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El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico arterial pediátrico (post neonatal> 28 días y < 18 años), predomina en varones en la primera in fancia, con baja incidencia (1.7-2.4/100 000/año) y alta morbimortalidad1. Para influir en el pronósti co de los pacientes es crucial mejorar el diagnós tico y tratamiento precoz. La demora diagnóstica en niños con ACV es aproximadamente de 24 ho ras, fuera del período ventana para reperfusión2. Es una de las emergencias pediátricas más críti cas, ya que “el tiempo es cerebro”.
Clínica
Las manifestaciones clínicas dependen del mecanismo lesional, edad, tamaño, territorio vas cular afectado y de enfermedad predisponente.
La presentación generalmente es abrupta con signos neurológicos focales y convulsiones en niños pequeños.
El 70% de los casos compromete el territorio anterior1,3. El compromiso silviano ocasiona he miparesia, afasia, hemianestesia y hemianopsia. La afectación de ramas perforantes de la silvia na puede provocar trastornos del movimiento. La oclusión de arteria cerebral anterior (ACA) es mejor tolerada provocando una hemiparesia a predominio crural.
La afectación de la circulación posterior es menos frecuente y provoca compromiso ipsila teral de los pares craneales, paresia contralate ral, pudiendo asociar ataxia, vértigo y ceguera cortical.
El registro del International Pediatric Stroke Study en 691 niños con ACV isquémico arterial constata déficits neurológicos focales (77%) pre dominando la hemiparesia, signos neurológicos difusos (58%) y convulsiones (37%)3.
La escala BE-FAST (equilibrio, ojos; cara, bra zos, habla y tiempo) permite identificar síntomas del territorio anterior y posterior sugestivos de ACV y resalta la importancia del tiempo crítico para tratamiento hiperagudo. Los antecedentes y síntomas extra neurológicos pueden orientar a enfermedades asociadas predisponentes.
Factores de riesgo condiciones asociadas
En ocasiones la relación con una condición asociada es evidente, sin embargo, la mayoría de los niños son previamente sanos, justificando una búsqueda exhaustiva (Tabla 1).
Los factores de riesgo se identifican en el 80% de los casos, siendo los más frecuentes: arterio patías en la mitad de los casos, cardiopatías en un 30%, infecciones, estados protrombóticos y enfermedades genéticas1,4,5.
Dentro de las arteriopatías predomina la di sección, arteriopatía cerebral focal (ACF) y enfer medad o síndrome de moyamoya1,4,5.
La ACF es una causa frecuente, con estenosis unilateral de carótida interna distal o en sector proximal de la ACM y/o de ACA sin progresión después de los 6 meses del inicio.
La disección arterial puede ser espontánea o secundaria a traumatismos. Constituye el 20% de las arteriopatías y es responsable de la mitad de los ACV en territorio posterior6.
La enfermedad de moyamoya es la oclusión espontánea y progresiva de carótidas internas supraclinoideas con desarrollo de circulación colateral con patrón angiográfico en humo de cigarrillo (moyamoya en japonés).
En los últimos años se han reconocido otras arteriopatías genéticas, que comprometen va sos cerebrales y sistémicos (COL4A1-COL4A2, ACTA2, RNF213, ADA2 y YY1AP1).
Las vasculitis inflamatorias pueden ser se cundarias a enfermedades sistémicas, infeccio sas, colagenopatías o primarias con compromi so aislado del SNC. Las vasculitis primarias de medianos vasos se diferencian de las ACF por ser bilaterales y progresivas, y las de pequeños vasos por su angiograma negativo, requiriendo confirmación anatomo-patológica.
Una tercera parte de los ictus infantiles ocu rren en el contexto de una infección banal, in crementando por 6 el riesgo de ictus7.
Las cardiopatías más frecuentes son las con génitas (cianóticas y las que requieren procedi mientos quirúrgicos). Las cardiopatías predispo nen a ACV por diferentes mecanismos: embolias por cortocircuitos, fallo cardíaco, arritmias, esta dos de hipercoagulabilidad, endocarditis y pro cedimientos quirúrgicos.
Las enfermedades protrombóticas son fac tores de riesgo en trombosis venosa, siendo controversial su real incidencia en isquemias arteriales. Como única condición son de bajo riesgo, incrementada al asociarse con arteriopa tía, cardiopatía, catéteres e infecciones4,5,8. Otras alteraciones hematológicas predisponentes son: anemia falciforme o ferropénica, leucemia, poli citemia y trombocitosis.
Escala ACV pediátrico (PedNIHSS)
La escala universal de adultos (NIHSS) puntúa la gravedad del ictus (0 a 42).
Evalúa: Gravedad ictus (Leve < 4, Moderado < 16, Grave < 25, Muy grave ≥ 25), necesidad de terapia reperfusión (entre 4 y 25), tiene valor pronóstico, con limitaciones por mayor puntuación al territorio ACM izquierdo que derecho (por compromiso de funciones corticales) y mi nimizar el territorio posterior.
