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La infección congénita por Treponema pallidum, o sífilis congénita (SC), habitualmente se adquiere por vía transplacentaria o por el contacto del recién nacido (RN) con lesiones infectadas en el canal de parto. Si la infección materna durante el embarazo no se diagnostica y se trata, la probabilidad de infección fetal es alta (45-80%) y depende, principalmente, del estadio clínico materno. El riesgo es mayor en los estadios primario, secundario y latente temprano. Los resultados adversos de la SC incluyen, además de las manifestaciones clínicas, aborto espontáneo, sepsis, muerte fetal o muerte neonatal5,11.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto diferentes estrategias con el objetivo de eliminar la SC y las infecciones maternas, entre estas, realizar pruebas de diagnóstico en la primera consulta de control prenatal y un tratamiento adecuado de la madre y su pareja4; sin embargo, en 2021 se registraron en México más de 6.000 eventos de infección en mujeres13.
Se ha descrito en diferentes partes del mundo un aumento en la incidencia de sífilis en mujeres en edad fértil10,12. Entre los factores de riesgo, se encuentran un pobre control prenatal o un acceso inadecuado a los servicios de salud; no obstante, y de modo similar a lo que ocurre con otras enfermedades de transmisión sexual, el problema es multifactorial e influyen otros determinantes sociales y económicos, los que demandan un estudio más profundo6.
De acuerdo con información de la Comisión Nacional contra las Adicciones, desde 2002 se advierte un incremento significativo en el consumo de drogas ilícitas en México. Entre los años 2011 y 2016, dicho aumento ha sido 3,5 veces mayor en las mujeres adolescentes. La droga ilegal de mayor consumo es la marihuana, seguida de las metanfetaminas y la cocaína. Entre las consecuencias del uso de drogas ilícitas se enlistan los trastornos mentales y de comportamiento2.
La presencia de adicciones durante el embarazo es probable que derive en un control prenatal inadecuado o una deficiente adherencia a las recomendaciones médicas. El objetivo de este estudio fue estudiar la asociación del uso de drogas ilícitas durante el embarazo y la SC.
Se realizó un estudio de casos y controles anidado en una cohorte en el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca (HCGJIM), México. El mencionado hospital atiende a población abierta, principalmente, a quienes no tienen seguridad social y cuentan con escasos recursos económicos. El Departamento de Neonatología está integrado por la unidad de cuidados intensivos neonatales, con 27 cunas; la terapia neonatal intermedia, con 58 cunas; y el alojamiento conjunto madre-RN, que tiene 60 espacios.
Los casos y sus controles se seleccionaron de la cohorte de pacientes nacidos en la institución entre octubre de 2021 y noviembre de 2022. Se registró la fecha de nacimiento y las características demográficas del RN (peso, talla, edad gestacional y la edad materna).
Se clasificaron como casos los nacidos en la institución que recibieron el diagnóstico de SC. El diagnóstico se realizó mediante pruebas no treponémicas reactivas (venereal disease research laboratory [VDRL]) efectuadas al binomio madre-RN y se confirmó mediante pruebas treponémicas (ensayo inmunoenzimático o IgM por Western blot, o por ambos). Para cada caso, se seleccionó como control pareado al niño nacido inmediatamente después con una edad gestacional similar (± 1 semana) y cuya madre tuviera pruebas no treponémicas negativas, ya sea en el embarazo o en su hospitalización.
Se recopilaron los datos demográficos de los casos y sus controles a partir del expediente clínico; las siguientes variables maternas se determinaron por entrevista: edad, grado de escolaridad, ocupación, número de consultas de control prenatal, pruebas de tamizaje para sífilis realizadas durante el embarazo, número de parejas sexuales, uso de drogas lícitas (alcohol y tabaco), consumo de drogas ilícitas (marihuana, cocaína, crack, heroína y metanfetaminas) y comorbilidades (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, infección de vías urinarias, rotura prematura de membranas y eclampsia o preeclampsia). En los casos también se registraron las manifestaciones clínicas.
Definiciones
Sífilis congénita (SC): el diagnóstico se estableció mediante pruebas no treponémicas (VDRL) aplicadas al binomio madre-RN. Los casos y sus madres fueron notificados al Departamento de Vigilancia Epidemiológica y se realizaron pruebas confirmatorias en el RN y su madre. A posteriori, quienes resultaron negativos a las pruebas treponémicas se excluyeron como casos, pero continuaron formando parte de la cohorte de RN. Los casos se clasificaron dentro de uno de los siguientes tres escenarios clínicos: prueba no treponémica del RN positiva, con un título > 4 veces respecto del título de la madre (escenario I); prueba no treponémica del RN positiva, con un título < 4 veces respecto del título de la madre y con antecedente de tratamiento inadecuado o nulo durante el embarazo (escenario II); prueba no treponémica del RN positiva, con un título < 4 veces respecto del título de la madre, con examen físico normal y tratamiento materno en el embarazo, pero sin seguimiento serológico que corroborara el control de la infección (escenario III).
