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El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes que se caracteriza desde el punto de vista conductual por la presencia de niveles clínicos de falta de atención y/o de hiperactividad/impulsividad1. Su diagnóstico clínico requiere tanto la presencia crónica de estos síntomas como la existencia de un deterioro notable en el funcionamiento académico/laboral y/o social (véanse DSM-5 y CIE-11). Sin embargo, la repercusión funcional sigue estando en un claro segundo plano con respecto a los síntomas, tanto en la práctica clínica como en la investigación2. De hecho, la evaluación de la repercusión funcional a través de instrumentos específicamente dise ñados para ello todavía no es una rutina en el diagnóstico ni el seguimiento clínico del TDAH.
Aunque la evidencia sugiere que una mayor severidad de los síntomas de TDAH se asocia con un mayor dete rioro funcional3,4, la magnitud de las asociaciones entre ambas medidas es moderada en algunos casos. Estos resultados sugieren que la repercusión funcional es un constructo relacionado, pero distinto de los síntomas del TDAH.
Más allá de los síntomas y de la repercusión funcional, el TDAH se caracteriza por presentar déficits en el funcio namiento de varios procesos cognitivos5. Estos déficits neuropsicológicos se cree que median la asociación entre los factores etiológicos y la expresión del trastorno6. Estos fenotipos intermedios están más próximos a las causas originarias del trastorno que los síntomas y pueden considerarse como excelentes objetivos de evaluación y tratamiento. Aunque la evidencia señala que existen distintos perfiles neuropsicológicos en el TDAH5, dos de los más frecuentes son los que implican procesos aten cionales e inhibitorios.
El estudio de las relaciones entre los déficits neurop sicológicos, los síntomas y la repercusión funcional en el TDAH se ha abordado desde un punto de vista teórico y en menor medida desde el experimental. A nivel teórico, los modelos se pueden caracterizar a través de dos ejes: causalidad de vía única versus de vía múltiple y causali dad lineal versus no lineal. Con respecto al primer eje, la evidencia experimental señala la existencia de múltiples vías causales en el trastorno que implican distintos cir cuitos cerebrales y distintos perfiles neuropsicológicos5. Con respecto al segundo eje, los modelos típicamente han asumido una causalidad lineal en donde los factores etiológicos (genéticos y/o ambientales) modulan la estruc tura y función cerebral, lo que lleva a un funcionamiento cognitivo alterado que genera después los síntomas del trastorno, los cuales deterioran finalmente el funciona miento de la persona en uno o varios dominios7. Por el contrario, los modelos de causalidad no lineal no asumen por defecto esta cadena lineal de efectos y proponen que los déficits neuropsicológicos pueden o no relacionarse con los síntomas del trastorno y pueden a través de los mismos, pero también de manera directa, contribuir al deterioro funcional en uno o varios dominios7. La evidencia experimental sobre esta cuestión es todavía escasa y poco concluyente8,9.
El principal objetivo de este estudio es contribuir a una mejor compresión de la complejidad del TDAH examinado la relación entre dos de los principales déficits cognitivos del trastorno (la atención y el control inhibitorio), la sinto matología (falta de atención e hiperactividad/impulsividad) y la repercusión funcional en pacientes diagnosticados con TDAH sin otros trastornos comórbidos. En concre to, queremos evaluar las siguientes hipótesis: a) si un mayor déficit atencional e inhibitorio predice una mayor gravedad de los síntomas nucleares del TDAH, b) si un mayor déficit atencional e inhibitorio predice un mayor deterioro funcional, ya sea de manera directa o a través de los síntomas, y c) si una mayor severidad sintomática predice una mayor repercusión funcional.
Materiales y métodos
Participantes
Ochenta y cinco niños/as y adolescentes de edades compren didas entre los 8 y los 16 años con TDAH y sin otros trastornos comórbidos según criterios DSM-5. Los criterios de exclusión en el estudio fueron: cociente intelectual total (CIT) menor que 75, presencia de un trastorno del neurodesarrollo/psiquiátrico comórbido o alteración neurológica y estar recibiendo o haber recibido en los últimos 6 meses tratamiento farmacológico. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Los padres y también los adolescentes mayores de 14 años dieron su consentimiento informado por escrito para incluir sus datos en el estudio.
