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Archivos argentinos de pediatría

versión On-line ISSN 1668-3501

Arch. argent. pediatr. v.105 n.4 Buenos Aires jul./ago. 2007

 

PEDIATRÍA PRÁCTICA

Vacuna BCG. ¿El nódulo es importante?

Dra. Isabel N. P. Miceli*

* Área programática Hospital Nacional "Prof. Dr. A. Posadas".

Correspondencia: Dra. Isabel N. P. Miceli imiceli@intramed.net isabelmiceli@gmail.com

La controversia surgida por el cambio de la normativa de revacunación a los 2 meses de edad, de los niños que vacunados con BCG al nacimiento no han desarrollado nódulo, me motivó a responder, de acuerdo con la bibliografía, algunos interrogantes sobre el tema.
En la Tabla 1 se pueden observar los puntos que fueron modificados de la Norma Nacional de Vacunación de 1997 1 y la versión correspondiente de 2003/2004.2

TABLA 1. Cambios en las Normas Nacionales de Vacunación con BCG. Argentina 1997-2003/2004

Nódulo BCG a los 2 meses de edad en niños vacunados al nacimiento

La edad es aproximada y está relacionada con el control o la aplicación de las vacunas correspondientes del Calendario Nacional.
Este artículo se centra en el niño que nunca desarrolló reacción local después de la presunta inyección de la vacuna BCG, garantizada únicamente por la presentación del certificado.
Se excluye a los niños que vacunados al nacer desarrollaron nódulo o cicatriz, posterior a su ulceración, y cuya detección, con el tiempo, fue haciéndose cada vez menos perceptible.
La vacuna BCG confiere protección individual contra la diseminación hematógena de la primoinfección natural con el bacilo de Koch. Si el niño en contacto con un paciente bacilífero está bien vacunado -no se discute aquí el grado de protección que confiere esta vacuna- tendrá menor probabilidad de presentar formas de tuberculosis debidas a la diseminación hematógena por el ingreso al organismo de bacilos virulentos. Para este efecto individual no importa el grado de cobertura de la población.3-9
No he podido encontrar ningún estudio que confirme la presencia y mucho menos el grado de inmunidad individual conferido por la vacuna, como tampoco aquella que confiere la infección natural a las personas que en 70 (o más) años de vida no enferman. "Ningún procedimiento experimental ha demostrado suficiente capacidad para evaluar la efectividad de la vacuna BCG en el hombre".7,8
Por ello, para estimar la protección que confiere la BCG en la población vacunada es necesario realizar estudios de seguimiento o de casos y controles. Este tipo de estudios, que estima la protección a partir de la característica de ser o no vacunado, o de los efectos (presencia de enfermedad), requieren el paso del tiempo entre la aplicación de la vacuna y el efecto protector, lo que significa que ante un cambio en la política de aplicación de la vacuna se podrán conocer sus consecuencias luego de 5-6 años de la puesta en marcha.3,4,9 Es importante destacar que, con excepción de los estudios controlados realizados en niños que fueron vacunados con BCG al nacimiento, ningún otro estudio realizado en vacunados a otras edades tiene validez, porque es imposible conocer con certeza si han tenido contacto fértil con el bacilo de Koch antes de ser vacunados.9
Por todo esto, es imprescindible que cada uno de los recién nacidos -según nuestros conocimientos actuales- esté bien vacunado, esto significa que haya recibido la cantidad de bacilos formadores de colonias indispensables para interferir la bacilemia de la infección natural.
Trataremos de contestar los siguientes interrogantes:

1. ¿Qué significado tiene el nódulo de BCG?

