Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo con inclusión prospectiva de individuos hospitalizados en las salas de Clínica Médica y Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Dr. J. B. Iturraspe de la ciudad de Santa Fe, provincia de Santa Fe, República Argentina, entre el 3 de marzo de 2020 y el 16 de febrero de 2021.

Se incluyeron mayores de 16 años con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía, asociado a un hisopado naso faríngeo con reacción en cadena de la polimerasa positiva para SARS-CoV-2. Se incorporaron también individuos con reacción en cadena de la polimerasa negativa pero que pre sentaron clínica e imagen tomográfica compatibles durante los meses en los cuales se registró transmisión comunitaria, mientras que en el resto se requirió nexo epidemiológico. La definición de nexo epidemiológico se realizó de acuerdo a las guías del Ministerio de Salud y se vio modificada a lo largo del desarrollo de la pandemia.

Se registraron los datos clínicos y de laboratorio. Los aná lisis bioquímicos fueron realizados dentro de las primeras 48 horas de internación y se les realizó al menos una radiografía o tomografía computarizada de tórax.

Las comorbilidades evaluadas fueron aquellas conside radas clínicamente relevantes en base a lo descrito en la literatura, incluyendo a la hipertensión arterial, diabetes, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer activo, enfermedad renal crónica y cardiopatía isquémica^4-6. También se analizaron de forma exploratoria otras comorbili dades tales como: infección por virus de la inmunodeficiencia adquirida, accidente cerebrovascular, asma, inmunosupresión farmacológica, trasplantados y post-operatorios.

El hábito tabáquico se cuantificó mediante el cálculo de la cantidad de paquetes/año consumidos.

La insuficiencia respiratoria se definió como PaO2/FiO2 menor a 300, una PaO2 menor a 60 mmHg en pacientes sin oxigenoterapia, o una oximetría de pulso menor a 90.0% respirando aire ambiente.

Se aplicó el score de mortalidad intrahospitalaria 4C a todos los pacientes⁷. Se definió riesgo bajo un puntaje menor a 4, intermedio de 4 a 8 puntos, alto de 9 a 14 puntos y muy alto riesgo un puntaje mayor o igual a 15.

Se registraron las complicaciones intrahospitalarias inclu yendo: infecciones, neumotórax por barotrauma o secundario a procedimientos como colocación de accesos venosos centrales, y el requerimiento de hemodiálisis.

Se definió mala evolución clínica a la presencia de al me nos una de las siguientes: mortalidad por todas las causas, la utilización de asistencia respiratoria mecánica (ARM) o el ingreso a UCI.

Se analizaron dos períodos epidemiológicos, una primera etapa (E1) entre los meses de marzo y octubre de 2020, y la segunda etapa (E2) entre noviembre de 2020 y febrero de 2021.

Las variables categóricas se resumieron como frecuen cias y porcentajes. Se analizó la distribución de frecuencias y se comprobó la normalidad de las variables a través de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitati vas se expresaron como media ± desvío estándar o como mediana y rango intercuartílico, según corresponda. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa SPSS Statistics v27.0 (IBM). Los gráficos fueron generados en Microsoft Excel 2019.

Resultados

Se incluyeron 421 individuos. El 69.8% (n = 294) fue ingresado entre septiembre y noviembre de 2020, con la mayor incidencia de casos en octubre (31.4%, n = 132) (Fig. 1). En el 94.2% (n = 395) la reacción en cadena de la polimerasa fue positiva para SARS-CoV-2.

Fig. 1 Número de casos de pacientes hospitalizados por neumonía por COVID-19 por mes, en el período marzo 2020 hasta el 16 de febrero 2021 

El 57.0% (n = 240) eran de sexo masculino, con una edad de 56.1 ± 15.1 años, siendo el 43.8% (n = 172) mayores de 60 años. El 5.17% (n = 22) eran trabajadores de la salud.

El 79.7% (n = 333) tenía al menos una comorbilidad y el 47.3% (n = 199) dos o más. La más frecuente fue la hipertensión arterial en el 47.4% (n = 199), seguida por la obesidad en el 37.5% (n = 152) y la diabetes en el 26.9% (n = 113), en su gran mayoría diabéticos tipo 2. Otras comorbilidades se hallaron en menor proporción (Fig. 2).

