INTRODUCCIÓN

Los huéspedes especiales (HE) son un grupo heterogéneo de pacientes con susceptibilidad elevada para adquirir infecciones con mayor morbimortalidad que la población general. Es crucial en estos individuos la vacunación personalizada y oportuna,¹,²que incluye vacunas fuera del calendario nacional, tiempos de vacunación distintos, refuerzos secundarios y en ocasiones medición de respuesta posvacunal.³

Dentro del grupo de HE, existen tres entidades que presentan mayor riesgo de enfermedad invasora por bacterias capsuladas (BC): infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), asplenia y déficit de complemento.^3-12

En Argentina entre 1300 y 1500 niños y niñas por año son expuestos al VIH y la tasa de transmisión perinatal se mantiene en el 5 %.⁴ En relación con asplenia y déficit de complemento, no hay datos sobre la prevalencia en nuestro medio.

En pacientes con VIH se estima que la tasa de infecciones por Steptococcus pneumoniae (Sp) es de 30 a 100 veces mayor que en la población general.⁵ En relación con la enfermedad invasora por Neisseria meningitidis (Nm), existe un aumento de riesgo de 60 veces⁶ en pacientes sin tratamiento, especialmente en niños con infección congénita.⁷ Por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), el riesgo es 6 veces mayor.⁸

En cuanto al déficit de complemento, deficiencias específicas se consideran de riesgo para padecer enfermedad invasora por Hib y Nm, esta última incluso recurrente.⁹,¹⁰

En relación con la asplenia, Sp, Hib y Nm son las principales bacterias causantes de sepsis fulminante posesplenectomía, con una incidencia del 0,23-0,42 % por año y una mortalidad mayor al 50 %.¹¹,¹²

En el año 2014 el Ministerio de Salud implementó el programa nacional de vacunación en HE que incluye vacunas específicas según patología⁵ y a la fecha se desconoce la adherencia a esta estrategia. Por otro lado, la pandemia por COVID-19 generó caída de coberturas de vacunación en el país¹³ y puede haber impactado negativamente en la vacunación de este grupo.

El objetivo de este estudio fue evaluar el estado de vacunación para BC en < 18 años con diagnóstico de VIH, asplenia y/o déficit de complemento.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Estudio observacional, analítico, de corte transversal.

Se administró una encuesta a madres, padres o cuidadores de sujetos 18 años con diagnóstico de VIH, asplenia y déficit de complemento, que concurrieron al vacunatorio del Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez de octubre de 2020 a septiembre de 2021. Se excluyeron aquellos que no tenían carnet de vacunación al momento de la entrevista.

Se recabaron datos sociodemográficos: edad, sexo, residencia y nivel socioeconómico por método de Graffar modificado;¹⁴ clínicos: fecha y diagnóstico de VIH, déficit de complemento y asplenia anatómica (congénita o quirúrgica) o funcional (déficit del funcionamiento del bazo asociado a hemoglobinopatías, trombocitopenia idiopática, colagenopatías, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, dermatitis herpetiforme, linfangiectasia intestinal, hepatitis crónica, cirrosis biliar, hipertensión portal, trasplante de precursores hematopoyéticos, trasplante de órganos sólidos, altas dosis de esteroides, amiloidosis).³

Se evaluó el estado de vacunación para BC con las siguientes definiciones:

Vacunación completa: vacunas para Sp, Hib y Nm completas al momento de la entrevista luego de la vacunación.⁵

Causas de no vacunación: institucionales, personales, clínicas y/o por la pandemia de COVID-19.

Tiempo entre el diagnóstico y la vacunación

según la vacuna, edad y condición.³,⁵

Vacunación oportuna: recibir la vacunación dentro de los 30 días del momento en que le correspondía (Material suplementario 1: ficha de recolección de datos).

En relación con la visita, se indagaron las siguientes variables: profesional que derivó (subespecialista o pediatra), motivo de concurrencia, solicitud de interconsulta al equipo médico del vacunatorio y cumplimiento de calendario regular y antigripal.

