capacitación adecuado en estas habilidades. El modelo de implementación y la utilización de herramientas validadas de evaluación podrían ser aplicados en otras residencias de pediatría del país.

Las limitaciones de este trabajo consisten en que los datos se basan en la experiencia de una sola institución y la evaluación está circunscripta a una evaluación estandarizada de desempeño con evidencia solo referida en la bibliografía (ECEO). La inclusión de retroalimentación de enfermería y paciente/familia sería de valor adicional, lo mismo que sumar la perspectiva del residente sobre su apreciación, utilidad o aplicabilidad. Por último, el estudio carece de un grupo de comparación. Con los datos disponibles, no es posible atribuir resultados positivos al programa y pueden no reflejar una mejor competencia en la práctica clínica.

Concluimos que la selección, diseño e implementación de estrategias para la enseñanza y evaluación de competencias comunicacionales integradas al programa de la residencia resulta factible y relevante en la formación profesional del médico pediatra.