Introducción

Un paciente canino macho entero, de 4 años, raza Boston Terrier, se presentó a la consulta clínica por una lesión en la lengua que le impedía comer y beber. Su estado general era malo, se encontraba letárgico, deshidratado, anúrico e hipotérmico (36,2°C). Según la anamnesis, había comenzado a decaer dos días antes.

Al abrir la boca, se pudo apreciar en la punta de la lengua una zona de color marrón verdoso (Figura 1). El límite entre el tejido necrótico y el tejido sano se encontraba delimitado por una línea congestiva. No se pudo registrar el pulso de la arteria sublingual, por lo cual se sospechó de una trombosis.

El diagnóstico inicial fue de daño renal agudo, con congestión hepática asociada a una enfermedad infecciosa con lesión vascular o una trombosis que afectó la circulación lingual generando necrosis. En el urianálisis se observó una orina isostenúrica (1030) con proteinuria (2+), la cual asociada a una deshidratación clínica del 10% indicaría incapacidad de concentrar.

El valor inicial de transaminasas, urea y creatinina elevadas, confirmó la sospecha clínica inicial (Tabla 1). La etiología infecciosa se ratificó 15 días más tarde con los títulos elevados (1/3200) de Leptospira interrogans para los serovares Ballum castellonis y canicola.

Tabla 1 Parámetros observados en el paciente con daño renal agudo y hepatitis. 

Material y métodos

Para la reposición inicial de fluidos se utilizaron cristaloides (solución de Ringer lactato y dextrosa al 5% en la proporción 3/1).

Como la sospecha clínica de Leptospirosis era muy alta, se decidió comenzar el tratamiento con penicilina- estreptomicina (22000 UI/kg) vía parenteral cada 24 horas durante 3 días, para continuar con doxiciclina a dosis de 5 mg/kg vía oral cada 12 horas, durante 21 días.

Resultados

A los ocho días el paciente se encontraba recuperado, con una orina isostenúrica, una urea aún elevada pero con una creatinina normal. Respecto a la resolución de la necrosis, una vez que el paciente estuvo hidratado, se realizó una intervención quirúrgica de exéresis de la porción necrótica.

La inducción anestésica se realizó con ketamina (5 mg/kg) y midazolam (0,1 mg/kg) vía parenteral. El límite de la zona de exéresis se determinó por la presencia de irrigación sanguínea. La porción necrótica correspondía aproximadamente al 40% de la lengua, sin embargo se extrajo un 50% para asegurar un margen quirúrgico.

Realizada la hemostasia, se dejó abierta la herida para que se produzca la cicatrización por segunda intención. Cuatro horas después de la cirugía, con un paciente recuperado de la anestesia, se observó una progresión de la necrosis más allá de la línea de incisión quirúrgica (Figura 2). Fue en ese momento cuando se consideró el diagnóstico de vasculitis ⁵ y se decidió tratarla con corticoides. Inicialmente se administró dexametasona (1 mg/kg vía endovenosa).

Luego de una hora, el paciente no solo había mejorado su estado de ánimo, sino que la lesión lingual dejó de progresar. Por este motivo se decidió seguir con la misma dosis de corticoide, cada 12 horas durante dos días. También se continuó con prednisolona (1 mg/kg) vía oral cada 12 horas, durante 3 días y luego, una dosis decreciente durante 2 semanas.

El paciente continúo recibiendo terapia de fluidos durante tres días más, durante los cuales se realizaron trabajos de reeducación para que pudiera comer y beber por sus propios medios, optando por una dieta renal comercial.

En el control clínico realizado a los 8 días, los valores de urea y creatinina estaban dentro de rangos considerados como normales (Tabla 1). No obstante, se observaron áreas alopécicas en zonas del tórax, brazos y axilas. A los tres meses el paciente fue dado de alta con una orina hiperestenúrica (1045).

Figura 1 Necrosis lingual en el canino, donde se observa el límite del esfacelo. 