Fig. 2 Frecuencia (%) de comorbilidades en individuos hospitalizados por neumonía por CO VID- 19 

El 23.6% (n = 98) eran tabaquistas con una mediana de consumo de 28 paquetes/año.

En el 35.6% (n = 139) se informó nexo epidemiológi co, la mayoría tuvo contacto con un caso sospechoso o confirmado. La mediana de días de síntomas al ingreso hospitalario fue de 7 (IQR 5), con un máximo de 24 días.

Al ingreso los síntomas más frecuentes fueron: disnea (78.1%, n = 307), tos (76.5%; n = 297), fiebre (73.6%; n = 289)), síntomas referidos a la vía aérea superior (32.1%; n = 123) y diarrea (24.4%; n = 94). El 24.5% (n = 94) presentó anosmia y el 19.5% (n = 75) disgeusia. Se registró el índice de masa corporal (IMC) en 34 histo rias clínicas, con un promedio de 34 ± 7.39. La frecuencia respiratoria fue de 24 (IQR 8) respiraciones/minuto, la fre cuencia cardíaca de 88 (IQR 20) latidos/minuto y la SatO2/ FiO2 de 389 (IQR 289). En el 50.2% (n = 204) se registró insuficiencia respiratoria. La mediana de PaO2/FiO2 fue de 269 (IQR 208). El score SOFA fue de 2 puntos (IQR 1); el 64.7% (n = 254) cumplió con la definición de sepsis. El 90.7% (n = 136) requirió administración de oxígeno.

En la Tabla 1 pueden observarse los principales ha llazgos del laboratorio. Se destacan valores de ferritina elevada (> 500 ng/ml) en el 70.1% (n = 117), linfopenia (< 1000 células/μl) en el 57.8% (n = 236), linfopenia grave (< 500 células/μl) en el 15.0% (n = 61), LDH elevada (> 500 U/l) en el 63.5% (n = 169), leucocitosis (> 10 000 células/μl) en el 34.5% (n = 142), plaquetope nia (< 100 000 células/μl) en el 5.4% (n = 22), dímero D elevado (> 0.5 μ UEF/ml) en el 62.1% (n = 131), siendo mayor a 1 μ UEF/ml en el 30.3% (n = 64) y proteína C reactiva elevada (> 0.5 mg/l) mayor a 100 mg/l en el 40.0% (n = 106).

Tabla 1 Resultados de parámetros de laboratorio de los 421 pacientes hospitalizados por neumonía por COVID-19 

A 273 sujetos se les hizo radiografías de tórax, obser vándose infiltrados patológicos en el 63.4% (n = 173). En 325 se realizó tomografía de tórax al ingreso y el 96.0% (n = 312) presentaba hallazgos patológicos, en su mayoría infiltrados bilaterales parcheados de tipo vidrio esmerilado. De los 100 casos con radiografía de tórax normal, el 94.0% (n = 94) presentó hallazgos patológicos en la tomografía computada.

Se valoró el score 4C en 402 personas, con una me diana de 8 puntos (IQR 6), con un score alto en el 40.5% (n = 163) y muy alto en el 7.7% (n = 31).

El 31.6% (n = 133) tuvo mala evolución clínica (mortalidad por todas las causas, utilización de ARM y/o ingreso a UCI).

La mortalidad intrahospitalaria fue del 18.9% (n = 79). El 68.4% (n = 54) de los fallecidos eran mayores de 60 años. En la Figura 3 se presenta la distribución de la mor talidad según los diferentes grupos etarios. El porcentaje de mortalidad según grupos de edad fue: 14.1% (n = 11) entre 51-60 años, el 26.6% (n = 21) entre 61-70 años, el 34.9% (n = 28) entre 71-80 años, el 38.9% (n = 31) entre 81-90 años y el 66.7% (n = 53) en mayores de 90 años. La mediana de tiempo de internación fue de 7 (IQR 8) días, con un máximo de 63 días.

Fig. 3 Mortalidad de pacientes (N° de casos) hospitalizados por COVID-19 según grupo etario 

El 16.2% (n = 41) fue internado en UCI y el 12.3% (n = 31) recibió ARM, desde el momento del ingreso hospitalario.

En su evolución, el 29.2% (n = 122) fue admitido a la UCI, con una mediana de estadía de 4 días (IQR 15) y un máximo de 57. El 23.7% (n = 99) recibió ARM, y el 17.3% (n = 72) drogas vasoactivas (DVA). La mortalidad en UCI fue del 55.7% (n = 68).