En el análisis estadístico, para la cohorte de los RN se estimó la incidencia de SC con intervalos de confianza al 95% (IC 95); en la misma cohorte, se comparó el riesgo de infección en función del peso al nacer y la edad materna. En el análisis descriptivo de las variables cualitativas, se estimaron frecuencias y porcentajes, y en el de las variables cuantitativas, media y desviación estándar (DE). En la comparación de subgrupos, se usaron pruebas χ2 y t de Student, respectivamente, para el contraste de hipótesis.
Para el estudio de los factores asociados a SC, los casos fueron pareados con un control de edad gestacional similar. Se realizó el análisis bivariado y en la comparación de variables cualitativas y cuantitativas se usaron las pruebas de McNemar y de Wilcoxon para el contraste de hipótesis, respectivamente.
Las variables con valor de p ≤ 0,2 se incluyeron en un análisis multivariado con regresión logística y se presentaron resultados como odds ratios (OR) e IC 95%. Se utilizó el programa IBM SPSS® Statistics versión 25 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.) y OpenEpi (Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health, version 3.01, 2013). El proyecto fue aprobado por los correspondientes comités de ética e investigación del HCGJIM.
Durante el periodo de estudio, se registraron 6.171 nacimientos, con una edad gestacional promedio en semanas de 37,8 (máxima = 42; mínima = 23; DE = 2,5) y un peso promedio al nacer en gramos de 2.883,6 (máximo = 5.700; mínimo = 420; DE = 623,5).
Se excluyeron como casos 14 binomios madre-RN con pruebas no treponémicas positivas y treponémicas negativas. Se identificaron 62 eventos de SC y se estimó una tasa de incidencia de 10,5 eventos/1.000 RN (IC 95% = 7,78-12,78); 82,3% (n = 51) de los casos fueron hijos de mujeres entre 15 y 25 años. Correspondieron a los escenarios clínicos I, II y III 21% (n = 13); 56,4% (n = 35) y 22,6% (n = 14) de los eventos, respectivamente.
Presentaron síntomas relacionados con la infección 32,3% (n = 20); los más frecuentes fueron descamación de palmas y plantas (20/20), hepatomegalia (14/20), esplenomegalia (9/20), colestasis (9/20), fiebre (4/20), petequias (2/20) y microcefalia (2/20). De los resultados en las pruebas de laboratorio, la trombocitopenia fue el hallazgo más frecuente (12/20).
Durante el embarazo, solo 45,8% de las madres de los casos y los controles recibieron información por su médico tratante sobre la sífilis perinatal. Entre las que se diagnosticó la infección, 61,3% de sus parejas no habían recibido tratamiento antibiótico.
Para el análisis de los factores de riesgo, a cada caso se le asignó un control de la misma edad gestacional (( 1 semana). En el análisis bivariado, se observó que las condiciones asociadas a SC fueron una edad materna más joven, tener menos consultas de control prenatal, un mayor número de parejas sexuales, el tabaquismo y el uso de drogas ilícitas. Por otro lado, un mayor grado de escolaridad materna se relacionó con menor riesgo (tabla 1 tabla 1).
Tabla 1: Asociación de características maternas y del recién nacido con sífilis congénita (análisis bivariado, casos y controles pareados por edad gestacional).
Para el análisis multivariado, se ingresaron al modelo las variables con valor de p < 0,2; antes de hacerlo, las variables cuantitativas y ordinales fueron dicotomizadas tomando como referencia los promedios inferiores de los casos y los controles, o bien los valores más extremos, en el caso de variables ordinales. Para la obtención del modelo final, se ingresaron la totalidad de las variables y se excluyeron una a una en función de su significancia estadística o su influencia sobre el modelo. Las condiciones que, de forma independiente, se asociaron positivamente a la SC fueron el consumo de drogas ilícitas, tener menos de 5 consultas en el control prenatal y más de dos parejas sexuales. La educación universitaria se asoció negativamente a la SC (tabla 2 tabla 2)
Tabla 2: Análisis multivariado (regresión logística) de factores asociados a sífilis congénita.
