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Introducción
El milium coloide (MC) es considerado un trastorno de depósito cutáneo poco común, descrito inicialmente por Wagner en 1866, en el cual no está completamente dilucidado el origen del depósito coloide en la piel. Se ha asociado a cambios degenerativos y a la exposición a la radiación ultravioleta. Se han descrito dos formas de presentación claramente definidas, la forma adulta y la forma juvenil1.
La forma adulta se ha vinculado, principalmente, a la exposición solar y a factores como el uso de hidroquinona, fertilizantes químicos, entre otros. Se cree que éstos llevan a la degeneración de las fibras elásticas en la dermis, por lo cual algunos autores lo consideran una variante de elastosis actínica. Por otra parte, la forma juvenil es familiar, se presenta antes de la pubertad y parece ser secundaria a la degeneración de los queratinocitos posterior a la exposición a la radiación ultravioleta2.
En este artículo se reporta un caso de milium coloide del adulto y se realiza una revisión de los aspectos más importantes de esta patología.
Caso clínico
Un hombre de 56 años, conductor de camión, fototipo II de Fitzpatrick, asiste a una consulta dermatológica de control por un antecedente de carcinoma de piel no melanoma, sin otros antecedentes de importancia. Al examen físicose evidencian múltiples pápulas agrupadas de 1 a 3 mm de diámetro, translúcidas y brillantes, ubicadas en la cara extensora de manos y antebrazos (Figuras 1 y 2). Al interrogatorio, el paciente manifiesta 8 años de evolución de las pápulas, refiere que son asintomáticas y niega tratamientos previos. A la dermatoscopia se encuentran vasos lineales curvos no enfocados, sobre un fondo naranja sin estructuras (Figura 3). El paciente tenía abundantes signos de fotodaño, entre ellos lentigos solares, poiquilodermia y algunas queratosis actínicas en áreas fotoexpuestas.
Figura 1: Pequeñas pápulas translúcidas agrupadas en placas, ubicadas en cara extensora de antebrazo izquierdo.
Figura 2: Pápulas normocrómicas translúcidas localizadas en dorso de la mano, a nivel del primer metacarpiano.
Figura 3: Dermatoscopia de las lesiones de antebrazos: vasos lineales curvos no enfocados con una distribución focal, sobre un fondo de color naranja sin otras estructuras visibles
Se realiza biopsia de piel, la cual reporta una lesión papilar rodeada por epitelio escamoso acantósico, con un depósito dérmico de material eosinofílico, denso y fisurado de aspecto coloide, rodeado por algunos fibroblastos, con elastosis solar en la porción profunda (figuras 4 y 5). Dadas las características de las lesiones, el antecedente de exposición solar asociado a la ocupación de un paciente de fototipo claro, con abundantes signos de fotodaño, los hallazgos histopatológicos confirmaron el diagnóstico de milium coloide (MC).
Figura 4: H/E. 10X. Los cortes muestran epidermis con aplanamiento de la red de crestas, debido al depósito en la dermis papilar de material eosinofílico densoextracelular.
Discusión
Epidemiología
El MC del adulto es la presentación más frecuente del MC, sin embargo, no se conocen con exactitud datos de prevalencia e incidencia. En general se considera una patología poco frecuente pero algunos autores argumentan que es infradiagnosticada, sobretodo en regiones donde la exposición solar y los trabajos al aire libre son muy frecuentes. En los reportes realizados de MC del adulto se ha encontrado una mayor frecuencia de presentación en los hombres, con una relación 4:1 en comparación con las mujeres3.
Fisiopatología y asociaciones
Se han propuesto varias teorías con respecto a su fisiopatología, sin embargo, la etiología exacta sigue sin estar clara. La exposición prolongada al sol es uno de los principales factores que está claramente involucrado en la patogénesis. Se cree que la exposición a la radiación ultravioleta lleva a la degeneración de los queratinocitos, fibras elásticas y colágeno, con una posterior acumulación de productos proteicos; otros autores plantean la hipótesis de que el material coloide es producido por fibroblastos con daño actínico, llevando así al depósito del mismo en la piel, con su consecuente manifestación clínica4,5.
