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Medicina (Buenos Aires)

versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) v.69 n.6 Ciudad Autónoma de Buenos Aires nov./dic. 2009

 

CASUÍSTICA

Bacteriemia relacionada a catéter por Ochrobactrum anthropi

Rolando Soloaga1, Natalia Carrión1, Juan Pidone1, Liliana Guelfand1, Alejandra Margari2, Roxana Altieri2

1Servicio de Microbiología,
2Servicio de Infectología, Hospital Naval Cirujano Mayor Dr. Pedro Mallo, Buenos Aires

Dirección postal: Dra. Natalia Carrión, Colpayo 616, 1°A, 1405 Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 4103-5335 e-mail: natycarrion@yahoo.com.ar

Resumen
Ochrobactrum anthtropi es un bacilo gram negativo aeróbico, no fermentador de la glucosa, anteriormente conocido como Achromobacter sp o CDC grupo Vd. Ha sido aislado del medio ambiente y de infecciones en seres humanos que generalmente presentaban algún tipo de inmunocompromiso. Las infecciones por este microorganismo fueron bacteriemias relacionadas a catéteres y en ocasiones endoftalmitis, infecciones urinarias, meningitis, endocarditis, absceso hepático, osteocondritis, absceso pelviano y absceso pancreático. Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, de 69 años de edad, que consultó a la guardia por hipotensión sostenida y síndrome febril de cuatro días de evolución, escalofrío, sudoración profusa y deterioro del sensorio. El paciente tenía diabetes de tipo 2 y antecedente de accidente cerebrovascular. Debido a insuficiencia renal crónica presentaba un catéter de doble lumen para la diálisis. Se documentó una bacteriemia relacionada a catéter por cultivo de sangre a través de catéter y de vena periférica, utilizando el sistema automatizado de hemocultivos Bact-Alert y la metodología de tiempo diferencial (>120min). La confirmación se realizó, una vez removido el catéter, por la técnica semicuantitativa de Maki (> 15 UFC). El microorganismo fue identificado por API 20NE y Vitek 1 como Ochrobactrum anthropi.

Palabras clave: Ochrobactrum antropi; Bacteriemia; Catéter

Abstract
Catheter-associated bacteremia caused by Ochrobactrum anthropi
. Ochrobactrum anthropi is a non-glucose fermentative, aerobic gram-negative bacillus, formerly known as Achromobacter sp or CDC group Vd. It has been isolated from the environment and from infections in usually immunocompromised human beings. The documented infections frequently involved catheter related bacteremia whereas endophthalmitis, urinary infections, meningitis, endocarditis, hepatic abscess, osteochondritis, pelvic abscess and pancreatic abscess were rarely involved. Here it is presented the case of a male patient aged 69 years with sustained hypotension, four day febrile syndrome, chill, lavish perspiration and sensorium deterioration. He had type 2 diabetes and antecedent of cerebrovascular accident. A double-lumen dialysis catheter was present due to chronic renal insufficiency. An episode of catheter-related bloodstream infection was documented by using Bact-Alert Blood Culture System and Differential-Time-to-Positivity Method for central venous catheter versus peripheral blood cultures (>120 min). Once removed, it was confirmed through Maki semi quantitative technique (>15 FCU). The microorganism was identified by API 20NE and Vitek 1 as Ochrobactrum anthropi.