Medidas
Funcionamiento intelectual. Se aplicó el test completo de inteligencia WISC-V para estimar el funcionamiento intelectual general de cada participante a través del CIT10.
Funcionamiento cognitivo: atención y control inhi bitorio.Se aplicaron dos pruebas utilizadas en el contexto clínico para valorar el funcionamiento atencional e inhibitorio: Conners CPT-3 y CATA11,12. Las dos proporcionan medidas asociadas con el estilo de respuesta, la detectabilidad, la precisión y la velocidad de respuesta. Estas medidas sirven para estimar el funcionamiento atencional e inhibitorio de cada individuo al compararse con una muestra representativa (en este caso de la población americana). Ambas aportan datos brutos en cada una de las medidas junto con una puntuación T asociada, fruto de la comparación con el grupo de referen cia. Las dos pruebas estiman la probabilidad de presentar un trastorno clínico caracterizado por déficits atencionales e impulsividad, como el TDAH, en base al número de puntua ciones T atípicas (T>60) o muy atípicas (T>70). Por ello, en el presente estudio la severidad de los déficits cognitivos de cada participante (atención y el control inhibitorio principal mente) se estimó a partir de la suma de las puntuaciones T atípicas en el CPT-3 y el CATA.
Sintomatología del TDAH. La intensidad de los síntomas nucleares del TDAH se evaluó mediante la ADHD-RS-IV13. Esta escala consta de un total de 18 ítems (9 relacionados con los síntomas de falta de atención y 9 con los síntomas de hiperactividad/impulsividad) que se valoran por la familia y/o por el profesorado en una escala de Likert de 4 categorías de respuesta desde 0 (el síntoma nunca se observa) a 3 (el síntoma se observa con mucha frecuencia). Puntuaciones más altas sugieren una mayor frecuencia de los síntomas en los últimos seis meses, ya sea en la escala total (rango de 0 a 54) o en cada una de las subescalas (inatención e hiperactividad/ impulsividad). En este estudio se utilizaron las respuestas a la ADHD-RS-IV dadas por las madres de los participantes.
Repercusión funcional. El deterioro funcional asociado con el TDAH se evaluó mediante la WFIRS-P14, una esca la de 50 ítems que valora el deterioro funcional general y el deterioro funcional en seis dominios (familia, escuela y aprendizaje, habilidades vitales, autoconcepto, actividades sociales y actividades de riesgo). Estos ítems se valoran por los padres en una escala de Likert de cuatro categorías de respuesta desde 0 (“nunca o nada”) a 3 (“muy a menudo o mucho”). Puntuaciones más altas sugieren un mayor deterioro funcional (rango de 0 a 150), ya sea a nivel general (total de la escala) o en cada uno de los dominios evaluados.
Análisis estadístico
Para poder evaluar de forma simultánea el patrón de asocia ciones existente entre las tres dimensiones estudiadas, se realizó un modelo de regresión dentro del marco conceptual de las ecuaciones estructurales. Este abordaje permite tra bajar con el sistema de ecuaciones de regresión al completo, considerando el rol recíproco de las variables intervinientes.
Dentro del modelo, se incluyó un análisis de mediación para examinar el valor predictivo que los déficits cognitivos ejercen sobre la repercusión funcional. En concreto, se comprobó cómo los déficits cognitivos (puntuaciones T atípicas en CPT-3 y CATA) modulan el nivel de repercusión funcional (puntuación total del cuestionario WFIRS-P) por medio de los síntomas TDAH (puntuación total en ADHD-RS-IV). Este análisis de mediación se realizó mediante software JASP 0.15. El modelo se construyó tomando como covariables la edad de los par ticipantes y su CIT. Los valores perdidos en dichas medidas fueron asignados mediante el método de imputación múltiple MICE. Tras ello, se implementó una delimitación multivariada de datos atípicos basado en la distancia de Mahalanobis (punto de corte: percentil 99; distribución chi-cuadrado, 4 grados de libertad). Este análisis de valores perdidos y datos atípicos se realizó con R. Posteriormente, todas las variables incluidas en el modelo se transformaron logarítmicamente para ajustarse a los criterios de normalidad. Se empleó el estimador de máxima probabilidad, la estimación del error de muestreo se basó en el método delta y se empleó el mé todo del producto de coeficientes para estimar el efecto de mediación. Se calcularon intervalos de confianza asimétricos basados en el re-muestreo bootstrapping, fijando los límites del mismo mediante el método de percentiles. Para valorar las medidas de bondad de ajuste del modelo resultante, se exportó la sintaxis del paquete Lavaan del modelo a R.