Explicación simple: el primer ingreso natural de bacilos de Koch al organismo que produce infección (primoinfección) desarrolla un granuloma característico, desde allí los bacilos llegan a los ganglios linfáticos regionales (complejo primario) y al torrente sanguíneo (bacilemia) con siembra en distintos órganos donde los bacilos pueden ser eliminados, permanecer quiescentes o desarrollar la enfermedad, dependiendo del estado inmunitario del huésped.10,11
La inyección intradérmica con dosificación exacta de la vacuna BCG, técnica preconizada por Wallgren (Suecia) en 1928,7 que mundial e históricamente, pasó a ser la más utilizada para esta vacunación, y que en nuestro país se comenzó a utilizar en la década de 1930,12,13 debe producir una primoinfección controlada, es decir, un complejo primario local igual al de la primoinfección desde el punto de vista anatomopatológico, que por ser debida a bacilos menos virulentos, será de menor intensidad, al igual que la reacción regional. La reacción local ante el ingreso de Mycobacterium bovis BCG por la inyección intradérmica de 0,1 ml de preparado vacunal debe aparecer entre los 15 y 45 días de aplicada. 2 La reacción ganglionar es una constante, aunque habitualmente no es palpable. Cuando se palpan ganglios es difícil saber si son normales o anormales. Sí son anormales cuando son visibles o supuran.7,14
En algunas ocasiones y por distintas causas, no se forma el granuloma local -generalmente debido a fallas en la vacunación- o se produce una lesión grave local, lesiones regionales u orgánicas graves o diseminación -efectos colaterales no deseables.

2. ¿De qué depende la evolución del nódulo?

Se analizarán los factores inherentes a: A) la sustancia inyectada; B) el huésped; C) la técnica de aplicación.
A) Sustancia inyectada14-31 (Tablas 2 y 3)

TABLA 2. Diámetro de la lesión local de 10 productos distintos, a las 8-10 semanas de la primovacunación BCG

TABLA 3. Tamaño del nódulo, 80 días luego de la vacunación con BCG, según concentración de la vacuna

1. En primer término, depende de que se haya inyectado la vacuna (ver interrogante 5).
2. De la virulencia residual de la subcepa utilizada para la producción de la vacuna. A mayor virulencia mayor reacción.14-17
3. De la tecnología de producción (y de reconstitución de la vacuna liofilizada): homogeneidad de la suspensión de la vacuna. Una suspensión no homogénea permitirá que las dosis aplicadas contengan distintas concentraciones de unidades formadoras de colonias (UFC)15,17 (Tabla 2).
4. De la viabilidad del producto final expresada en UFC/ml (del orden de 106). El único método válido para medir la viabilidad es cultivar diluciones de la vacuna y contar las colonias desarrolladas. La concentración bacilar, medida por turbidimetría, indica bacilos totales, entre los que hay vivos (UFC) y no viables (muertos). Estos últimos no contribuyen al desarrollo de inmunidad. De ahí la importancia de un correcto control de calidad de los lotes de vacuna, tanto interno (laboratorio de producción) como externo.
La cantidad de UFC se reduce con la liofilización, pero esto está previsto en los métodos de producción. 17,18
La intensidad de la reacción local depende del número de bacilos inyectados que incluye no sólo a los bacilos vivos, sino también a los muertos (por deficiente calidad, por el tiempo transcurrido desde su elaboración o por la exposición a la luz o a la temperatura19-31) (Tabla 3). Estos últimos sólo contribuyen a la reacción local. El aumento en la dosis inyectada aumenta el tamaño de esta reacción. Según Hertzberg,14 "La masa (número total de bacilos) de la vacuna se relaciona con la reacción local que produce, no importa cuántos de esos bacilos sean formadores de colonias". Puede existir granuloma local sin que la vacuna sea efectiva. Un ejemplo extremo fue la anatuberculina de Petragnani-Salvioli que contenía sólo bacilos muertos y producía reacciones locales mayores que el BCG.14
Si en la producción de un lote de vacuna se intenta compensar la muerte bacilar en el proceso de liofilización aumentando excesivamente la concentración de bacilos, ese lote producirá mayores reacciones locales. Por ello, en el control de calidad se mide la concentración de bacilos viables (UFC/ ml) y la concentración bacilar total (ambas comparativamente con una vacuna de referencia). Ello permite evaluar su viabilidad relativa. Los lotes que se desvíen significativamente de los valores estándar deben ser rechazados. Como este proceso es relativamente largo y los resultados suelen obtenerse a posteriori de la utilización de la vacuna, lo que debe hacerse es evaluar la calidad de una producción mediante controles realizados a una serie de lotes, previamente a la aceptación de una vacuna determinada. Desde luego, no son éstos los únicos controles a realizar. Posteriormente, se pueden controlar lotes al azar, para cerciorarse sobre la uniformidad de la calidad.17,18,29-34
Por todo lo anterior, el tamaño de la reacción local y el de la cicatriz vacunal se relacionan con la dosis y la concentración de bacilos BCG vivos o muertos de la vacuna y con el tipo de vacuna utilizada. Pero no hay correlación positiva en la respuesta tuberculínica con respecto al número de bacilos inoculados.34