Se ha validado en niños (PedNIHSS) y se reco mienda > 2 años9.
Diagnóstico diferencial
Existe un grupo de disfunciones neurológicas agudas no vasculares que pueden imitar un ACV, representando un 20 % de los falsos ictus2.
En este grupo se destacan: migraña hemipléjica o basilar, paresias postcrisis epilépticas, enferme dades desmielinizantes, encefalopatía posterior reversible, encefalopatías tóxicas (metrotrexato), encefalitis o enfermedades neurometabólicas.
Identificación de factores de riesgo
Los exámenes complementarios para detec tar la causa de ACV deben ser progresivos, guia dos por clínica, frecuencia y causas tratables en la emergencia.
Mientras coordinamos los estudios de neu roimágen se realiza hemograma, glicemia, io nograma, función renal y hepática y estudios de coagulación. Desde la emergencia para descar tar patología embolígena se realiza un electro cardiograma y ecocardiograma.
Los estudios toxicológicos deben considerar se en jóvenes para descartar drogas de abuso.
Posteriormente se considerará la utilidad de estudios protrombóticos: Antitrombina III, proteí na C, proteína S, mutación del genfactor V Leiden (G1691A), mutación del gen de la protrombina (G20210A), anticuerpos anticardiolipina, anticoa gulante lúpico, lipoproteína (a) y factor VIII.
Neuroimágenes
Debido al amplio espectro de diagnósticos di ferenciales, se realizará la RM de cerebro urgen te para planear el tratamiento de reperfusión [identificar áreas de isquemia, penumbra, oclu sión de grandes vasos (OGV) y descartar sangra dos]. Las guías actuales recomiendan realizar RM de cerebro en lugar de TC por la escasa sen sibilidad (puede no ser diagnóstica en el 44-83% de los casos)10.
El protocolo de RM de cerebro, abreviado para ACV en etapa hiperaguda incluye secuencias de difusión (DWI) y mapas de coeficiente aparente de difusión (ADC map), secuencias T2 o FLAIR y T2 gradiente de eco (GRE) o suceptibilidad mag nética (SWI). Las técnicas de perfusión en RM detectan isquemia sin necesidad de contraste. Debe completarse con AngioRm arterial de va sos cerebrales y cuello11. De no contar con RM, se realizará una TC de cerebro con AngioTc de vasos cerebrales y cuello para descartar hemo rragia y evaluar OGV.
La escala del Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) cuantifica cambios isquémicos tempranos en TC en pacientes con sospecha de ACV isquémico agudo en el territorio silviano. Diseñada para seleccionar pacientes con mayor beneficio con terapia de reperfusión, detectar riesgo de hemorragia y como factor pronósti co. El puntaje puede calcularse en TC o en RM (DWI)12. Dicha escala es cuantitativa y divide el territorio vascular de la ACM en 10 regiones en dos niveles: ganglionar y el supraganglionar (Fi gura 1).
Figura 1 Varón de 4 años con ventrículo único postoperatorio de Fontan recibiendo aspirina. Inicia con afasia, hemiparesia y depresión del sensorio. PedNIHSS:18. TC de cerebro (A): Score ASPECTS 10. Angio-TC axial y coronal (B): oclusión completa de arteria cerebral media (flecha negra). Angiografía digital pre (C) y post trombectomía mecánica (D): oclusión (cabeza de flecha) con recanalización posterior. RM de cerebro (FLAIR) con Angio-RM control (E): infarto (flecha blanca) con arteria permeable.
Cualquier hipodensidad parenquimato sa sugestiva de infarto disminuye un punto. Par tiendo de una puntuación inicial de 10 puntos, se va restando un punto por cada región afectada12.
Tratamiento
Terapias hiperagudas
Hasta el momento no se han realizado estu dios clínicos aleatorizados de seguridad y efec tividad de trombólisis y /o tratamiento endovas cular en la edad pediátrica13.
Trombólisis
Las últimas guías sobre ACV en pediatría es tablecen que es factible aplicar activador tisular del plasminógeno (rTPA) en niños > 2 años de edad, con déficit neurológico persistente (Ped NI HSS score ≥ 4) y OGV confirmado radiográficamen te dentro de las 4.5 horas del inicio de síntomas3,13. Algunas etiologías no serían factibles de trata miento trombolítico. En niños pequeños los nive les endógenos de tPA son menores y del inhibidor 1 del activador del plasminógeno mayores, impli cando diferentes dosis de trombolíticos14.
El único estudio multicéntrico pediátrico prospectivo que evaluó seguridad y dosis efec tiva (TIPS) de tPA endovenso debió finalizarse prematuramente por escaso reclutamiento de pacientes. Sin embargo, permitió desarrollar protocolos para mejorar los tiempos de diagnós tico y circuitos intrahospitalarios15. Del TIPS se desprendió el TIPSTER, que analizó retrospec tivamente la seguridad de la trombólisis en dovenosa. El riesgo de hemorragia intracranial sintomática fue de 2.1%, sugiriendo que la trom bolisis en pediatría es segura16. Por opinión de expertos, se utiliza la misma dosis de t-PA e.v. que en adultos (0.9 mg/kg), 10% en bolo y el resto por infusión. Existen contraindicaciones al tratamiento17.