Entre las madres con consumo de drogas ilícitas, las de uso más frecuente fueron las metanfetaminas, con 60% (9/15), seguidas de marihuana, 26,7% (4/15) y cocaína, 13,3% (2/15).
De los neonatos con SC, 90,3% requirieron hospitalización mayor a 24 h para el inicio del tratamiento antimicrobiano y el abordaje diagnóstico. En estos RN, se registraron tres defunciones y ninguna en sus controles (p = 0,25).
La incidencia de SC en nuestro estudio (10,5 eventos/1.000 RN) superó notoriamente la meta propuesta por la OMS (0,5 eventos/1.000 RN)4. Sin embargo, estos resultados son similares a los descritos en diferentes regiones del mundo, donde, en las últimas décadas, se ha observado un incremento progresivo en la incidencia de la infección10,12. En Brasil, a pesar de las estrategias preventivas y de diagnóstico implementadas, la incidencia de sífilis en embarazadas se incrementó hasta en cinco veces y, de modo similar a lo hallado en este análisis, la incidencia en 2019 fue de 8,2 eventos/1.000 RN14.
En coincidencia con lo descrito por Vázquez-Campuzano et al.15 , también en nuestro estudio el grupo etario predominante en las mujeres con infección por T. pallidum fue el de menores de 25 años.
En el HCGJIM notamos que un alto porcentaje (> 50%) de las parejas de las mujeres con sífilis no recibieron tratamiento. En Brasil, De Souza et al. reportaron que no se les prescribió tratamiento a las parejas de 18% de las embarazadas infectadas. Además, dichos autores observaron que 43,8% de los eventos se diagnosticaron al momento del parto, y que cuando la detección fue durante el embarazo, 54,2% recibió un tratamiento inadecuado3.
En RN con SC, menos de 40% son sintomáticos en los primeros días de vida, situación que dificulta el diagnóstico en ausencia de pruebas de tamizaje maternas. En la cohorte de neonatos con SC del HCGJIM, 32% presentaron síntomas al nacer y el más frecuente fue la descamación palmo-plantar, lo cual contrasta con lo descrito por Oloya et al.8 , quienes observaron manifestaciones clínicas en más de 50% de los neonatos infectados y en los que el signo prevalente fue la esplenomegalia.
En estudios anteriores se han descrito diversos factores asociados a la SC; entre estos, la menor edad de las madres, ser solteras, un bajo grado de escolaridad, el diagnóstico de la infección después de la semana 36 de gestación, los títulos maternos elevados en las pruebas no treponémicas y un tratamiento inadecuado de la infección materna5,8.
Son pocos los estudios que han descrito la asociación de SC y el consumo de drogas por las madres. Reno et al.9 documentaron que 56,7% de los adultos con sífilis fueron consumidores de drogas; en estos individuos, las drogas inyectables incrementaron al triple el riesgo de sífilis. En un estudio comparativo entre los años 2013 y 2018, se observó que en mujeres embarazadas con sífilis hubo un incremento significativo (p = 0,02) en el consumo de drogas ilícitas7. También Arellano-Estrada et al.1 describieron un mayor riesgo de SC si la madre fue usuaria de drogas o tuvo más de una pareja sexual.
Dado el incremento en el consumo de drogas ilícitas en mujeres en edad reproductiva, consideramos pertinente una educación efectiva de la población y del personal de salud con respecto a la infección por T. pallidum, además de identificar a los grupos más vulnerables y mantener la vigilancia mediante sistemas de detección temprana, con pruebas de tamizaje.
En este estudio se demostró que un control prenatal adecuado es importante para la detección y el tratamiento de las infecciones perinatales. En México, Reyna-Figueroa et al.10 observaron que solo 53% de las embarazadas contaban con prueba de tamizaje en el primer trimestre del embarazo.
En un estudio en el que se analizaron las implicaciones de las condiciones socioeconómicas en la epidemiología de SC, se detectó un incremento proporcional de la incidencia de SC con el menor nivel socioeconómico6.
Las limitaciones de este estudio son el haberse realizado en un solo centro hospitalario y los sesgos de memoria propios de las entrevistas en los estudios de casos y controles. Dada la incidencia de SC y los factores de riesgo identificados en este trabajo, consideramos conveniente el desarrollo de protocolos multicéntricos que permitan estimar la magnitud del problema para gestionar intervenciones adecuadas. También se sugiere que en los RN y sus madres con infección por T. pallidum se realice la búsqueda de otras enfermedades de transmisión sexual, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus del herpes simple e infecciones bacterianas, como aquellas causadas por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae.
Received: 3-3-2023
Accepted: 3-7-2023