Finalmente, se midió la confianza de los cuidadores en las vacunas a través de una escala de reticencia a la vacunación (ERV), validada en nuestro medio.¹⁵,¹⁶

Se realizó el cálculo de la muestra sobre la base de la población accesible de 140 sujetos en el período del estudio, con una frecuencia hipotética de que el 50 % (±5) no presentaba vacunación completa para BC y un nivel de confianza del 95 %. Se necesitó un mínimo de 103 sujetos.

Tabla 1: Características sociodemográficas y clínicas de los sujetos (N = 104)

La muestra fue obtenida por conveniencia durante la presencia de los investigadores.

Se realizó un análisis descriptivo. Para las variables cuantitativas, se describieron la media y la desviación estándar (DE) y/o la mediana con rango intercuartílico (RIC) de acuerdo a la distribución de los datos; para las categóricas, se describieron los porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza del 95 % (IC95%).

Con la escala de confianza se evaluó en primer lugar el porcentaje de respuesta a cada ítem según el grado de acuerdo. Luego, se asignó un valor numérico a cada ítem, del 1 al 5 (1: estoy completamente en desacuerdo, 2: en desacuerdo, 3: no acuerdo ni desacuerdo, 4: de acuerdo y 5: completamente de acuerdo) y se sumaron los valores en un puntaje global (media y DE), donde el mayor puntaje se correlaciona con mayor confianza en la vacunación, por lo que aquellas preguntas negativas puntuaron en sentido inverso (ítems 5 y 6). Rango del puntaje:

50 (máximo) a 10 (mínimo).

A los fines de establecer si existieron asociaciones entre las variables sociodemográficas, de vacunación (calendario regular y antigripal) y el puntaje de la ERV con tener la vacunación de HE completa, se calculó la odds ratio (OR) con su respectivo IC95%.

Se describió el tiempo, en meses, de demora total y ajustado de acuerdo al tiempo de pandemia, considerando la fecha de anuncio del aislamiento social, preventivo y obligatorio (ASPO) en nuestro país.¹⁷ Si la vacunación ocurrió luego del 20 de marzo del 2020, se calculó la demora por la pandemia a partir de la diferencia entre la fecha de vacunación y la fecha de inicio del ASPO.

Mediante el análisis de Kaplan-Meier, se graficaron los tiempos de demora para cada vacuna y se estratificó de acuerdo al estado de vacunación del calendario regular y antigripal de la temporada.

Se utilizó la base datos REDCap®¹⁸ y el programa STATA vs14®.

Consideraciones éticas

Este estudio fue aprobado por el Comité de Docencia e Investigación y el Comité de Ética en Investigación del Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. En todos los casos se obtuvo el consentimiento o asentimiento informado por escrito.

RESULTADOS

Concurrieron 120 HE, 104 cumplían con los criterios de inclusión y aceptaron participar. Se encuestaron 92 madres (88,5 %), 10 padres (9,6 %) y 2 cuidadores (1,9 %). En la Tabla 1 se detallan las características sociodemográficas y clínicas de los sujetos.

El 76,9 % (IC95%: 68,1-84,2) de los sujetos no tenía alguna de las vacunas para BC completa. Las principales causas referidas de no vacunación fueron falta de indicación médica: el 75 % (IC95%: 66-82,6), el miedo al contagio de COVID: el 8 % (IC95%: 3,6 14), la falta de contacto con el subespecialista por la pandemia: el 6,8 % (IC95%: 3-12,8), la postergación para otras citas: el 4 % (IC95%: 1,2-9), la falta temporaria de vacunas: el 3,8 % (IC95%: 0,7-7,6).

En la Tabla 2 se detalla el estado de vacunación para BC estratificado por vacuna y se describen los tiempos de demora total, atribuible a la pandemia y ajustado por la pandemia.