Se observaron complicaciones intrahospitalarias en el 21.9% (n = 92). El 66.3% (n = 61) fueron complicaciones infecciosas documentadas o probables, 41 individuos tuvieron episodios de neumonía intrahospitalaria/neumo nía asociada a ventilación mecánica y 18 evidenciaron documentación microbiológica de bacteriemias. Otra com plicación frecuente fue el requerimiento de hemodiálisis en agudo (n = 13).

Analizando a los 184 mayores de 60 años, el 39.6% (n = 67) fue admitido a la UCI, el 31.7% (n = 58) recibió ARM, se le administraron DVA al 25.7% (n = 47) y la mortalidad fue del 31.4% (n = 54).

Teniendo en cuenta el score 4C, la mortalidad para cada categoría fue la siguiente: riesgo muy alto 52.0% (n = 16), alto 26.9% (n = 44), intermedio 6.7% (n = 11) y bajo 0% respectivamente (Fig. 4).

Fig. 4 Mortalidad (% de casos) de pacientes fallecidos por COVID-19 según puntaje de score 4C. Riesgo bajo (0-3 puntos), intermedio (4-8 puntos), riesgo alto (9-14 puntos), riesgo muy alto (15 o más puntos). 

Con respecto al tratamiento recibió corticoides el 76.9% (n = 319), antibióticos el 69.3% (n = 289) y plasma de convaleciente el 10.5% (n = 43).

El 23.9% (n = 101) fue derivado a otros centros, de los cuales hubo pérdida de seguimiento en el 46.8% (n = 47). Considerando la evolución de los derivados en el análisis de mortalidad total, esta asciende a 21.4% (n = 90).

La media de edad de la E1 fue menor (54 ±14.8 años vs. 59.9 ±14.7 años, p <0.001) y la frecuencia de obesidad fue mayor (41.9% vs.29.3%, p <0.009). La E1 presentó menor frecuencia de insuficiencia respiratoria al ingreso (42.7% vs. 64.3%, p <0.001) y menor frecuencia de sepsis (52.4% vs. 80.1%, p <0.001), con una tendencia a pre sentar menor mortalidad (17.2% vs. 23.7%, p = 0.054).

Discusión

Se describen las características clínicas y la evolución intrahospitalaria de una cohorte de 421 pacientes ingre sados a un hospital público de referencia en la región, centro de derivación para la internación de pacientes con COVID-19. La población urbana del Municipio de Santa Fe era de 391 231 habitantes en el año 2010, hacia 2016 la misma ascendió a 417 224⁸. Nuestro hospital es uno de los habilitados para la atención de adultos con COVID-19. Se recibieron sujetos derivados de localidades del centro norte de la provincia homónima y también de instituciones privadas que fueron incluidos en el análisis, sin haber discriminado su procedencia a los fines de la descripción.

El 94.0% tuvo diagnóstico confirmado por hisopado nasofaríngeo con reacción en cadena de la polimerasa positiva y en aquellos casos con reacción en cadena de la polimerasa negativa (< 6.0%) se utilizaron criterios diagnósticos estrictos.

La media de edad y el porcentaje de afectación según sexo fue similar a otras series de casos^6,9,10. El 79.7% tenía comorbilidades, cifra significativamente superior a otros informes (45.0% a 65.0%)^11,12. La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuentemente hallada (47.4%) coincidente con la comunicada en otras series^9,10. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue poco frecuente, similar a lo descrito en otras publicaciones¹⁴.

La prevalencia de tabaquismo en nuestra serie fue similar a la de la población argentina que es del 25.1% según la 3ra. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovasculares¹⁵.

El diagnóstico de obesidad fue clínico y realizado por el médico tratante. Solo se pudo obtener el IMC en 34 opor tunidades, esto se debió a la gravedad del cuadro clínico.

La mayor prevalencia de algunas comorbilidades respecto a la población general, como es el caso de la hi pertensión arterial y la diabetes, podrían ser consideradas como factor de riesgo de hospitalización por neumonía por COVID-19¹⁵. Futuros análisis serán necesarios para definir si estas comorbilidades representan predictores de mala evolución clínica.