Key words: Ochrobactrum antropi; Bacteremia; Catheter

Ochrobactrum anthtropi es un bacilo gram negativo aeróbico, móvil, no fermentador de la glucosa, oxidasa positivo y ureasa positivo anteriormente conocido como Achromobacter sp o CDC grupo Vd1, 2.
Ha sido aislado del medio ambiente y de infecciones en seres humanos, que usualmente presentaban algún tipo de inmunocompromiso3, 4, 5. También se ha descripto en infecciones de pacientes inmunocompetentes6.
Las infecciones documentadas involucraron más frecuentemente a bacteriemia relacionada a catéteres7 y en ocasiones endoftalmitis8, meningitis3, endocarditis9, absceso hepático5, osteocondritis10, absceso pelviano6 y absceso pancreático11.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino, de 69 años de edad, que consulta a la guardia por hipotensión sostenida y síndrome febril de cuatro días de evolución, escalofrío, sudoración profusa y deterioro del sensorio. Refiere registros febriles de 40 °C posteriores a destapar el catéter de doble lumen colocado desde hacía tres meses debido a una insuficiencia renal crónica que requirió diálisis (trisemanal).
Como antecedentes presenta un accidente cerebro vascular isquémico de hace 2 años, sin secuelas, diabetes tipo II, por lo que se le administraba insulina hacía 2 meses, insuficiencia renal crónica en diálisis, osteomielitis crónica por Enterobacter cloacae por la cual fue tratado en otro hospital,
antes de su derivación a nuestro nosocomio, con piperacilina-tazobactama durante 19 meses.
Al ingreso, los sistemas respiratorio, intestinal y genito urinario no mostraron particularidades; se observó palidez generalizada, buena perfusión, somnolencia, orientación en tiempo y espacio, sin signos meníngeos. Se lo internó en clínica médica con diagnóstico de síndrome febril.
Cinco horas después presentó shock séptico, tensión arterial de 60/40 sin respuesta a la expansión con cristaloides. Frecuencia cardíaca de 130, frecuencia respiratoria de 24, temperatura 41 °C, ácido láctico 3,6. Se indicó expandir con solución fisiológica y se administró empíricamente vancomicina (1 g/ 5 días), imipenem (imipenem + cilastatina 500 mg/ 5 horas), ambos por vía endovenosa, omeprazol (20 mg/día) e insulina y se decidió su ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
Se tomaron dos hemocultivos periféricos y dos retrocultivos en frascos FAN aeróbicos del Sistema Bact-Alert (Biomérieux, Marcy L'Etoile, Francia), dando positivos a las 33 y 37.7 y 16.7 y 22.5 horas respectivamente; en la coloración de Gram se observaron bacilos gram negativos. El tiempo diferencial del cultivo de la sangre obtenida a través de catéter con respecto a la periférica fue > 2horas.
Debido a este resultado se retiró el catéter y se envió el mismo para cultivo. Se efectuó la técnica de Mak12 en agar tripticasa soya con 5% de sangre de carnero y se obtuvo desarrollo de >15 UFC. Las colonias presentaron un aspecto mucoso de color amarillo pálido y se observaron bacilos gram negativos por la coloración de Gram.
Se realizó la identificación y se determinó la sensibilidad por el sistema Vitek 1 (Biomérieux, Marcy L'Étoile, Francia) y por API 20NE (Biomérieux, Marcy L'Étoile, Francia). El resultado indicó Ochrobactrum anthropi sensible a meropenem (≤ 2 μg/ml), imipenem (≤ 4 μg/ml) y ciprofloxacina (≤ 0.5 μg/ml), trimetoprima-sulfametoxazol (≤ 10 μg/ml); el microorganismo fue resistente a ceftazidima (≥ 32 μg/ml), cefepima (≥ 32 μg/ml), piperacilina-tazobactama (≥ 128 μg/ml), amikacina (≥ 64 μg/ml), gentamicina (≥ 16 μg/ml).
El tratamiento se cambió a meropenem (500 mg/24 horas más una dosis post diálisis) y ciprofloxacina (200 mg/12 horas), ambas por vía endovenosa durante 14 días.
El paciente evolucionó favorablemente presentándose lúcido, afebril y compensado hemodinámicamente, por lo que se le dio el alta luego de 12 días de tratamiento.
Las infecciones por O. anthropi son inusuales3, 4, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 16. El caso presentado coincide con la manifestación clínica documentada con más frecuencia en la literatura, la bacteriemia relacionada a catéteres4, 7, 13-18.
