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INTRODUCCIÓN
Con el creciente reconocimiento de que el asma y la EPOC son enfermedades heterogéneas y que comparten similitudes clínicas, funcionales e in flamatorias, la atención se ha dirigido a quienes tienen características clínicas de ambas enferme dades, a los que se ha calificado como pacientes con superposición asma-EPOC (ACO)1,2. En pacientes fumadores, el asma se considera un factor de riesgo para desarrollar EPOC, como se ha demostrado en el estudio epidemiológico de Tucson, con un incre mento del riesgo doce veces superior en asmáticos fumadores frente a fumadores no asmáticos3.
Otro dato que sustenta la coexistencia de la su perposición asma-EPOC, es que se ha demostrado que la hiperactividad bronquial es un predictor independiente de EPOC y de mortalidad de causa respiratoria en estudios poblacionales4, así como también un indicador de riesgo de la declinación acelerada de la función pulmonar en pacientes con EPOC leve5.
No se dispone actualmente de evidencias que soporten las decisiones terapéuticas en los pacien tes con ACO, ya que tradicionalmente han sido sistemáticamente excluidos en los protocolos de investigación para mantener la homogeneidad de la población en quienes cumplían con las defini ciones estándar de EPOC o asma1.
Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con EPOC tiene características asmáticas; y fue ron calificados recientemente como ACO por la Ini ciativa Global para el Asma (GINA) y la Iniciativa Global EPOC (GOLD). Por lo tanto, identificarlos representa, en la vida real, un desafío diagnóstico y terapéutico1, sumado a que la definición precisa de ACO es todavía controvertida6.
No obstante, hay acuerdo emergente de que al gunas de las características claves de ACO incluyen la limitación persistente del flujo aéreo, definida como una relación VEF1/CVF < 70% posbronco dilatador, en individuos sintomáticos de 40 o más años con una historia bien documentada de asma en la niñez o edad adulta temprana y exposición al humo de cigarrillos (más de 10 p/y) o a biomasa1.
En los pacientes con EPOC, el diagnóstico de ACO desempeña un papel fundamental para sumar la prescripción de un esteroide inhalado (ICS). Por el contrario, en los pacientes asmáticos, cuando se diagnostica ACO, no existen significativas im plicancias terapéuticas, porque la terapia inicial con la combinación de beta agonistas de acción prolongada más ICS, no difiere entre los asmáticos puros y los que tienen superposición con EPOC2.
El impacto del correcto diagnóstico para un tratamiento adecuado es crucial porque los pa cientes con ACO tienen una mayor carga de síntomas, como disnea y tos, mayor riesgo de una disminución rápida del FEV1, de exacerbaciones, hospitalizaciones y mortalidad por EPOC1 cuando se comparan, con pacientes con EPOC o asmáticos puros.
La motivación para realizar este estudio de la prevalencia de la superposición asma-EPOC, a través de la base de datos del estudio epidemioló gico EPOC AR7, es conocer la realidad en nuestro país, ya que no existe hasta la fecha información sobre esta.
Objetivos
Primario: Determinar la prevalencia de ACO en el estudio de epidemiológico de prevalencia de EPOC en la Argentina7.
Secundarios
1. Evaluar y analizar las características clínicas de los pacientes con ACO en comparación con los pacientes EPOC.
2. Describir y comparar el tratamiento recibido por los pacientes con ACO y EPOC.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este estudio es un subanálisis del estudio EPOC AR, que incluye todos los pacientes diagnosticados como EPOC, dentro de este grupo se diferenciaron aquellos que tenían los criterios diagnósticos de ACO. El estudio EPOC. AR.7 es multicéntrico, de corte transversal, de base poblacional seleccionada aleatoriamente mediante muestreo por conglomerados en seis aglomerados urbanos de Argentina, con el objetivo de establecer la prevalencia de EPOC y evaluar las características clínicas y sociodemográficas de los sujetos, tratamiento y diversos factores de riesgo. El estudio se llevó adelante entre agosto de 2014 y mayo de 2016.
Los aglomerados urbanos seleccionados fueron: La Plata, Rosario, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Zona Norte del Gran Buenos Aires, Córdoba y Mendoza. Los datos se seleccionaron mediante muestreo probabilístico polietápico por conglomerados basados en unidades de área cartográfica y descrito con mayor detalle en el material suplementario. Se invitó a participar del estudio a cada persona seleccio nada y, en caso de que aceptaran, se solicitó la firma del consentimiento informado7.
