INTRODUCCIÓN

El Eritema Fijo Pigmentado (EFP) es una toxicodermia caracterizada por máculas oscuras circunscritas, que aparecen en el mismo lugar con la ingesta del fármaco causal y resuelven dejando hiperpigmentación residual.¹

CASO CLÍNICO

Masculino de 52 años, con antecedente de hipertensión arterial, en manejo con losartán 50 mg cada 12 horas desde hace 3 años y sin antecedentes de alergias a medicamentos. A los 2 meses de ingesta del fármaco, presentó aparición de lesiones hiperpigmentadas, ovaladas, inicialmente en brazos y piernas, con posterior compromiso generalizado y sin afectación de mucosas, asociadas a prurito leve y sensación de “calor”.

Alexamen físico, presentaba en rostro, tórax (anterior y posterior),abdomen y extremidades superiores e inferioresnumerosas máculas eritematosas-violáceas redondeadas de bordes regulares y bien definidos, algunas confluentes (Figura 1A). En región inguinal y dorso de manos, algunas placas pardoeritematosasliquenificadas (Figura 1B).

Figura 1: Máculas y algunas placas eritematosas-violáceas redondeadas

generalizadas en tronco y extremidades

Se consideró clínica sugestiva de eritema fijo pigmentado (EFP) variante generalizada, por lo que se suspendió el losartán, se inició amlodipino 5 mg cada 12 horas y se indicó valoración por medicina interna para seguimiento de manejo antihipertensivo.

Se realizó biopsia de piel de la región lumbar derecha, la cual reportó epidermis con hiperplasia irregular, hiperqueratosis, hipergranulosis y frecuentes disqueratocitos que ascienden en unidades aisladas hasta el estrato córneo. En la dermis, con un denso infiltrado linfohistiocitario, numerosos melanófagos con prominente caída del pigmento, extravasación eritrocitaria y fibrosis, hallazgos compatibles con eritema fijo pigmentado (Figura 2 A, B).

Figura 2: Histopatología coloración de hematoxilina eosina 2x y 40x

A. Epidermis con hiperplasia irregular, hiperqueratosis, hipergranulosis B. Infiltrado linfohistiocitario en dermis con melanófagos y caída del pigmento (flechas)

Se realizó un hemograma sin alteración en ninguna de las líneas celulares, glicemia, perfil hepático y función renal dentro de límites de normalidad.

Además, se arribó al diagnóstico de reacción adversa a medicamentos (RAM), asociada al uso de losartán, con el método de evaluación de causalidad, escala de probabilidad de Naranjo et al. (Tabla 1), y se obtuvieron 6 puntos para un caso probable.¹

Tabla 1: Escala de probabilidad de Naranjo et al. Algoritmo de causalidad- reacciones adversas asociadas a medicamentos.¹

En cuanto al abordaje terapéutico, se suspendiólosartán y se indicaron corticoides tópicos, inhibidores de la calcineurina y antihistamínicos orales.

El paciente asiste a control a los 6 meses, con evidencia deaclaramiento de las lesiones en piel,con una mejoría clínica del60 %(Figura 3).

Figura 3: Aclaramiento de máculas eritematosas violáceas

DISCUSIÓN

El EFP consiste en una reacción cutánea, indolente, asociada principalmente al uso de medicamentos de forma sistémica.^1,2 Se presenta clínicamente como máculas eritematosas circunscritas, que pueden tornar a color violáceo o pardo, con formas circulares u ovaladas que alcanzan pocos centímetros de diámetro. Generalmente se asocian a prurito y ardor. Se localizan principalmente en el área genital, mucosa oral, palmas y plantas. Sin embargo, se pueden presentar sobre cualquier superficie de la piel o las mucosas.^1,3

Según Vikramjeet, en un estudio en el año 2019, se observó que las reacciones medicamentosas representan el 2% de los motivos de consulta, y el 5% de los ingresos hospitalarios, por lo cual se hace relevante su oportuno reconocimiento y realizar un exhaustivo interrogatorio, en el que se logre identificar el agente desencadenante de la toxicodermia.⁴

Dentro de los principales fármacos que se han asociado al desarrollo del EFP se encuentran los analgésicos (pirazoles, paracetamol, aspirina), los antibióticos (sulfonamidas, ciclinas), los antiepilépticos (fenitoína, barbitúricos, carbamazepina) y otros AINES.⁵ También se han reportado casos menos frecuentes,atribuidas al uso de contraste intravenoso y algunas vacunas como la vacuna de la influenza.^5,6No se han encontrado casos reportados en la bibliografía de EFP asociados a los ARAII. Sin embargo, en el caso presentado, la mejoría tras la suspensión del losartán es consecuente con la hipótesis de que este fue el medicamento desencadenante de dicha dermatosis.