Trombectomía mecánica
El éxito de la la trombectomía mecánica (TM) en adultos con ACV se basa en múltiples estu dios RCTs (clase 1, nivel A). En pediatría, este procedimiento ha alcanzado clase IIb, nivel C. El estudio multicéntrico Save ChildS mostró evi dencia para el uso de TM en niños con ACV is quémico por OGV. A pesar de diferentes técnicas de trombectomía, la evolución neurológica fue positiva y sólo un paciente presentó hemorra gia intracraneal sintomática. Es importante re marcar que en pacientes con arteriopatías ce rebrales, no se documentaron complicaciones relacionadas al procedimiento como disección, vaspoespasmo o ruptura de la pared18.
A pesar de la evidencia creciente en cuanto a la seguridad de la TM en niños, la efectividad aun no es clara. Esto es debido a la selección de pacientes sesgada ya que la mayoría presenta ban ACV cardioembólico.
La selección del paciente para TM debería in cluir: OGV, tiempo transcurrido desde el inicio, score PedNIHSS, tamaño del core del infarto en relación a la penumbra y elección de la imagen diagnóstica. La edad no es una contraindicación absoluta19. La situación ideal es la OGV secunda ria a un trombo de origen cardiaco. Es más difícil decidir cuando la OGV se debe a una arteriopa tía subyacente. La localización de la OGV es otro factor determinante: la carótida interna intra craneal, ACM (M1) y la basilar son los sitios más recomendados. El score de PedNIHSS debe ser > 6 previo al procedimiento y la escala de ASPECTS > 7. (Figura 1)
A diferencia de los trombolíticos, la TM tiene pocas contraindicaciones (hipertensión soste nida, hipo o hiperglucemia, trombocitopenia, coagulopatía, alteraciones electrolíticas severas, infarto reciente en el territorio de la arteria ocluida y enfermedad terminal). Las conectivo patías, pueden aumentar el riesgo del procedi miento (posible injuria de la pared arterial)20.
Neuroprotección
Todo paciente con ACV agudo debería perma necer las primeras 24hrs en terapia intensiva. Cuando más rápido se establezca el diagnósti co antes iniciará la neuroprotección. El objetivo es salvar el tejido en penumbra optimizando el transporte de oxígeno y glucosa en esta zona y minimizar las demandas metabólicas median te el control rápido de las convulsiones y de la fiebre. Se recomienda mantener los niveles de glucemia < 180 mg/dL, evitando la hiper e hipo glucemia3.
La presencia de hipertensión arterial se asoció con mayor mortalidad intrahospitalaria pero no con secuelas neurológicas. La hipertensión pue de ser compensatoria de la perfusión cerebral en niños con presentaciones más severas como las OGV y arteriopatías cerebrales. El grupo de pa cientes con arteriopatía como moyamoya, es es pecialmente sensible a los descensos abruptos de presión arterial, con riesgo de hipoperfusión cerebral e isquemia. Por lo tanto, la hipotensión debe evitarse.
Es importante mencionar que hasta el 10% de los pacientes pueden presentar infartos de gran volumen frecuentemente en el territorio de la ACM (infarto maligno). Se considera una ur gencia y la cirugía descompresiva es efectiva y puede salvar la vida del paciente. Esta situación también puede presentarse en pacientes con in farto cerebeloso y efecto de masa, donde la ciru gía temprana puede evitar o tratar la herniación y compresión del tronco cerebral3.
Tratamiento/prevención secundaria
El objetivo del tratamiento secundario es pre venir la recurrencia.
Terapia antitrombótica
La decisión de iniciar esta terapia, el fármaco, momento de inicio y duración dependen de la causa del ACV y de factores propios del paciente como edad y comorbilidades. Cuando la etiolo gía determinada es cardioembólica o secundaria a trombofilia, se recomienda la anticoagulación3.
En casos de disección arterial no es clara la recomendación, especialmente en localización intracraneana por mayor riesgo de hemorragia subaracnoidea. En presencia de trombo intralu minal se prefiere anticoagulación mientras que si el infarto es de gran tamaño agentes antiagre gantes. En casos de ACV criptogénicos y moya moya se utilizan los antiagregantes.
Cuando se opta por anticoagulantes puede iniciarse heparina por infusión controlando con neuroimágenes para descartar la transforma ción hemorrágica antes de hacer la transición a otros agentes anticoagulantes. Los antiagregan tes como aspirina y clopidrogel pueden iniciarse tempranamente.
La duración de la terapia antitrombótica de pende de la causa del ACV. Para los ACV cripto génicos, se recomiendan 2 años debido a que el riesgo de recurrencia es mayor en este período3.