La mediana de tiempo desde el inicio de síntomas hasta el ingreso hospitalario fue de 7 días, siendo los síntomas y signos más frecuentes la disnea, tos y fiebre. También cefalea y mialgias fueron muy frecuentes, similar a lo publicado en otras series^6,9,10,12.

La anosmia y disgeusia fueron síntomas poco pre valentes, a diferencia de lo encontrado en la literatura. Mayormente se informan cohortes poblacionales que incluyen pacientes con COVID-19 leve y no internados¹⁶. En un estudio mexicano de 205 pacientes internados por COVID-19 moderado/grave, el 68.7% tuvo anosmia y disgeusia¹⁷. La diferencia en la prevalencia de estos síntomas puede estar en relación a la falta de uniformidad en las definiciones de estos trastornos.

En cuanto a los parámetros de laboratorio, la pla quetopenia fue infrecuente, menos de la mitad de lo informado (5.4% vs. 19.0%)¹⁸. Se plantea como hipótesis si esto guarda relación con la no utilización de heparina subcutánea o endovenosa fuera de la UCI -como profi laxis para trombosis venosas profundas- en esta serie, a pesar de la propuesta de algunas guías actuales. Esta conducta se basó en que en población general de perso nas hospitalizadas la evidencia es contradictoria acerca del beneficio de la anticoagulación profiláctica, al tiempo que para aquellos con neumonía grave por COVID-19 no contamos con ensayos controlados y aleatorizados que evalúen la eficacia de la misma.

La linfopenia se encontró en más de la mitad de los pacientes, coincidente con otras comunicaciones. De manera similar, la leucocitosis fue compatible con otras publicaciones, encontrándose en un tercio de los suje tos¹⁹. La elevación de la LDH, el dímero D y la ferritina fueron hallazgos frecuentes, similar a lo descrito en otros informes²⁰.

En el 63.4% de los casos la radiografía de tórax mostró infiltrados patológicos, lo cual es similar a lo hallado en la bibliografía²¹, encontrándose signos tomográficos com patibles con neumonía por COVID-19 en la mayoría con radiografías normales, evidenciando la mayor sensibilidad de la tomografía. El 96.0% de las tomografías de tórax fueron patológicas, similar a lo publicado en un metaa nálisis²², siendo el patrón en vidrio esmerilado bilateral y subpleural lo más frecuente^23,24. Teniendo en cuenta la sensibilidad de la radiografía de tórax, se podría haber evitado un 25.0% de las tomografías realizadas, redu ciendo los costos en salud y la exposición a la radiación de los pacientes.

Si bien este estudio no fue diseñado para evaluar el desempeño del score 4C7, se encontró una buena corre lación de su estratificación de riesgo con el desenlace adverso, coincidentes con similares cohortes de interna dos en Reino Unido²⁵ y Kuwait²⁶.

Con respecto a la ARM, se utilizó en el 23.7%. No se registró el modo ventilatorio debido a que escapa a los objetivos del estudio. La implementación de cánulas de alto flujo en sala general fue tardía en la primera ola de COVID-19 en nuestra institución debido a que no contába mos con el equipamiento, y su utilización fue excepcional.

En una cohorte de Nueva York de sujetos hospitaliza dos por neumonía secundaria a COVID-19¹⁰, se observó que, de 2634 participantes, 373 (14.2%) fueron tratados en UCI y 320 (12.2%) recibieron ventilación mecánica invasiva, cifras menores a las observadas en nuestro trabajo. La mortalidad fue del 21.0% (n = 553) similar a la de nuestra serie. Realizar extrapolaciones con estudios efectuados en otros países es dificultoso debido al desa rrollo diferencial de la pandemia y a los distintos criterios utilizados para el acceso a Terapia Intensiva. Incluso dentro de un mismo país, los criterios de admisión a UCI fueron variando, tal es el caso de Alemania en donde hubo un menor porcentaje de ingresos en la segunda ola (14.0% vs. 30.0%) con similares tasas de fatalidad²⁷.

Analizando a los mayores de 60 años, fueron más frecuentes los desenlaces adversos como el ingreso a UCI, requerimiento de ARM, uso de DVA y mortalidad. Esta última fue casi el doble (34.8%) que la mortalidad observada considerando todos los grupos etarios (18.9%). Coincidente con las grandes series argentinas^2,3, y tam bién con otras cohortes de pacientes internados en sitios disímiles como Nueva York⁵, California⁹ y Wuhan²⁰.

