EDITORIAL

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en la comunidad: la emergencia de un patógeno

Una vez más, la dinámica biológica continua nos obliga a quienes practicamos la medicina a estar atentos y dispuestos a cambiar nuestras estrategias. En esta oportunidad, las infecciones localizadas principalmente en piel y partes blandas y adquiridas en la comunidad nos enfrentan al desafío de modificar tratamientos que han sido utilizados con éxito durante décadas.
Desde el descubrimiento de los primeros antibióticos en el siglo pasado hasta nuestros días, las bacterias causantes de enfermedad han desarrollado mecanismos de resistencia que les permiten sobrevivir a pesar del embate permanente del uso y abuso de antibióticos en múltiples áreas, tales como la medicina, la veterinaria, la agricultura, etc. Día tras día, debido a esto, nos enfrentamos en la práctica clínica con infecciones que plantean grandes dificultades para su terapéutica, y en la actualidad, también con algunas debidas a microorganismos sin opciones de tratamiento efectivo. Un ejemplo de ello es el Staphylococcus aureus, viejo conocido como agente etiológico de infecciones de piel.
Luego del descubrimiento de la penicilina en el año 1929 y de su introducción como terapéutica durante la segunda guerra mundial, su propio descubridor, Sir Alexander Fleming, alertó a la comunidad médica en 1945 sobre las consecuencias del uso inadecuado de la droga¹. Describió claramente que él mismo había constatado en su laboratorio que la exposición de las cepas de bacterias susceptibles a cantidades decrecientes de penicilina generaba bacterias mutantes con una pared celular que dificultaba el pasaje de la misma, tornándolas resistentes. Ya entonces habló de la importancia de los tratamientos con dosis y duración adecuada para impedir el desarrollo de esas mutantes. A pesar de esto, hacia el año 1946 el 14% de los S. aureus eran resistentes a la penicilina y en 1950 esta cifra ya alcanzaba el 60%. Años más tarde, en 1961, y a través de un mecanismo diferente, surge la resistencia a la meticilina, limitando la actividad de los beta lactámicos en general. Este último fenómeno se observó durante décadas en pacientes hospitalizados, dificultando los tratamientos y elevando la morbimortalidad.
Sin embargo, en la década del 90 comenzaron a describirse infecciones de piel adquiridas en la comunidad, en pacientes sin factores de riesgo conocidos, causadas por un estafilococo resistente a la meticilina, que tenía como otras características ser sensible a casi todas las otras familias de antibióticos y poseer características moleculares especiales: la portación de un elemento genético móvil, denominado casette cromosómico del estafilococo (Sccmec). Este casette contiene el gen mecA, que codifica para una proteína ligadora de penicilina, PBP2a, con afinidad reducida por los antibióticos beta lactámicos. Pero además estos estafilococos poseen factores de virulencia, entre ellos una leucocidina que aparentemente destruye los neutrófilos (denominada de Panton Valentine)².
El espectro de enfermedades causado por este germen comprendía infecciones banales como forúnculos, pero incluía también abscesos, celulitis con componente purulento y hasta cuadros graves de fascitis necrotizante. La diseminación de este agente fue tal, que para el año 2000 diversos informes reflejaban que en EE.UU., al menos el 50% de las infecciones de piel y partes blandas atendidas en las guardias eran causadas por este patógeno. El CDC difundió en ese año su definición de S. aureus resistente a la meticilina proveniente de la comunidad, limitándolo a las cepas con este patrón de sensibilidad, que aparecían en individuos sin factores de riesgo conocidos, como hospitalización previa, diálisis, cirugía, colocación de dispositivos médicos o residencia en instituciones de cuidados crónicos (infección intra-hospitalaria). Esto obligó, en aquellas regiones donde se confirmaba este fenómeno, a cambiar la medicación empírica para tratar estas infecciones, tal como lo demuestran diversas guías publicadas³.
En nuestro país no tenía por qué suceder algo diferente. En el año 2009, la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) junto con otras sociedades científicas⁴, publicó las guías para el manejo racional de infecciones de piel y partes blandas, en las cuales se mantenía la indicación clásica para el tratamiento de estas infecciones basada en la administración de antibióticos beta lactámicos. En ese momento se decidió mantener esta indicación, debido a que no se contaba con información que justificara modificar la misma. Se habían publicado entonces los primeros datos correspondientes a series de pacientes pediátricos que mencionaban una prevalencia de S. aureus resistente a meticilina de aproximadamente 60%⁵, pero no existían series lo suficientemente extensas para cambiar las recomendaciones vigentes.
En el Congreso de SADI 2011 se presentaron datos correspondientes a varios estudios epidemiológicos de infecciones de piel y partes blandas adquiridas en la comunidad, efectuados en más de 500 pacientes adultos, en los que se observó una prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina que osciló entre 70 y 87%. Los resultados obtenidos en estas series, aunque constituyan en muchos casos datos preliminares, nos obligan a replantear el tratamiento empírico de estas infecciones. Por este motivo se publicó un alerta en la página web de la SADI, modificando las guías antes mencionadas⁶.
Se sugiere entonces que en un paciente de consulta externa, en quien se sospeche una infección por S. aureus proveniente de la comunidad, y que requiera por sus características tratamiento antibiótico, los beta lactámicos dejen de ser la primera opción terapéutica. En los casos de infecciones leves, por drogas de administración oral como la clindamicina, trimetroprima sulfametoxazol o minociclina y, en caso de infecciones graves, podrá utilizarse vancomicina u otras drogas actualmente disponibles como linezolid, daptomicina o tigeciclina. La elección empírica de cada uno de estos tratamientos depende del tipo de lesión, de la probabilidad de otras etiologías y del huésped. No debemos olvidar que aproximadamente el 20% de estos pacientes pueden presentar enfermedad invasora de extrema gravedad. El aislamiento e identificación del germen causante, y la determinación del fenotipo de sensibilidad a antibióticos no betalactámicos resulta, además, fundamental.
Las infecciones de la piel y sus estructuras relacionadas son una de las causas más frecuentes de consulta en las guardias y en muchos consultorios. Se debe modificar en los médicos tratantes una conducta terapéutica que se ha mantenido por décadas. Por ello, debemos difundir estos conceptos, que harán posible el tratamiento adecuado de los pacientes infectados con S. aureus resistente a la meticilina⁷.