Resultados
En la Tabla 1 se presentan los resultados obtenidos por los participantes del estudio en los test neuropsicológicos, la escala de síntomas y la escala de repercusión funcional (Tabla 1). El test chi-cuadrado del modelo exacto sugirió que la covarianza implicada en el modelo de mediación reproduce adecuadamente los datos observados: c2 (9, N = 85) = 44.928, p < 0.01. En la Figura 1 se presenta la estimación estandarizada de los parámetros del modelo. A continuación, se exponen los resultados, indicando el valor no estandarizado de los parámetros estimados, con su error de muestreo indicado entre paréntesis. En primer lugar, se observó que el déficit cognitivo predijo el nivel de sintomatología TDAH (controlando la edad y el nivel intelectual) [a = 0.18 (0.05); p = 0.02]. Por su parte, el nivel de sintomatología TDAH también predijo (controlando el efecto de la edad y del nivel intelectual) el grado de repercusión funcional [b = 0.62 (0.15); p < 0.001]. Cuan do se modeló el efecto del déficit cognitivo a la hora de predecir la repercusión funcional, incluyendo la influencia mediadora de la sintomatología, no se observó un efecto directo significativo [c’ = 0.08 (0.08); p= 0.27]. El análisis de mediación mostró que la sintomatología TDAH medió significativamente los efectos que el déficit cognitivo ejer ce en la predicción de la repercusión funcional [ab = 0.08 (0.04), p = 0.04] (Fig. 1).
Tabla 1 Resumen de los resultados obtenidos por los pacientes con TDAH en las medidas incluidas en el estudio
Fig. 1 Diagrama de ruta para un modelo de mediación individual entre la neuropsicología (número de puntuaciones T en CPT-3 y CATA), la sintomatología (puntuación total en ADHD-RS-IV) y la repercusión funcional (puntuación total en WFIRS-P), controlando los efectos de edad y CIT. El efecto indirecto de X sobre Y a través de M queda definido por el producto de los coeficientes ab
Tomando como medida del tamaño del efecto los coeficientes estandarizados del modelo, la magnitud de la mediación se estima en 0.12 desviaciones típicas (DT) de cambio en la repercusión funcional por cada DT de cambio en el deterioro cognitivo. Se observó un tamaño del efecto más notable para la relación entre deterioro cognitivo y sintomatología TDAH, con un factor de cambio de 0.28 DT. Finalmente, el mayor tamaño del efecto se identificó entre la sintomatología TDAH y la repercusión funcional con un aumento de 0.4DT por unidad de cambio.
Discusión
Los resultados de este estudio contribuyen a una mejor caracterización del TDAH explorando conjuntamente y de manera exhaustiva (teniendo en cuenta tanto los efectos directos como indirectos) las relaciones entre tres dimen siones relevantes del trastorno: el funcionamiento neurop sicológico, la sintomatología y la repercusión funcional. Estas relaciones se examinan controlando los efectos de la edad y el nivel de inteligencia en una muestra de niños y adolescentes con TDAH sin otros trastornos asociados. De esta forma, se reduce la influencia de variables extra ñas asociadas con las comorbilidades del TDAH.
