La migración de cálculos biliares como causa de la pancreatitis aguda

El descubrimiento de que la obstrucción tem poraria de la ampolla de Vater por un cálculo que luego migra espontáneamente al duodeno es fascinante, no por su complejidad -es muy simple- sino por la habili dad de conectar un hallazgo quirúrgico con la fisiopato logía de la pancreatitis. A principios de 1971, mientras operaba a una paciente con un abdomen agudo des cubre una pancreatitis. Al abrir el duodeno observa, dentro del lumen duodenal, un cálculo que resulta igual a los que la paciente tenía en la vesícula biliar. Este ha llazgo lo intriga y le hace recordar un trabajo publicado por Opie en 19015. Opie había sugerido por primera vez que la impactación de un cálculo en el extremo infe rior de la vía biliar podría obstruir los conductos biliar y pancreático y causar pancreatitis aguda⁵. Sin embargo, durante los 50 a 60 años siguientes, los investigadores no pudieron encontrar un cálculo impactado en el ex tremo inferior de la vía biliar en pacientes que habían muerto de pancreatitis aguda. Por lo tanto, la observa ción inicial de Opie fue progresivamente dejándose de lado. Durante su estadía en los Estados Unidos, el Dr. Acosta había hecho experimentos de oclusión del es fínter de Oddi en animales de laboratorio y había visto que esa obstrucción era capaz de generar un proceso inflamatorio agudo en el páncreas.

El hallazgo fortuito de un cálculo de colesterol similar a los que existían en la vesícula de la paciente operada en 1971 ahora podría explicar por qué no se encontraban cálculos en el esfínter de los pacientes con pancreatitis aguda. ¿Sería posible que los cálculos, al menos en la mayoría de estos pacientes, quedaban alojados en el esfínter temporariamente y luego pasa ban al duodeno? Así, él construye la hipótesis de que la pancreatitis aguda es causada por la impactación “tem poral” de los cálculos biliares en la ampolla y, además, que esos cálculos biliares “migraban” espontáneamen te al duodeno. Para probar esta hipótesis decidió exa minar las heces de los pacientes que ingresaran en el hospital con pancreatitis aguda (dolor abdominal, ele vación de la amilasa) durante los primeros 10 días de su hospitalización, y comparar los hallazgos con un grupo similar de pacientes admitidos en el Servicio con dolor abdominal pero sin pancreatitis. Para ello, durante un pasaje de sala con los residentes, que diariamente se hacía para ver la evolución de los pacientes internados, preguntó quién quería hacerse famoso trabajando con materia fecal. Así, el residente Carlos Ledesma levantó la mano y al finalizar el recorrido por la sala lo llevó a su despacho y le entregó un colador metálico y una va rilla de vidrio (¡!). Las chanzas y comentarios de otros profesionales del hospital y del medio ridiculizando di cha tarea se hicieron presentes. Durante el desarrollo del trabajo se fue evidenciando lo que los resultados demostraron en forma definitiva, es decir que, a pocos días del ataque, se encontraban cálculos en las heces de la mayoría de los pacientes con pancreatitis, pero que estaban ausentes en los pacientes sin pancreatitis. Esto llevó a la publicación del trabajo más importante en la patogenia de la pancreatitis en el New England Journal of Medicine¹, la revista médica más conocida en el mundo.

Este descubrimiento condujo a una serie de es tudios que finalmente definieron el período “crítico” de tiempo que un cálculo tenía que estar impactado y, por lo tanto, obstruyendo los conductos biliar y pancreáti co, para que el proceso dañara el tejido pancreático. Algunos estudios adicionales eventualmente demostra ron que los cálculos que solo habían permanecido unas pocas horas en la ampolla eran de poca importancia. Por otro lado, los cálculos que habían permanecido en la ampolla durante 48 horas causaban daños significa tivos y a menudo letales en el páncreas⁶. Este conoci miento da la base a un cambio radical en el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda: colecistectomía y esfinterotomía temprana eran una alternativa para evitar las complicaciones de la pancreatitis. Posterior mente se vio que la esfinterotomía era solo necesaria en caso de estar impactado el cálculo. Luego, el adveni miento de los endoscopios flexibles modificó en parte esa conducta.

La residencia de cirugía

Poco después de su retorno de los Estados Uni dos, el Dr. Acosta quedó a cargo de la residencia en el Hospital Escuela de Granadero Baigorria en las afueras de Rosario, parte integral del Facultad de Medicina. El sistema de residentes era de tres años de dedicación completa. El Dr. Acosta impone una disciplina que re quiere dedicación, estudio, presentaciones de casos, registro de operaciones, de complicaciones, participa ción en trabajos científicos, etc., en otras palabras: de mandante, pero a la vez edificante.

El hospital está rodeado de amplio terreno, y a él se lo veía frecuentemente organizando partidos de fútbol y jugando con los residentes a pocos metros del hospital. Comidas y celebraciones eran frecuentes también, con aquellos que nos formamos y tuvimos siempre una lealtad especial por el “jefe” y por la insti tución que nos permitía crecer profesionalmente. Sin duda, fueron algunos de los mejores momentos en la vida de cada uno de los que nos formamos con él, con una mezcla de temor y de satisfacción ante nuestro progreso profesional.

La vida profesional de este gran Cirujano maes tro muestra que la determinación, la disciplina y la per severancia pueden superar la falta de recursos. Siem pre aceptó la crítica y no rehuía los cuestionamientos. Solía entregar un borrador a alguno de los más antiguos y nos pedía nuestra opinión. Cierta vez en que uno de nosotros le devolvió el trabajo sin ninguna crítica dijo: “Mire che, Ud. no leyó el trabajo. No puede ser que no tenga que hacer ninguna observación”. Creía, firmemente, que el cuestionamiento de nuestros pensamientos y nuestras conductas nos llevaba a mejorar. Así pudo obtener una increíble cantidad de información y pudo descifrar la causa y la fisiopatología de la pan creatitis aguda biliar con muy pocos recursos a mano. Sus ideas y sus hallazgos han ayudado a diseñar nue vos tratamientos endoscópicos y quirúrgicos para una enfermedad que hasta entonces no tenía solución. Y para coronar su esfuerzo, ha formado a un gran núme ro de cirujanos que, a su vez, hemos contribuido a la formación de nuevas generaciones, haciendo verdad el dicho de que “un maestro verdadero impacta a la eter nidad - uno nunca puede saber hasta adonde llega su influencia”.