En la Figura 1 se grafican los tiempos de demora de la vacunación para Nm y Sp. En el Material suplementario se grafican los tiempos de demora de acuerdo al estado del calendario regular y el cumplimiento de la vacuna antigripal de la temporada.

Los motivos de concurrencia al vacunatorio fueron la vacunación antigripal en el 54 % (IC95%: 41,3-60,4) de los casos, seguido por la vacunación para BC en el 48 % (IC95%: 37,6-56,7) y calendario regular en el 29 % (IC95%: 20,7-38,1). Un 29,8 % (IC95%: 21,6 39,1) concurrió con la solicitud médica para asesoramiento de la vacunación por el equipo del vacunatorio.

La derivación al vacunatorio fue realizada en el 75 % (IC95%: 66-82,6) de los casos por el subespecialista y en el 19,2 % (IC95%: 12,5 27,6), por el pediatra; el 5,8 % (IC95%: 2,3-11,6) consultó por cuenta propia.

Con relación al estado del calendario regular y antigripal, el 77,9 % (IC95%: 69,1-85) y 61,5 % (IC95%: 51,9-70,5) estaba completo respectivamente.

En cuanto a la ERV, la media del puntaje fue de 41,9 puntos (DE 3,2). En la Figura 2 se describe el porcentaje de respuesta a cada ítem. Respecto al grado de acuerdo, el 100 % (IC95%: 97,2-100) y el 99 % (IC95%: 95,4-100) creían que las vacunas eran importantes y útiles para sus hijos (ítems 1 y 2) respectivamente, y el 96 % (IC95%: 90,9-98,7), que servían para la comunidad (ítem 3). El 100 % (IC95%: 97,2-100) estaba de acuerdo con seguir las indicaciones de su pediatra (ítem 8). Se observó que un 53,4 % (IC95%: 43,2-62,3) de los padres temían a los efectos adversos (ítem 9) y el 16,3 % (IC95%: 10,1-24,3) creía que las vacunas nuevas tenían más riesgos que las antiguas (ítem 5).

No se encontraron asociaciones entre las variables sociodemográficas, de vacunación (estado del calendario regular y antigripal) y el puntaje de confianza en las vacunas, y tener las vacunas para BC completas.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio evaluó el estado de vacunación de niños, niñas y adolescentes con riesgo de enfermedades invasoras por BC en un vacunatorio especializado de un hospital pediátrico de tercer nivel de complejidad. La mayoría correspondió a pacientes con asplenia.

El programa de vacunación de HE es una estrategia de salud pública elaborada por la Dirección de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles para favorecer una adecuada protección contra enfermedades de alta morbimortalidad en este grupo.¹⁹

Esta población se incrementa año a año, debido en parte a nuevas terapias y al aumento de sobrevida de los pacientes.²⁰ La calidad de vida también ha mejorado; los niños con enfermedades crónicas pueden asistir a la escuela, viajar y ser activos en su comunidad. La vacunación debe ser una prioridad, sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos no suelen estar correctamente vacunados.^21-23

Nuestro estudio halló un porcentaje elevado de esquemas incompletos en vacunas para BC. Como se realizó durante la pandemia por COVID-19, esta situación se tuvo en cuenta a la hora de evaluar los resultados. Es de destacar que la muestra estudiada evidenció demoras e incumplimiento antes de la pandemia en los esquemas de vacunación, que afectó en mayor medida a los esquemas contra Nm y Sp. Un estudio en otro país sobre vacunación meningocócica conjugada mostró resultados similares, e incluso mayor demora.²⁴

Los HE deben recibir dosis adicionales al calendario nacional para Nm y Sp, condición que puede haber influido en los resultados de esquemas incompletos.²⁵ Sumado a ello, a partir de los 2 años es necesario completar el esquema

En contraposición, la vacunación para Hib estaba completa en la mayoría de los casos. Esta inmunización forma parte del calendario regular de vacunación hace más de 20 años y no requiere refuerzos por inmunocompromiso, salvo en caso de trasplante de precursores hematopoyéticos.