Definición de términos
Se definió EPOC como un cociente FEV1/FVC posbron codilatador <0,7 y se utilizó la clasificación GOLD 2017 para definir el grado de obstrucción y valoración multidi mensional ABCD10.
Clasificación de GOLD 201710 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://goldcopd.org
Definición de ACO
Se utilizarán como criterios diagnósticos de ACO los reco mendados por un panel de discusión de expertos de Norte américa, Europa del Este y Asia, realizado en Denver (CO, EE. UU.) el 16 de mayo de 2015.
Se trata de tres criterios mayores y tres menores. El Comité recomienda la presencia de los tres criterios mayores y, por lo menos, 1 de los menores.
Si bien el Comité reconoce que es una definición arbitraria y que requiere validación, estos son criterios dinámicos y con la adición de nuevos datos se requerirán modificaciones11.
CRITERIOS MAYORES
1. Obstrucción persistente al flujo de la vía aérea (VEF1/CVF pos-BD < 70% o LIN) en individuos de 40 años o más.
2. Tabaquismo de, al menos, 10 paquetes/años o exposición a la contaminación ambiental en el interior o exterior (por ejemplo, biomasa).
3. Historia documentada de asma antes de los 40 años o res puesta broncodilatadora >400 mL en el VEF1.
CRITERIOS MENORES
1. Historia documentada de atopía o rinitis alérgica.
2. Respuesta broncodilatadora en el VEF1 < 200 mL.
3. Recuento de eosinófilos en sangre periférica ≥ 300 células- Ul-1.
NOTA: Se excluirá dentro de los criterios menores la presencia de eosinofilia en sangre periférica, ya que a los pacientes del estudio EPOC.AR no se les realizaron extrac ciones de sangre para ningún tipo de estudio.
EXACERBACIONES
Se definieron las exacerbaciones según las Guías GOLD 201710 como un empeoramiento agudo de los síntomas que requieren una terapia adicional.
Se clasifican de la siguiente manera:
1. LEVES: Tratadas con broncodilatadores (BD) de acción corta (SABD).
2. MODERADAS: Tratadas con SABD más antibióticos o corticoides orales.
3. Graves: El paciente requiere hospitalización o visitas al servicio de emergencia. También pueden asociarse a insu ficiencia respiratoria aguda.
Se analizaron, en los pacientes diagnosticados como EPOC, las variables siguientes:
1. Datos de la Historia Clínica:
• Antecedentes de tabaquismo (paquetes/año).
• Antecedentes de asma, atopía o rinitis alérgica.
• Síntomas respiratorios: Cuestionarios CAT (prueba de evaluación de EPOC)8 y Cuestionario mMRC (Medical Research Council modificado)9.
• Frecuencia de exacerbaciones en el año previo con inter naciones y sin estas.
• Comorbilidades sistémicas.
• Tratamiento recibido.
2. Espirometrías prebroncodilatador y posbroncodilatador.
DISCUSION
Existen amplias variaciones en la prevalencia de ACO que están relacionadas con el tipo de pobla ción analizada (análisis de bases de datos o estudios clínicos), los diferentes criterios empleados para la identificación de ACO y la definición de asma y de EPOC6; también influye el grupo etario (todos los adultos o los mayores de 40 años)
La prevalencia de ACO en la población general oscila entre el 1,6% y el 4,5%, en los pacientes con EPOC entre el 12,1% y el 55,2%, y en pacientes con asma entre el 13,3% y el 61%13.
En pacientes EPOC, en el estudio UPLIFT, cuando se consideró el criterio de una respuesta significativa al BD, la prevalencia fue del 52%16.
En un metaanálisis publicado recientemente, que incluyó diecinueve estudios, la prevalencia de ACO entre los pacientes diagnosticados de EPOC fue del 27% en estudios poblacionales y del 28% en estudios de pacientes hospitalarios6.
En España, los resultados del reciente estudio CHAIN, que incluyó 831 pacientes con EPOC pro cedentes de 36 hospitales universitarios, mostra ron una prevalencia de ACO (se utilizaron criterios específicos mayores y menores modificados de GesEPOC) del 15%, estos resultados son similares a los del estudio COPDGene, que fue del 13%6.