Los resultados obtenidos sugieren que un mayor déficit en el funcionamiento cognitivo (atención y control inhibitorio) predice una mayor intensidad de los síntomas del TDAH (falta de atención e hiperactividad/impulsivi dad). Estos datos están en consonancia con estudios previos15 (no obstante, véase8) y con los modelos del TDAH tanto de causalidad lineal como no lineal7, ya que en ambos se asume una influencia directa de los déficits neuropsicológicos sobre los síntomas de TDAH. En gene ral, los pacientes con TDAH con un mayor déficit cognitivo tienden a mostrar una mayor intensidad sintomatológica. No obstante, la magnitud de esta asociación y resultados previos indican que la noción de que los déficits neuropsi cológicos generan los síntomas del trastorno es demasia do simplista. Constituyen dos dimensiones relacionadas, pero claramente diferenciadas. Ambas deben tenerse en cuenta en la evaluación y el tratamiento del trastorno y ambas, como se discute a continuación, podrían tener efectos sobre la repercusión funcional del paciente7.
Además, se debe tener en cuenta la marcada comple jidad y heterogeneidad del TDAH5,7. Las medidas aporta das por las pruebas neuropsicológicas utilizadas en este estudio (CPT-3 y CATA) se asocian principalmente con procesos atencionales y de control inhibitorio. Aunque son dos de los déficit cognitivos más frecuentes y relevantes en el TDAH, los datos sugieren la existencia de otros dé ficit cognitivos (p.e., memoria de trabajo y procesamiento del tiempo) y afectivos (emocionales y motivacionales)5. Ninguno de estos déficits es necesario ni suficiente para explicar todos los casos de TDAH. En este sentido, sería conveniente examinar la relación entre los déficits neurop sicológicos y la intensidad sintomática incluyendo otros déficits típicamente asociados con el TDAH, así como explorar el impacto de cada perfil neuropsicológico sobre los síntomas y la repercusión funcional.
Con respecto a la relación entre el funcionamiento neuropsicológico y la repercusión funcional, los datos sugieren que un mayor déficit atencional e inhibitorio predice un mayor deterioro funcional, pero sólo a través de la mediación de los síntomas. Aunque la magnitud de esta mediación es modesta, este resultado apunta a que el funcionamiento neuropsicológico modula de manera indirecta el deterioro funcional a través de los síntomas. En contra de lo propuesto por algunos modelos teóricos recientes7, pero en línea con lo encontrado por un reciente estudio con pacientes con TDAH asociado a una condi ción genética específica (neurofibromatosis tipo I8), no observamos una relación directa entre la severidad del déficit cognitivo y el deterioro funcional. Esta asociación sí se observó en un estudio con una muestra poblacional de adultos jóvenes lo que sugiere que la influencia de la neuropsicología sobre la sintomatología podría obser varse de manera más clara utilizando una aproximación dimensional del TDAH15. Además, es importante señalar que el citado estudio empleó medidas de autoinforme (cuestionarios/escalas cumplimentadas por el propio par ticipante) para valorar tanto los síntomas y la repercusión funcional como el funcionamiento neuropsicológico. Ello sugiere que el tipo de instrumento (test vs. cuestionario) y el tipo de informante (propio participante vs. padres) pueden tener también influencia en el patrón de relaciones observado entre estas tres dimensiones.
Además, los resultados encontrados muestran, en línea con estudios previos3,4, que una mayor severidad de los síntomas de TDAH predice una mayor repercusión funcional. De hecho, esta es la asociación más relevante del modelo. Con todo, la magnitud de la relación obser vada aquí y los resultados de estudios previos sugieren que son dos dimensiones distintas2,4. Estos datos indican la necesidad de otorgar la misma consideración a los sín tomas y a la repercusión funcional en la caracterización del TDAH3,14. Aunque no incluidos en el artículo por las limitaciones de espacio, análisis post hoc de regresión lineal indicaron que los síntomas de falta de atención predijeron la repercusión funcional en la escuela y el aprendizaje, mientras que la hiperactividad/impulsividad las habilidades vitales y de riesgo.
Este estudio ayuda a comprender mejor las complejas relaciones entre los déficits neuropsicológicos, los sínto mas y la repercusión funcional en el TDAH. Entender la marcada complejidad del TDAH es clave para avanzar en nuestro conocimiento sobre el trastorno y para tomar decisiones clínicas adecuadas, tanto en lo que respecta a la evaluación como en la intervención.