Figura 2 Resolución quirúrgica de la necrosis lingual, con progresión de la lesión 

Discusión

La necrosis de la punta de lengua, no es una lesión frecuente, sin embargo cuando se presenta asociada a daño renal agudo debería considerarse la leptospirosis. Esta enfermedad es una de las zoonosis más extendida a nivel mundial y está causada principalmente por Leptospira interrogans⁶. En la década de 1990 se observó en perros un resurgimiento de serovares de leptospiras identificados como atípicas (Leptospira pomona, grippotyphosa, autumnalis, hardjo, bratislava y australis)².

La leptospirosis es un problema de salud pública mundial. La enfermedad clínica se caracteriza por disfunción renal que varía desde una lesión aguda leve a grave hasta una enfermedad renal crónica (ERC) que requiere diálisis ⁶. Si bien se describe que hay una combinación de daño tubular agudo y nefritis intersticial, no es claro cuál es la lesión primaria ¹.

Se propone que la oligo-anuria es el resultado de una alteración del transporte tubular por la inhibición de la bomba de Na+/K+ATPase ⁶. Ello se acompaña de nefritis tubulointersticial, edema e infiltración mononuclear. A diferencia de otras enfermedades infecciosas, los cambios glomerulares son poco marcados ⁶.

Por otra parte, en estos pacientes se puede observar disfunción multiorgánica y trombopatía ⁶, por lo cual no es raro encontrar un aumento de las enzimas marcadoras de daño hepático e ictericia ⁴. Otro hallazgo clínico tiene que ver con la trombocitopenia que ocurre asociada a la endotoxemia severa ⁶ y la vasculitis ⁴.

En la leptospirosis canina, las fallas renales y hepáticas son potencialmente reversibles y deben tratarse lo antes posible y de manera agresiva. Lo primero que se debería considerar es mantener la hidratación y una producción de orina superior 2 ml/kg/h. Es importante considerar el uso de coloides o de furosemida en el caso de oligoanuria, evitando la sobrehidratación ².

El tratamiento etiológico implica el uso de antibióticos administrado generalmente en 2 fases: la ampicilina o la amoxicilina se pueden administrar por vía parenteral (20-25 mg / kg iv TID) durante la fase crítica inicial. Es importante tener en cuenta que los riñones eliminan estos fármacos y las concentraciones sanguíneas pueden volverse inapropiadamente altas en pacientes con disfunción renal.

Un método común para ajustar la cantidad de antibióticos es multiplicar la dosis normal por 1/creatinina sérica ². En este caso se utilizó una dosis parenteral de penicilina con estreptomicina. Aún sabiendo que la estreptomicina tiene un impacto negativo sobre el riñón, se eligió esta combinación por su capacidad de controlar la leptospiuria.

A los tres días los pacientes continuaron con la dosis sugerida de doxiciclina (10 mg / kg diariamente en 1 dosis), dado que es el antibiótico de elección y se prescribe durante un mínimo de 3 semanas para prevenir la diseminación renal persistente ^2,4.

La necrosis de la lengua podría ser el resultado de una trombopatía o de una enfermedad inmuno-mediada como la vasculitis. Ambas situaciones están presentes en las infecciones por leptospirosis o por otras bacterias Gram negativas toxigénicas ^3,6. No obstante la resolución de una necrosis de lengua es quirúrgica, el tratamiento de la vasculitis requiere de la utilización de un corticoide ³, de otra manera el daño vascular seguiría progresando.

Si bien se proponen dosis inmunosupresoras altas, de 2 a 4 mg/kg de prednisolona, los autores consideraron comenzar con una dosis de dexamentasona de 1 mg/kg dado el compromiso del riñón y siguiendo las recomendaciones de otros autores ³.

La presentación clínica de una enfermedad aguda con fiebre, ictericia y daño renal agudo debería alertar al clínico de una posible leptospirosis. Sin embargo, cuando se presenta una necrosis lingual, la trombopatía y vasculitis deberían ser otro punto relevante a considerar para el tratamiento, ya que la activación de mediadores químicos pro-inflamatorios asociados a leptospirosis debería ser controlada.