B) Huésped
1. ¿Cómo actúa la inmunidad del huésped?
El estado de inmunodeficiencia celular aumenta la probabilidad de presentar complicaciones con la vacuna, tales como, en orden creciente, mayor reacción local -aumento del diámetro, absceso frío, ulceración y fístula persistente-, regional -grandes adenopatías con supuración persistente- o sistémica -osteítis, meningitis o diseminación.32-33
2. ¿Influye la edad del niño?
Aparte de los recién nacidos (RN), en quienes la lesión es menor en diámetro, Hertzberg no encontró influencia de la edad sobre el tamaño de la reacción local.14
3. ¿A menor edad de gestación, menor reacción?
Los estudios consultados sobre la respuesta vacunal en niños de 27 a 36 semanas de gestación vacunados al nacimiento, no son concluyentes en cuanto a la lesión local y la respuesta tuberculínica.
Como la respuesta de diferentes poblaciones a una misma vacuna puede variar, y lógicamente también puede haber variaciones en una misma población, cuando se cambia el origen, la subcepa de la vacuna, o aun cuando existen variaciones en la producción de lotes de un mismo origen, la OMS preconiza la realización, por parte de las autoridades nacionales de control, de estudios clínicos periódicos en niños con alguno de los lotes de las vacunas utilizadas en la población, para controlar las respuestas local y tuberculínica. Se recomienda un lote por año en al menos 100 niños tuberculinonegativos. 17,18,29-31

C) Técnica de aplicación
Según Hertzberg,14 "Las reacciones locales mayores que lo normal tienen generalmente relación con el método de aplicación".
Cuando el volumen inyectado es mayor que lo estipulado, aumenta la reacción local o regional. En niños inmunocompetentes, la incidencia de grandes reacciones locales y la presencia de abscesos depende en general de la técnica de aplicación de la vacuna, mayor inóculo o inyección subcutánea o aun intramuscular.32,33

3. ¿Qué significa que no se desarrolle nódulo luego de la aplicación de la vacuna BCG?

Si se inyecta una cantidad menor de la dosis, el nódulo será pequeño o en casos extremos en que la cantidad sea insuficiente o se inyecte aire (cuando no se ha purgado bien la jeringa), habrá ausencia de nódulo local. Si esto sucede, no habrá lesión primaria a partir de la cual se desarrolle la inmunidad; puede que este niño tenga reacción tuberculínica positiva que indica alergia (no sabemos si posterior a la inyección de la vacuna), pero no podemos afirmar que se produzca protección.19,20

4. ¿Qué significa estar bien vacunado?

La cicatriz vacunal BCG es el indicador objetivo de la vacunación, su presencia es indeleble (no se puede borrar o quitar), pero las causadas por dosis bajas, de pequeño tamaño, pueden llegar a desaparecer con el tiempo. El desarrollo de nódulo, posterior a la vacunación con BCG, no asegura vacunación correcta, pero su ausencia indica que no hubo buena vacunación. Como fuera comentado, la reacción tuberculínica no tiene relación con el número de bacilos inyectados,17,34 y la intensidad de la reacción local a la vacuna depende del número de bacilos, de su virulencia, de la homogeneidad y de las características técnicas de la vacuna, además de contar la técnica de aplicación.32 Esto implica que la reacción local y la afección de los ganglios regionales pueden mostrar una amplia gama de intensidad, dentro de lo que se considera el curso de la infección primaria por BCG.

