Sindrome confusional agudo por abstinencia aguda de nicotina

Manuel Klein, Silvio Payaslian, Javier Gómez, Alejandra Prigioni

Servicio de Clínica Médica, Clínica Modelo SA, Lanús, Provincia de Buenos Aires.

Dirección postal: Dr. Manuel Klein, Riobamba 311. (1025) Buenos Aires, Argentina.
e-mail: mklein@intramed.net.ar

Resumen
El síndrome confusional agudo (SCA) o delirium en pacientes hospitalizados es un problema frecuente y grave. Se caracteriza por síntomas de comienzo agudo y curso fluctuante con inatención, pensamiento desorganizado, y con distintos niveles de alteración de la conciencia. En la bibliografía consultada, el SCA como manifestación de un síndrome de abstinencia aguda nicotínica fue descripto en solo ocho casos. Presentamos el caso de un tabaquista grave que, internado por una reagudización de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), presentó un cuadro de SCA al tercer día de abstinencia tabacal, cediendo los síntomas tras la administración de un parche de nicotina. Lo descripto sugiere que en pacientes internados que presentan SCA y agitación, con fuertes antecedentes de tabaquismo, un simple ensayo con un parche de nicotina puede ofrecer en pocas horas una notable respuesta terapéutica y a su vez un test confirmatorio. El reconocimiento del SCA como forma de presentación de la abstinencia nicotínica permitirá identificar casos habitualmente complejos en los que se podrá implementar una sencilla y eficaz alternativa terapéutica.

Palabras clave: Síndrome confusional agudo; Delirium; Nicotina; Síndrome de abstinencia.

Abstract
Delirium due to acute nicotine withdrawal. Delirium or acute confusional state among hospitalized patients is a frequent and serious problem. It is characterized by acute onset symptoms, fluctuating course, impaired attention, unorganized thinking, and altered level of conciousness. Delirium, as a manifestation of acute nicotine withdrawal syndrome has been reported in the reviewed literature only in eight cases. We report the case of a heavy smoker admitted because of a reagudization of his chronic obstructive pulmonary disease. At the third day of nicotine abstinence, he developed delirium with a rapid improvement of his symptoms after treatment with a transdermal nicotine patch. This description suggests that in hospitalized heavy smokers who develop delirium with agitation, a simple trial with a nicotine patch can offer a dramatic therapeutic response in a few hours, constituing additionally a confirmatory test. The  recognition of delirium as a manifestation of  nicotine withdrawal could allow to determine the origin of symptoms and to apply the appropriate therapy, in certain complex cases that now remain undiagnosed.

Key words: Delirium; Acute confusional state; Nicotine; Substance withdrawal syndrome.

El síndrome confusional agudo (SCA) o delirium en pacientes hospitalizados es un problema frecuente y grave. Se caracteriza por síntomas de comienzo agudo y curso fluctuante con inatención, pensamiento desorganizado, y con distintos grados de alteración de la conciencia¹. El síndrome de abstinencia nicotínica no es una causa de SCA formalmente reconocida en la literatura de referencia^2-6. En la bibliografía consultada, el SCA como manifestación de un síndrome de abstinencia aguda nicotínica se halló en solo tres citas que sumaron la descripción de ocho casos^7-9. Muchos de los síntomas por abstinencia de nicotina son similares a aquellos de la abstinencia de otras drogas: ansiedad, insomnio, depresión, dificultades de concentración, impaciencia, irritabilidad, e inquietud^10,11. La disminución de la frecuencia cardíaca y la ganancia de peso son rasgos distintivos de la abstinencia nicotínica, y se observan días después de la cesación del hábito de fumar¹⁰. Presentamos el caso de un tabaquista grave que, internado por una reagudización de su EPOC, presentó un SCA al tercer día de abstinencia tabacal, cediendo los síntomas tras la administración de un parche de nicotina.