Adicionalmente se ha descrito la asociación con exposición a sustancias como productos derivados del petróleo, fertilizantes, hidroquinona, parafina, entre otros. Es así como se han descrito brotes de estas lesiones en agricultores y trabajadores de refinerías de petróleo, considerándose en esto casos una patología de origen ocupacional.
La variante juvenil se debe a una susceptibilidad hereditaria, autosómica dominante o recesiva, a la radiación ultravioleta, con acumulación de coloide, que en este caso corresponde a queratinocitos degenerados, a diferencia de la variante clásica o del adulto5.
Manifestaciones clínicas
Como ya se mencionó previamente, el MC tiene 2 variantes principales: MC del adulto y MC juvenil. Algunos autores, consideran que son 4 variantes en total, incluyendo la degeneración coloide nodular y el MC pigmentado7.
La variante del adulto se caracteriza por numerosas y pequeñas pápulas amarillas, café, ámbar o translúcidas, que pueden formar placas y afectan zonas fotoexpuestas como cabeza y cuello, con un predominio en región periorbitaria y en orejas. Además, suele comprometer las caras extensoras de extremidades superiores3,8. De manera rara puede afectar mucosas como conjuntiva y cavidad oral, o zonas fotoprotegidas como tronco y pene7,9-11. Al tacto las pápulas son suaves, y al puncionarse o exprimirse se puede liberar un contenido gelatinoso o mucoide, el cual es claro o amarillento1,8. La fricción de las mismas induce púrpura en ocasiones. Las lesiones aparecen lentamente de una manera simétrica y fotodistribuida, sin embargo, se han reportado casos con compromiso unilateral, relacionados casi todos con exposición ocupacional12. Se ha descrito un tiempo de aparición de lesiones hasta por 3 años, punto en donde se estabilizan y permanecen por el resto de la vida1.
La variante juvenil inicia antes de la pubertad, predomina en cara, y en ocasiones mejora en la adultez13,14. Algunos de los casos reportados han mostrado historia de consanguinidad. Un caso se ha asociado a conjuntivitis lignea15.
La degeneración coloide nodular se caracteriza por un nódulo aislado en cara, tronco o cuero cabelludo, con superficie levemente grumosa, que en ocasiones puede confundirse con un queloide1. De manera menos frecuente se puede presentar como lesiones múltiples o placas11. Algunos la consideran una variante de la amiloidosis nodular1.
La variante pigmentada se caracteriza por pápulas grisáceas a negras, con aspecto de caviar, separadas por piel atrófica. La asociación con hidroquinona se ha planteado por series de casos de ocronosis y MC posterior al uso tópico de hidroquinona, sumado a la exposición solar intensa16. Se cree que es consecuencia de fenoles usados en la producción de la hidroquinona. Además, en series posteriores, trabajadores de refinerías expuestos a fenoles y radiación ultravioleta han desarrollado MC, como se mencionó previamente7.
El MC no suele asociarse a enfermedades sistémicas, sin embargo, hay un reporte de MC asociado a mieloma múltiple, y otro reporte asociado a beta-talasemia. Se desconoce si es una coincidencia, dada la escasez de literatura en el tema5.
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma mediante el estudio histopatológico de las lesiones, en el cual los hallazgos más relevantes son: material coloide eosinofílico y fisurado ubicado en dermis superficial, que forma hendiduras que pueden contener fibroblastos estrellados o células fusiformes entre el depósito y, ocasionalmente linfocitos3,7. Los depósitos respetan los vasos sanguíneos. La epidermis se puede observar adelgazada o aplanada, con pérdida del patrón normal de la red de crestas. Puede haber zona de Grenz8. En la dermis que rodea el coloide, suele encontrarse elastosis solar de manera frecuente y, en ocasiones, vasos dilatados12.