5. ¿El tener certificado significa estar bien vacunado?

Puede que el niño tenga certificado pero nunca haya sido vacunado, porque el médico o sus padres, por ejemplo, por ideologías naturistas sobre las vacunas, crean que es antinatural o que no es necesaria o que puede producir marcas indeseables o complicaciones35 y, que para "cumplir" con las exigencias del Registro Civil o la guardería consigan el certificado sin vacunarlo.
Por otra parte, ya vimos que la cantidad de UFC/ml puede ser insuficiente para que la vacunación sea efectiva.
A pesar de todos los esfuerzos realizados hasta la fecha, no ha podido desarrollarse una vacuna más efectiva y segura que la BCG administrada al nacimiento, para la prevención primaria de la tuberculosis. 36-38 Hasta tanto esto se logre, se debe poner todo el esfuerzo en cumplimentar la vacunación con una técnica correcta, para lograr la mejor protección con el menor riesgo.

6. ¿Cuál debiera ser la conducta ante un niño que a los 2 meses de edad no tiene reacción local a la vacuna?

El examen de la zona de vacunación, no sólo ocular sino también palpatorio, nos indicará la presencia o no de nódulo en el sitio de inyección. Si existe certificado y no se ve ni palpa nódulo, es importante averiguar:
1. Si han pasado 45-60 días de vacunado, si no es así citar para volver a evaluar.
2. Si han pasado 60 o más días, observar el certificado y registrar dónde y quién lo vacunó para que, cuando se repita el mismo lugar o personal de salud, se pueda implementar la evaluación y supervisión docente del equipo de ese vacunatorio.
3. Si a pesar del certificado nunca fue vacunado, el conocer dónde se extendió el certificado y su registro, ayuda a tomar las medidas pertinentes -la vacunación es una ley que permite proteger a un niño que no puede decidir.
Con respecto al niño:
1. Si no tiene nódulo luego de los 60 días, revacunarlo, sin realizar prueba tuberculínica y
2. Si nunca fue vacunado, vacunarlo.
Todo esto parecerá muy trabajoso y complicado, pero una vez establecida la rutina, que por otra parte ya existía antes del cambio de la norma, no requiere mucha carga de trabajo, especialmente porque los brazos del niño deben desnudarse para colocar las vacunas correspondientes a la edad.

7. ¿Algún niño que se revacune puede haber desarrollado inmunidad previa a pesar de no tener nódulo?

No podemos demostrarlo.Quienes tenemos experiencia en la atención de niños con meningitis o diseminación tuberculosa creemos que bien vale el esfuerzo del control y la revacunación, que por otra parte, no provoca efectos indeseables distintos de los correspondientes a la vacuna.
La OMS es la responsable del control de calidad de la vacuna BCG. Existe enorme experiencia de estudios efectuados con este biológico, especialmente en las primeras décadas de aplicación de la vacuna liofilizada, en que se compararon distintas subcepas, en población infantil en los países escandinavos, en forma estrictamente normada. Los estudios sobre presencia de nódulo no pueden realizarse en la población general porque la calidad de la vacuna, las condiciones del huésped y la técnica de aplicación influyen, lo cual producen una suma de sesgos en los resultados.
Se revisaron todos los Bulletin of the World Health Organization (BLT) desde 1947 a la fecha, en busca de los relacionados con el tema de la formación del nódulo de la vacuna BCG, así como de estudios controlados y de casos y controles. Se citan aquellos en los que se encontraron datos relevantes. Se invita a quienes les interese el tema, a consultar estas referencias.
Del mismo modo, sería útil conocer referencias de trabajos de investigación que hayan demostrado resultados en contrario, es decir, que con la misma rigurosidad científica hayan demostrado que la falta de desarrollo de nódulo, luego de la vacunación del recién nacido, se acompaña de protección contra los efectos de la primoinfección natural.

Agradecimiento

A la Dra. Isabel N. de Kantor por haber leído el manuscrito y por los aportes referidos al control de calidad de la vacuna BCG.

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