Caso clínico

Un hombre de 65 años de edad ingresó por reagudización de su EPOC. Tenía antecedentes de tabaquismo: 60 cigarrillos/día durante 50 años hasta la actualidad. No tenía antecedentes de enolismo ni consumo de drogas. Su medicación habitual era salbutamol, fenoterol, teofilina, esteroides de depósito mensual y alprazolam. A su ingreso estaba lúcido con una TA: 150/70 mmHg, FC: 120 x min, FR: 28 x min, afebril. Presentaba cianosis, tiraje intercostal, murmullo vesicular globalmente disminuido, roncus y sibilancias generalizadas. Con O₂ por cánula nasal a 3 l/min presentaba un pH 7.44, pCO₂ 47.3 mmHg, pO₂ 70.5 mmHg,  Bic 32.2 mEq/l, EB 6.9, Sat 94.5%. Comenzó tratamiento con ampicilina-sulbactam, salbutamol, bromuro de ipratropium, hidrocortisona, aminofilina y oxigeno-terapia controlada.
A las 72 hs. presentó SCA. Se observó excitación psico-motriz, inatención marcada, agitación e inquietud progresivas con verborragia poco comprensible e incoherente que denotaba actividad alucinatoria visual y auditiva. En ese momento los gases en sangre revelaron: (O₂ por cánula nasal a 2 l/min): pH 7.49, pCO₂ 46 mmHg, pO₂ 53.9 mmHg, Bic  35.4 mEq/L, EB 10.3, Sat 93%. Tras el incremento de la FiO₂, aumentando el flujo a 3 l/min, se observó una mejoría de la pO₂ a 62 mmHg y una Sat 94%, persistiendo el SCA. Se aplicó un parche de nicotina (20cm²: 0.7mg/ cm²). A la 4ta. hora se observó la resolución del cuadro confusional, con disminución de la agitación e inquietud y restablecimiento de un diálogo coherente. El SCA no recidivó, y se mantuvo el tratamiento con parches de nicotina.

Discusión

El paciente descripto cumplió con los criterios del DSM-IV de abstinencia nicotínica [292.0], y también los de delirium [293.0]¹².
Si bien en este caso se observan varias condiciones asociables a la presentación de un SCA: hipoxemia, infección, fármacos (aminofilina, corticoides, abstinencia de alprazolam), el  síndrome observado cedió rápida y completamente tras la administración de nicotina, y sin mediar variaciones en las condiciones antes mencionadas.
Los casos descriptos en la literatura fueron pacientes cancerosos^7,9 o en condiciones criticas internados en unidades de cuidados intensivos⁸, en los que la abstinencia nicotínica se sumaba a otras causas posibles. Lo destacable en estas descripciones y en el caso que presentamos fue la rápida y dramática resolución del cuadro tras la aplicación de nicotina transdérmica.
Será necesario diseñar estudios que determinen la prevalencia de SCA en el curso de la abstinencia nicotínica y su relación causa efecto. Asimismo se deberá descartar el carácter coincidental del beneficio de este tratamiento en pacientes que presentan concomi-tantemente otras causas potenciales de SCA, y del mismo modo evaluar la eficacia y seguridad de este tratamiento.
Si bien en nuestro caso una dosis de 14 mg de nicotina fue suficiente para controlar el  SCA y la agitación, en pacientes internados que presenten este cuadro, con fuertes antecedentes de tabaquismo, se sugiere un simple ensayo con un parche de 21 mg^7,8 que puede ofrecer en pocas horas una notable respuesta terapéutica y a su vez constituir un test confirmatorio. En caso de una respuesta insuficiente, un ensayo con doble dosis (44 mg) ha sido sugerido como confiable¹³.
El reconocimiento del SCA como forma de presentación de la abstinencia nicotínica permitirá identificar casos habitualmente complejos en los que se podrá implementar una sencilla y eficaz alternativa terapéutica.

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Recibido: 18-02-2002.
Aceptado: 20-03-2002.