El coloide no tiene una tinción predeterminada, por lo cual se deben realizar otras tinciones para diferenciar la mucina y el amiloide17. El material es PAS positivo y débilmente positivo para Rojo Congo, cristal violeta y negativo para Azul Alzián11. Algunos autores reportan que puede ser positivo para Rojo Congo con birrefringencia verde manzana, mientras que otros señalan negatividad con esta tinción5. El coloide se puede diferenciar del amiloide, pues el primero no reacciona a tinciones como el rojo de Pagoda y otras, y en la inmunohistoquímica no reacciona con inmunoglobulina de cadena ligera, a diferencia del amiloide18. La tinción de Van Gieson también puede ayudar a distinguir amiloide de coloide, pues el primero tiñe rojoy el segundo amarillo17.
La forma juvenilpresenta la acumulación del material coloide, pero está en contacto directo con la epidermis, sin zona de Grenz, a diferencia de la variante del adulto. Además, puede presentar estudios de inmunohistoquímica positivos para citoqueratinas, lo cual apoya la teoría que postula que el material se debe a una posible apoptosis de queratinocitos inducida por radiación ultravioleta, a diferencia del MC del adulto, en donde el material es producto de la degeneración de las fibra elásticas15.
En la microscopía electrónica se observan filamentos pequeños, ondulados y ramificados, de 1.5 a 10 nm, que son agregados de una sustancia intercelular homogénea en la dermis papilar, con material granular denso atrapado por fibras elásticas degeneradas8,17.
Recientemente se han descrito hallazgos dermatoscópicos que pueden sugerir el diagnóstico de MC19. Las principales características con dermatoscopia de luz polarizada son: fondo color naranja difuso, vasos lineales curvos no enfocados y, de manera menos frecuente, pseudoquistes de milium. Se ha postulado que el color naranja es debido al depósito de coloide en la dermis20. Este color, ayudaría a diferenciar de otras entidades como tricoepiteliomas, siringomas y enfermedad de Favre-Racouchot. Sin embargo, no se debe olvidar que el color naranja, aunque poco específico, en ocasiones puede ser sugestivo de enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis y el lupus vulgar y se ha visto además en entidades como trastornos linfoproliferativos, liquen aureus y amiloidosis, diagnósticos diferenciales de esta patología. Sin embargo, el MC carece de los vasos lineales ramificados bien enfocados de las enfermedades granulomatosas, y tampoco presenta ni glóbulos o puntos púrpura que son sugestivos de un liquen aureus, ni estructuras blanco brillantes o vasos serpiginosos, vistos en la amiloidosis19,20. Hay un reporte de los hallazgos del MC bajo microscopía confocal de reflectancia, en el cual se halló adelgazamiento de la epidermis, aplanamiento de la red de crestas, alargamiento de las papilas, con baja reflectancia en ellas, que corresponde a las masas de coloide en la histopatología, separadas por estructuras lineales altamente refractivas, en ocasiones con vasos dilatados alrededor del área de baja reflectancia8.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye entidades como el liquen amiloideo, una forma de amiloidosis cutánea, del cual se diferencia porque el milium coloide no es pruriginoso y se distribuye en áreas fotoexpuestas, mientras que el liquen amiloide es pruriginoso y predomina en miembros inferiores8. Otros diagnósticos diferenciales incluyen: hidrocistomas ecrinos, siringomas, tricoepiteliomas, hiperplasias sebáceas, quistes epidermoides, quistes de milium, molusco contagioso, mucinosispapular, proteinosis lipoidea, sarcoidosis, calcinosis cutis e incluso protoporfiriaeritropoyética7,11.