Otra característica clínica relevante de las lesiones del EFP es su “memoria geográfica”, lo cual explica la reaparición de las lesiones en los lugares donde se habían presentado previamente, cuando el paciente vuelve a exponerse al agente desencadenante.^1,7 La “memoria geográfica” es un proceso fisiopatológico que puede explicarse, en primer lugar, por las células T CD8

⁺que se encuentran inactivas en la unión dermoepidérmica y, tras la exposición repetida a ciertas sustancias,se desencadena la liberación de sustancias como el interferón gamma, los gránulos de granzima B y las perforinas. También pueden llegar a activarse los neutrófilos y los macrófagos, los cuales producen diversas citoquinas, y así se genera un daño tisular progresivo, hasta evidenciar las lesiones características que se desarrollan en esta dermatosis.^3,8Asimismo, se da la activación de las células T CD4⁺ reguladoras,que inducen la producción de la citocina antiinflamatoria IL-10, que explica la naturaleza autolimitada del EFP.⁵

En un estudiorealizado por Mizukawa y colaboradores,en el que se realizó un análisis secuencial de las lesiones clínicas, antes y después de la exposición al o suspensión del fármaco desencadenante del EFP, se demostró que, tras su suspensión, había una persistencia delinfocitos T CD8⁺de memoriaen la unión dermoepidérmica.³Estoexplicaría la reaparición de las lesiones en mismas áreas de piel previamente expuestas a un agente provocador del EFP³ (Figura 4).

Figura 4: Fisiopatología del eritema fijo pigmentado

Esta dermatosis puede expresarse de diferentes formas clínicas, aunque no se conoce la incidencia de cada una de ellas(Tabla 2).

Tabla 2: Variantes del eritema fijo pigmentado y su expresión clínica

Para clasificar el EFP en una de las variantes generalizadas se han descrito ciertas características: compromiso de más del 10% de la superficie corporal total oafectación de 3 o más de los segmentos anatómicos (cabeza, cuello, tórax anterior y posterior, extremidades superiores y extremidades inferiores).³ Las lesiones del EFP pueden presentarse desde las primeras 8 horas hasta una semana desde el iniciodelamedicación.⁵Lare-exposición prolongada al fármaco causal se ha asociado con el desarrollo de más lesiones y por ende con la expresión de la variante generalizada, como en el caso del paciente reportado, quien inició su sintomatología en relación con el tiempo de inicio del losartán, y las lesiones fueron aumentando hasta generalizarse durante los años que utilizó dicho medicamento.⁹

Dentro de los estudios que se pueden utilizar para la identificación de medicamentos desencadenantes del EFP en pacientes con polifarmacia, se encuentran la prueba de parche y la prueba de provocación oral. Esta última tiene una alta sensibilidad y es considerada el Gold standard como diagnóstico de esta enfermedad. Sin embargo, no es una prueba segura y está contraindicada en pacientes con EFP variante generalizada, ya que podría exacerbar la sintomatología de forma significativa.¹⁰Asimismo, se ha descrito el uso de pruebas de transformación de linfocitos, las cuales miden las tasas de proliferación de linfocitos en una muestra de sangre periférica con el fármaco sospechoso y sin él; no obstante, esta prueba no se utiliza rutinariamente en la práctica clínica.⁷

En cuanto al tratamiento, la principal acción terapéutica es la suspensión del medicamento, y como coadyuvancia para el control de la respuesta inflamatoria y prurito se utilizan esteroides tópicos o sistémicos durante ciclos cortos, según la extensión clínica de las lesiones, y también se pueden utilizar los antihistamínicos orales.^1,7,10La terapia prescrita a nuestro paciente fue la suspensión del losartán y el manejo tópico con corticosteroides y posteriormente con inhibidores de la calcineurina, con adecuada respuesta clínica a los 6 meses.

CONCLUSIONES

El EFP es una toxicodermia autolimitada, desencadenada principalmente por el uso sistémico de medicamentos. Se presentó un caso de EFP variante generalizada, la cual es poco común, asociada al uso prolongado del losartán (fármaco no descrito como desencadenante de dicha dermatosis). Se cree que la expresión de esta variante en el paciente pudo estar relacionada con el tiempo prolongado de exposición al fármaco desencadenante.

Recibido: 13/06/2023

Recibido 1° corrector:25/01/2024

Recibido 2° corrector: 25/02/2024

Aceptado para su Publicación:02/04/2024