Se administraron antibióticos al 69.3%, cifra similar a las registradas en otras publicaciones²⁸. Una revisión sistemática mostró que, entre 2.834 pacientes, el 74.0% recibió antibioticoterapia, siendo los antibióticos más frecuentes las fluoroquinolonas (56.8%), la ceftriaxona (39.5%) y la azitromicina (29.1%), a pesar de que solo en el 7.6% se demostró infecciones bacterianas asociadas²⁹. La baja proporción de infecciones bacterianas documen tadas se encontró también en otros informes^30-32.

Una cohorte retrospectiva multicéntrica encontró un 54.4% de suspensión de la antibioticoterapia empírica luego de recibir el resultado del hisopado nasofaríngeo para COVID-19, este fenómeno no se reprodujo en nuestra serie, quizás debido a la gravedad del cuadro clínico de los pacientes incluidos, factor que se asoció a un mayor uso de antibióticos en los estudios mencionados previamente³³.

En una encuesta a médicos infectólogos, terapistas y clínicos se encontró un 70.9% de utilización de antibiotico terapia, con el objetivo de cubrir Mycoplasmapneumoniae y Chlamydia pneumoniae en primer lugar, seguido por el Staphylococcusaureus. Solo el 15.8% refirió utilizar monoterapia con betalactámicos sin cobertura para pseudomonas, lo que se contrapone con nuestra serie en la que el antibiótico empírico inicial más utilizado fue ampicilina-sulbactam³⁴.

Los contagios por COVID-19 tuvieron un comporta miento fluctuante, evidenciándose dos picos, uno en el mes de octubre y otro en enero. En la cohorte se presenta ron dos etapas epidemiológicas, la E1 (período de marzo a octubre de 2020) en la cual había un menor número de casos en la ciudad y se internaban pacientes con la finalidad de bloqueo epidemiológico y la E2 (período de noviembre de 2020 a febrero de 2021) donde aumentó exponencialmente la cantidad de casos y en nuestro centro se internaban los pacientes con enfermedad por COVID-19 moderada a grave, siendo los casos leves derivados a otras instituciones de menor complejidad destinadas a amortiguar las necesidades de la atención generada por la pandemia. En la E1 se internaron pa cientes significativamente más jóvenes, pero con mayor número de comorbilidades, quienes presentaron una me nor incidencia de insuficiencia respiratoria y sepsis y una tendencia a mayor mortalidad a pesar de no hallarse una diferencia estadísticamente significativa en la E2. Esto lo atribuimos a los distintos criterios de admisión hospitalaria utilizados, condicionados por el número de casos que el sistema de salud podía soportar.

Aquellos que tuvieron una internación prolongada en UCI, fueron dados de alta epidemiológica con un hisopado nasofaríngeo negativo y derivados a centros privados para continuar su recuperación. La evolución de este subgrupo contribuyó a la estimación de la mortalidad global aumentando la misma (18.9 vs. 21.4%). La pérdida de seguimiento de los derivados a otros centros puede haber afectado el número de fallecidos por COVID-19. Sin embargo, consideramos que el tamaño de esta cohorte, es una de las principales fortalezas de este estudio y sus resultados pretenden ser una contribución a la construc ción del conocimiento sobre esta pandemia en nuestro país y particularmente en nuestra localidad.

Futuras investigaciones serán necesarias para evaluar la reproducibilidad de los hallazgos, con el objetivo de llegar mejor preparados a las próximas olas de esta pandemia.

Si bien han sido publicadas grandes series pobla cionales argentinas de pacientes con COVID-19, las relacionadas a experiencias hospitalarias con énfasis en las características clínicas y su evolución son escasas en nuestro país.

Se destacan la alta tasa de comorbilidades y la gra vedad del cuadro clínico -con un mayor requerimiento de ARM y UCI respecto a lo descrito-, la alta tasa de positivi dad de los hisopado nasofaríngeo, la baja frecuencia de anosmia y disgeusia, la menor prevalencia de plaqueto penia, la no utilización de anticoagulación profiláctica y la alta utilización de antibioticoterapia empírica en ausencia de documentación de co-infección bacteriana. La mayor gravedad de los individuos en esta serie no se vio reflejada en una mayor mortalidad.