Tratamiento
Al ser una entidad poco reportada en la literatura, no existen grandes ensayos clínicos y en su mayoría las intervenciones se basan en reportes de caso aislados, por lo que no existe evidencia contundente que indique cuál es la terapia con mayor eficacia, sin embargo, debe tenerse en cuenta que por la localización dérmica del material coloide, los métodos de manejo superficiales, como los peeling químicos o retinoides tópicos, tienden a dar respuestas clínicas deficientes21,22. En general, se han utilizado terapias como la dermoabrasión mecánica, láseres, terapia fotodinámica, entre otros.
La dermoabrasión mecánica es un método reportado en literatura desde finales del siglo XX. Uno de los primeros reportes fue en 1978 donde se describe el tratamiento de lesiones en dorso de manos bajo bloqueo axilar, con una cicatrización completa en 2 semanas y sin recurrencia un año después del procedimiento. Netscher et al, reportaron un caso de lesiones faciales y en manos que fue tratado utilizando puntas de diamante hasta lograr la extrusión del material gelatinoso y luego aplanando los pequeños espacios dejados por la lesión; no se presentaroncicatrices ni recurrencia 10 meses posterior a dicho procedimiento21. Los beneficios de este tratamiento son que no implica el uso de sedación, es económicamente rentable para los pacientes y es cosméticamente aceptable23.
El uso exitoso de terapia fotodinámica fue informado en un reporte de caso de dos hermanos adultos con lesiones faciales que no habían respondido a manejo con crioterapia ni con fotoprotección. Se utilizó aminolevulinato de metilo como fotosensibilizador por un periodo de 3 horas, seguido por exposición a una fuente de luz roja. Uno de los pacientes tuvo resolución de las lesiones con un ciclo (2 sesiones separadas por 7 días), mientras que el otro requirió tres tratamientos adicionales; no hubo recurrencias después de un año de seguimiento4.
Diferentes modalidades de láser han sido estudiadas en el manejo del MC, uno de los primeros casos publicados en el 2002 describe el uso de Er: YAG de pulso largo en un paciente con lesiones faciales, que requirió el uso de anestesia tumescente y de forma interesante presentó sangrado moderado durante el procedimiento, que fue manejado con epinefrina local y gasas con hemostáticos. Se logró una reepitelización completa al día 14 con un régimen de cuidado estricto, posterior a lo cual los resultados estéticos fueron excelentes, sin cicatrices, cambios de textura, pigmentación o recurrencia en el seguimiento a los 7 meses24.
La fototermólisis fraccional con láser (Fraxel) fue descrita en un paciente con lesiones faciales con buenos resultados, el tratamiento se realizó en la hemicara izquierda, requirió 5 sesiones separadas por 2 a 3 semanas y fue tolerado adecuadamente con anestésicos tópicos, con un periodo de recuperación de 2 días después de cada sesión. No se reporta seguimiento adicional del paciente, aunque mencionan que dada la satisfacción con los resultados, se realizó el mismo tratamiento en su hemicara derecha25. Un reporte de caso posterior con láser fraccionado no ablativo Er: Glass de 1550nm, en el que se trató el lado izquierdo de la cara de una paciente por 5 tratamientos en intervalos de 2 semanas, mostró mejoría notable, la cual persistió a las 6 semanas de seguimiento26.
Finalmente, se ha reportado el uso de láser CO2 fraccionado microablativo de 10600 nm en la región frontal de una mujer, con un tiempo de recuperación de 4 días, sin recurrencia ni efectos secundarios 3 meses después del tratamiento22.
Conclusión
El milium coloide es un trastorno benigno de depósito poco reportado en la literatura, asociado a la radiación ultravioleta. Se han descrito cuatro formas clínicas con manifestaciones variables, cuyo diagnóstico se confirma mediante la visualización de material coloide dérmico en la histopatología. Su tratamiento puede ser difícil, pero se han reportado modalidades exitosas como la dermoabrasión mecánica y diferentes tipos de láser. Reportamos un caso con manifestaciones clínicas típicas de milium coloide del adulto.
Todos los autores participaron de la discusión del caso, revisión final y aprobación.