María José López Furst

Grupo de Estudio de Infecciones por Staphylococcus aureus de la Comunidad -Sociedad Argentina de Infectología (SADI)
e-mail: calas6111@hotmail.com

1. Levy S. From tragedy the antibiotic age is born. In: The antibiotic paradox. How miracle drugs are destroying the miracle. Plenum Press 1992, p 1-12.         [ Links ]

2. David M, Daum R. Community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus: Epidemiology and clinical consequences of an emerging epidemic. Clin Microbiol Re 2010; 23: 616-87        [ Links ]

3. Liu C, Bayer A, Cosgrove S, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. CID 2001; 52: 1-128        [ Links ]

4. Levy Hara G, Lopardo G, López Furst MJ, et at. Consenso SADI-SAM.SAD-CACCVE. Guías para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas. Rev Panam Infectol 2009; 11: 47-62        [ Links ]

5. Paganini H, Della Latta MP, Muller Opet B, et al. Community acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children: multicenter trial. Arch Argent Pediatr 2008; 106: 397-403.         [ Links ]

7. Comisión Uso Apropiado de Recursos y Grupo de Estudio de Infecciones por Staphylococcus aureus de la comunidad de la Sociedad Argentina de Infectología. Alerta: cambio en las recomendaciones para el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas por Staphylococcus aureus de la comunidad. En: http://www.sadi.org.ar; consultado el 4/ 9/ 2011.         [ Links ]

8. Gaggetti P, Corso A. Actualización en Staphylococcus aureus resistente a meticilina de la comunidad. Bol Asoc Arg Microb 2011; 193: 7-8.         [ Links ]