En nuestro trabajo, la prevalencia de ACO fue del 19,08% (IC 15,6%-22,5%) en la población con EPOC del estudio EPOC.AR y representó un 2,6% del total de la población de este estudio de base po blacional (N 3.469), porcentajes que coinciden con los datos reportados en la bibliografía. No obstante, en definitiva, si bien la prevalencia de ACO varía ampliamente según la fuente considerada y el cri terio utilizado para definirlo, se podría establecer que su prevalencia varía entre el 1,6% y el 4,5% de la población general adulta y entre el 15% y el 25% de la población adulta con obstrucción crónica del flujo aéreo6.
Si bien Llanos y cols. reportan que los pacientes con EPOC tenían menor FEV1 prebroncodilatador que los pacientes con ACO14, en nuestro estudio ob servamos que los pacientes con ACO tenían signi ficativamente un menor FEV1 prebroncodilatador.
Varios estudios demostraron que individuos con ACO tienen una mayor frecuencia de síntomas respiratorios comparado con aquellos con EPOC pu ros. Maselli y cols.15 encontraron que este grupo de pacientes refieren una mayor frecuencia de disnea y un gran impacto en la calidad de vida. El autor menciona que no existe en la actualidad evidencia de este empeoramiento en los síntomas, pero puede ser debido a un double hit, con afección tanto de la vía aérea como del alvéolo e incremento de la susceptibilidad de padecer exacerbaciones. En líneas generales, el grupo de pacientes con ACO presentan más síntomas, peor calidad de vida y mayor riesgo de exacerbaciones que los pacientes con EPOC, aunque mejor supervivencia13. Estos hallazgos los observamos en nuestro estudio, ya que los pacientes con ACO tenían mayor frecuencia de sibilancias y de diagnóstico previo de asma y bronquitis.
Tanto los pacientes con asma como aquellos con EPOC se caracterizan por deterioro agudo de los síntomas respiratorios, y estos eventos tienen un significativo impacto en la calidad de vida y en los costos en salud7. En varias cohortes, comparaban solo pacientes con asma o EPOC, y observaron que las exacerbaciones se presentaban más frecuentemente en el grupo de ACO, pero estas observaciones no son consistentes en grados leves de la enfermedad y el mecanismo que explique esta aseveración es desconocido. En nuestro estudio también observamos una frecuencia significati vamente mayor de exacerbaciones al comparar los pacientes con ACO vs. el grupo de EPOC.
Existe un interés cada vez mayor en los factores que afectan la enfermedad, incluidas las condicio nes comórbidas. Existen estudios recientes que han demostrado una mayor frecuencia de condiciones comórbidas en los pacientes con ACO, pero los mecanismos no son claros15. En nuestro grupo de pacientes, no se observó aumento de comorbilida des en el grupo de ACO cuando se lo comparó con el grupo de EPOC puros.
Existen limitaciones en nuestro estudio, alguna de ellas, corresponden a las del EPOC.AR. En la población evaluada en el grupo de pacientes ACO, si bien hubo un predominio masculino, la diferen cia no fue significativa. Esto pudo deberse a una mayor permanencia de las mujeres en los hogares encuestados, especialmente en horarios matutinos, y a una mejor predisposición de estas a realizar los procedimientos del estudio. Una limitación específica en este trabajo de prevalencia de la su perposición asma-EPOC en el estudio EPOC.AR7 es que no se dispuso del recuento de eosinófilos en sangre periférica, ya que a los pacientes de EPOC.AR no se les realizaron extracciones de sangre para ningún tipo de estudio.
CONCLUSIONES
La prevalencia de ACO fue del 19,08% en los pacien tes con diagnóstico de EPOC del estudio EPOC.AR. Los pacientes que cumplían los criterios diagnósti cos de ACO tenían significativamente menor edad, mayor grado de obstrucción, de uso de corticoides inhalados, frecuencia de sibilancias y de exacerba ciones que requirieron el uso de antibióticos. Desta camos la importancia de identificar este fenotipo que tiene diferentes y más serias implicancias clínicas y pronósticas, con el objetivo de optimizar su manejo.
