Caso clínico

Varón de 20 años, HIV negativo, con TB pulmonar y tra tamiento irregular en 2020-2021. Se internó por síndrome de impregnación bacilar, dolor e impotencia funcional del hombro derecho. Presentaba mal estado general, adelga zado, hipotrofia muscular grave, lesiones tumorales frías fluctuantes fistulizadas en dorso, calota craneana y tórax anterior con secreción caseosa, sin presentar déficits mo tores ni sensitivos. El examen molecular rápido (GeneXpert Mtb/Rif) de secreción del tórax fue positivo para Mycobac terium tuberculosis, sensible a rifampicina (el antibiograma fenotípico mostró una cepa pansensible). La TC demostró consolidaciones pulmonares y árbol en brote, junto con el compromiso óseo de columna cervical, dorsal y lumbar con imágenes líticas y colecciones pre y paraespinales (Fig. 1 A). En la RMN se observaron imágenes infiltrativas desde C4 a C6; D4 a D6, D9 a D12; fractura patológica de D6 y D10 e infiltración en L1, L2 y L3 (Fig. 1 B).

Fig. 1 A: Compromiso de la columna cervical, dorsal y lumbar con imágenes osteolíticas y colecciones pre y paraespinales. B: Resonancia nuclear magnética, se observan imágenes infiltrativas desde C4 a C6; D4 a D6, D9 a D12; fractura patoló gica de D6 y D10 e infiltración en L1, L2 y L3. C: TC de control durante la internación: evidenció luxación posterior de D6 

Inició tratamiento anti-TB con esquema estándar de pri mera línea (isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol). Dada la extensa destrucción y el peligro de cuadriplejía/para plejía por el compromiso cervical y/o dorsal, se indicó posición decúbito dorsal permanente, collar de Filadelfia, asistencia kinésica y conducta neuroquirúrgica en forma programada en los niveles cervicales, D6 y D10.

Previo a la cirugía programada presentó un cuadro agudo de paraplejía con nivel sensitivo D8, con compromiso vesical. Se interpretó como nivel de compresión aguda en D6. Se indicó neurocirugía de urgencia con descompresión medular vía posterior con laminectomía dorsal 6 y parcialmente D5 y 7 y evacuación de una colección epidural. Fue recuperando la función motora y sensitiva en forma progresiva. Posterior mente se realizó la cirugía programada cervical vía anterior con corporectomía de C4, C5, C6 y C7 más artrodesis de C3 a D1 con reemplazo de cuerpo vertebral más injerto autólogo, placa y tornillos. En la TC de control se evidenció luxación posterior de D6 con compresión del canal espinal y deterioro neurológico por compresión medular (Fig. 1 C). Se reconsideró la táctica quirúrgica debido a la inestabilidad me cánica y neurológica. Se realizó descompresión y alineación del nivel luxado con artrodesis posterior de los tres niveles espinales no adyacentes, cervical, dorsal 6 y dorsal 10 en un solo tiempo quirúrgico. Se fijó desde C3 hasta D12 con tornillos poliaxiales y barra de transición cervicodorsal. En cada tiempo quirúrgico se evidenció evacuación espontánea de material caseoso, BAAR positivo, y se realizaron lavados profusos (Fig. 2 A y B).

Fig. 2 En la cirugía se realizó descompresión y alineación del nivel luxado con artrodesis posterior de los tres niveles espinales no adyacentes, cervical, dorsal 6 y dorsal 10 con tornillos poliaxia les y barra de transición cérvicodorsal, fijando desde C3 hasta D12. A: Imagen de la cirugía. B: Imágenes posquirúrgicas que muestran la fijación de columna 

Presentó mejoría clínica, bacteriológica y resolución de las lesiones pulmonares. Recuperó movilidad con rehabilita ción kinésica sumada al tratamiento específico (3 meses de primera fase e indicación de continuación con isoniacida y rifampicina hasta completar los 12 meses). Egresó caminando por sus propios medios, luego de una prolongada internación de 5 meses.