Las vías de infección de un catéter siempre son las mismas a pesar de la gran variedad de dispositivos intravasculares que existen20, 22 y contemplan tanto a la interfase pielcatéter como a la vía endoluminal. En el primer caso la colonización de la piel alrededor del sitio de entrada del dispositivo puede afectar la porción intravascular del mismo debido a la migración de los microorganismos; esta vía es la más frecuente en catéteres de corta permanencia, tanto periféricos como centrales, que se colocan habitualmente por punción o disección. En el caso de la vía endoluminal, la conexión puede contaminarse debido a una manipulación descuidada, produciéndose secundariamente contaminación de la porción intravascular del catéter, siendo esta vía la más frecuente en aquellos dispositivos intravasculares de larga permanencia, tanto implantables como semi-implantables, en los cuales el uso por personal no entrenado es la causa principal de infección20, 22.
Con menor frecuencia, la infección puede relacionarse a la contaminación intrínseca o extrínseca del líquido de infusión, o a la vía hematógena a partir de un foco a distancia20, 22.
Kettaneh et al17 documentaron un episodio de shock séptico en una paciente inmunocompetente por O. anthropi relacionado a la contaminación de la solución endovenosa de pidolato de magnesio, que se produjo cuando la propia paciente reconstituyó la misma con solución glucosada al 5% y luego la administración fue retardada por 24 horas.
Stiakaki et al18 también comunicaron 14 casos de bacteriemia por este microorganismo relacionada a catéteres centrales tipo Hickman en pacientes pediátricos oncohematológicos. En todos los casos fue necesaria la remoción del catéter para alcanzar la curación de los pacientes.
Utilizando la herramienta de Pub Med, se hallaron sólo unos pocos casos15, 16, 21 de bacteriemia en pacientes hemodializados que fueron publicados previamente; Chertow21 describió un caso en un paciente con glomerulonefritis inmune necrotizante y tratamiento con prednisona y ciclofosfamida, en tanto que Daxboeck15 informó sobre 2 pacientes diabéticos con catéter venoso central.
Al igual que los casos publicados por otros autores15, 16, 21, este paciente no presentaba signos de infección en el sitio de inserción y probablemente, aunque no pudo ser demostrado, el microorganismo fue introducido por vía endoluminal durante alguna de las maniobras que se hicieron para destapar el catéter.
El diagnóstico fue realizado en primer lugar por el tiempo de positivización diferencial entre la sangre obtenida a través de catéter (SC) y la sangre obtenida de una vena periférica (SP) (SC/SP > 120 minutos) como fue establecido por Malgrange22; esto se confirmó luego de la remoción del dispositivo intravascular por el aislamiento del mismo microorganismo en un recuento de > 15 UFC por la técnica de Maki12.
Al igual que lo publicado por otros autores 3, 4, 5, este paciente tenía diversas co-morbilidades como diabetes de tipo 2, insuficiencia renal crónica y accidente cerebro vascular; además de estar recibiendo tratamiento antibiótico en forma prolongada debido a una osteomielitis crónica.
En cuanto a la multirresistencia antimicrobiana, el resultado de la sensibilidad antibiótica se correlaciona con lo publicado por Kern13, Moller5, Cieslak7 y Vaidya6.
Cieslak y col7, encontraron que la remoción del catéter por sí sola podría ser suficiente para la resolución de la bacteriemia; por otra parte, en los casos publicados por Stiaki18 y por Javaid16, la remoción del catéter fue necesaria para alcanzar la cura clínica.
En el caso que se presenta aquí, la evolución clínica favorable podría deberse tanto a la remoción del catéter por sí mismo como a la respuesta al tratamiento antimicrobiano con ciprofloxacina y meropenem como indicaban los resultados de sensibilidad del Vitek 1 o bien, y más probablemente, a ambas cosas.

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Recibido: 13-7-2009
Aceptado: 30-9-2009