Se ha realizado, además, una evaluación sobre la vacunación oportuna, y nuestros resultados mostraron un bajo porcentaje de vacunación dentro del tiempo ideal, siendo una ventana de oportunidad crucial perdida.

En nuestro medio, los servicios de vacunas de hospitales de tercer nivel cuentan con especialistas en inmunizaciones que funcionan como interconsultores y apoyo del equipo tratante. Durante el estudio, un tercio de los pacientes concurrieron al vacunatorio solo con solicitud de asesoramiento; futuros estudios podrían evaluar las causas relacionadas a la falta de indicación médica específica de las vacunas necesarias.

Existen estudios que demuestran que un factor positivamente asociado a la vacunación es la recomendación del profesional de la salud.^26-28 La literatura internacional sugiere que la responsabilidad de la indicación de las inmunizaciones en HE debe ser compartida entre el generalista y el subespecialista.¹ En nuestro estudio se observó que una minoría de los pacientes fue derivada por el médico pediatra. Un estudio con población de riesgo halló resultados similares²³ y plantea la necesidad de definir el rol de los profesionales que se desempeñan en distintas áreas de acuerdo a la organización institucional.

Es de destacar que, dentro de las causas de no vacunación, los cuidadores refirieron en su mayoría que no habían recibido indicación médica. Sin embargo, este estudio no indagó el momento en el cual fue realizada la consulta.

La vacunación del calendario regular y antigripal estaba incompleta en un cuarto y un tercio de los pacientes respectivamente. Es probable que la falta de vacunación se deba a múltiples factores asociados, además coincide con las coberturas nacionales, donde para el 2020 ninguna vacuna del calendario nacional superó el 80 % en la población general.²⁹ Un factor adicional que puede haber influenciado en la vacunación antigripal es que se trata de una vacuna estacional.

La confianza de los padres en las vacunas es un aspecto por considerar para la adherencia a la vacunación. La reticencia ha sido considerada un problema de salud pública mundial, responsable de la caída de las coberturas de vacunación y aparición de brotes.³⁰ En nuestro estudio, la administración de la ERV mostró puntajes elevados de confianza en las vacunas y en la indicación del pediatra de cabecera. Sin embargo, la mitad de los entrevistados refirió que le preocupaban los efectos adversos, información que debe ser tenida en cuenta en la consulta médica en caso de dudas por parte de los cuidadores.

Este estudio cuenta con debilidades. El muestreo fue realizado por conveniencia; es posible que no se hayan podido establecer asociaciones de riesgo, debido al tamaño de la muestra reducido, sin embargo, trabajos publicados anteriormente establecen asociaciones entre demora en la vacunación y baja educación parental, no ser el primer hijo, falta de seguro médico o bajo nivel socioeconómico.^31-33

Por otro lado, solo se incluyeron los padres que concurrieron al establecimiento de salud seleccionado y al servicio de vacunas; por lo que la población objetivo no está representada en su totalidad. Para reducir este sesgo de selección relacionado a nuestra población accesible, se incluyeron aquellos niñoss que concurrieron para cualquier vacuna.

La fortaleza del trabajo radica en la información recopilada sobre la situación actual de un grupo de huéspedes con riesgo incrementado de enfermedad invasora por BC y podría servir para exponer la necesidad de seguir mejorando estrategias de vacunación en esta población.

CONCLUSIONES

Un elevado porcentaje de los sujetos que concurrieron al vacunatorio no tenía esquema completo de vacunación para BC, tampoco para el calendario regular y antigripal.

La mayoría no había sido vacunada en forma oportuna y los esquemas de vacunación estaban demorados antes de la pandemia.

Una de las principales causas de no vacunación que manifestaron los cuidadores fue la falta de indicación médica. El nivel de confianza en la vacunación fue elevado.

Agradecimientos

Al equipo de enfermería del vacunatorio por la colaboración para la captación de pacientes.

Material suplementario disponible en: https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/ archivosarg/2023/2648_AO_DelPino_Anexo.pdf