Discusión

El punto de inicio de la EDTB es alcanzado en una disemi nación hematógena del M. tuberculosis produciéndose la inflamación granulomatosa que afecta disco y vértebras, culminando en la necrosis caseosa y la formación de abscesos fríos paravertebrales característicos de la TB espinal, que pueden afectar el espacio retrofaríngeo a partir de las vértebras cervicales o el triángulo de Scarpa a partir de las lumbares⁴.

Tuli¹ clasificó la paraplejía/cuadriplejía tuberculosa en 4 estadíos: I) Insignificante, el paciente no reconoce el déficit neurológico que el médico puede detectar por el clonus del extensor plantar y/o del tobillo; II) Leve, el paciente es consciente del déficit pero logra caminar con apoyo; III) Moderada, no ambulatoria por parálisis (en ex tensión), déficit sensorial en menos del 50 % de los casos; IV) Grave, espasmos flexores/parálisis en flexión/flacidez/ déficit sensitivo superior al 50 %, afectación de esfínteres.

La TB espinal con localización en múltiples niveles es una forma atípica de presentación que afecta vértebras no contiguas, con sectores intercalados de columna no afectada. Su incidencia es muy variable según las publi caciones, desde 51% en algunas series (que toman como multinivel 2 localizaciones no contiguas), hasta reportes de casos con múltiples localizaciones no contiguas, como el que describimos, que la consideran una rara manifes tación de la TB espinal^10-13.

El tratamiento quirúrgico vs. el conservador (inmovili zación, tracción) es una opción discutida, pero no cuando existe compromiso de la médula espinal con deterioro neurológico o inestabilidad mecánica evidente.

Son indicaciones de cirugía, en la tuberculosis es pinal en pacientes sin complicaciones neurológicas, la destrucción ósea progresiva que provoca debilitamiento de la arquitectura osteo-ligamentaria espinal creando inestabilidad segmentaria generando deformaciones, la necesidad de evacuar un absceso paravertebral extenso o progresivo a pesar del tratamiento médico realizando, accesos percutáneos con catéteres y la realización de un diagnóstico específico a través de punciones percutáneas guiadas por imágenes.

Las indicaciones de cirugía en pacientes con complica ciones neurológicas son la aparición de manifestaciones neurológicas con déficit agudo o progresivo, expresado según el grado de compresión del sistema nervioso. El dolor siempre está presente en estos pacientes e incluso el punto de mayor intensidad semiológica es de ayuda para la ubicación del/los niveles afectados. Ante un com promiso agudo de paresia/paraplejía, la descompresión del sistema nervioso y la alineación espinal a través de una indicación quirúrgica temprana, le brinda al enfermo la posibilidad de la recuperación de la función motora¹⁰.

La eficacia del tratamiento anti-TB en la EDTB no es discutida, sí su duración. Un metanálisis de Lin y col. concluye que, asociado a la cirugía, es tan eficaz un régimen acortado de 6 meses como el tratamiento usual de 12 y hasta 18 meses¹⁴.

El paciente descrito presentó compromiso TB no conti guo a nivel cervical, dorsal (2 niveles no contiguos) y, por imágenes lumbar; se le sumaron el compromiso pulmonar y los abscesos fríos cutáneos. Previo a su internación tenía una historia de más de un año de tratamientos irregulares, a los que contribuyeron las dificultades de acceso al sistema de salud en medio de la cuarentena.

La lesión de la médula espinal y la cifosis son las dos complicaciones más temidas de la EDTB. Se requirió abordaje por doble vía, anterior y posterior para la des compresión adecuada y la estabilización de la columna. La asociación de un tratamiento quirúrgico urgente al tratamiento anti-TB supervisado durante la internación permitieron recuperar a un joven paciente de su paraple jía. La EDTB representa un importante costo económico y social. Un diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno y supervisado de la TB pulmonar podrían disminuir la aparición de casos de TB que semejan los de la era preantibiótica.