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Infecciones respiratorias y sibilancias en pediatría. ¿Qué lugar ocupa el rinovirus?

Respiratory tract infections and wheezing in children. What role does rhinovirus play?

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen una de las primeras causas de morbimortalidad infantil en nuestro medio y el motivo de consulta y hospitalización más frecuente durante el invierno en menores de 2 años. En lactantes, las IRA bajas (IRAB) se presentan frecuentemente como Síndrome Bronquial Obstructivo agudo (SBO), con sibilancias, taquipnea y tiraje (en casos graves).
Numerosos patógenos (la mayoría virus respiratorios) se asocian a IRA. El virus sincicial respiratorio (VSR) tiene el mayor protagonismo, tanto en la bronquiolitis como en las IRAB. Con menor prevalencia se describen, parainfluenza 1-2-3, influenza A-B, adenovirus, enterovirus y coronavirus, incorporándose en los últimos años metaneumovirus y bocavirus humano.
Si bien rinovirus humano (RVh) se ha relacionado a cuadros de vías aéreas superiores (resfrío común),¹ en la última década, con las nuevas técnicas diagnósticas, numerosos autores documentaron su presencia en IRAB con sibilancias en cuadros agudos y recurrentes. Las prevalencias oscilan en 11-26%.^2,3 Este virus pertenece a la familia Picornaviridae (junto con poliovirus, enterovirus y hepatitis A). Desde que fue aislado en 1956, se identificaron más de 100 genotipos y serotipos. Aunque se documentó que más del 75% de los niños tuvo contacto con RVh antes de los dos años de vida,⁶ su rol patogénico ha sido escasamente mensurado.⁴
El reciente trabajo de Piotrowska y cols.,⁵ aporta datos muy interesantes. Estudiaron menores de 2 años con infección respiratoria, con sibilancias y sin ellas y lactantes sanos, mediante métodos diagnósticos de biología molecular (RT-PCR y análisis filogenético de RVh). Sus resultados muestran que rinovirus es de los principales patógenos responsables de sibilancias en esa edad (17-26% de prevalencia en lactantes con IRA contra 3% en controles sanos), con un porcentaje de hospitalización entre los casos positivos similares a VSR (55% contra 52,7%).
Otra publicación, también reciente, confirma la presencia de RVh en menores de 1 año con IRAB (aunque con menor prevalencia, 7%). Las infecciones por VSR fueron más graves con mayor tiempo de hospitalización que las producidas por rinovirus, metapneumovirus e infecciones mixtas (VSR/RVh).⁶

Infecciones virales y sibilancias recurrentes
Numerosos estudios demostraron que las infecciones virales por influenza, rinovirus y VSR, cerbaciones de cuadros asmáticos en niños.
Mafey y cols. observaron en menores de 3 años hospitalizados por exacerbaciones de sibilancias recurrentes, que la mayoría de ellos (86%) presentó algún virus respiratorio. Los más prevalentes fueron VSR (43%) y RVh (23%), luego metapneumovirus (10%), influenza A (6%), enterovirus y bocavirus (5%), adenovirus (3%) y parainfluenza (1%).⁷
La relación entre infecciones virales y sibilancias recurrentes ha sido profundizada por diferentes autores. Piedimonte y cols. demostraron la falta de correlación entre infecciones leves o moderadas por VRS y la presencia de atopia. Por el contrario, proponen una teoría sobre la "neuroinflamación" o inflamación neuroendócrina para explicar la inflamación y la hiperreactividad bronquial de los sibilantes recurrentes posvirales (sibilantes persistentes no atópicos de la cohorte de Tucson).⁸
En el mismo sentido, Johnston y cols. observaron que el predominio de la respuesta de citoquinas Th2 parecería estar asociada a la gravedad de la infección por VRS, mientras que la respuesta Th1 conduciría a una eliminación viral más eficaz y a formas más leves de la enfermedad. A pesar de que el virus genera, por sí mismo, habitualmente una respuesta Th1, una deficiencia parcial preexistente de esta última podría agravar la enfermedad. En este caso, la infección por VRS podría constituirse en un marcador, lo cual refleja una predisposición del individuo para presentar sibilancias en edades tempranas y/o asma en edades posteriores.⁹
Con relación a rinovirus, el estudio COAST aporta datos muy interesantes. En el seguimiento de 259 niños desde el nacimiento se observó que la infección por RVh durante el primer año se asoció con un riesgo significativamente mayor de asma (OR= 9,8) a los seis años de vida, más alto que las infecciones por VSR (OR= 2,6). Los resultados de esta cohorte sugieren diferencias entre ambos virus en cuanto al pronóstico de lactantes con sibilancias recurrentes (sensibilización alérgica a aeroalergenos/atopia).¹⁰
El RVh necesita la presencia de receptores celulares (ICAM1) para infectar la célula respiratoria; receptores que no existen en animales de experimentación, como la especie murina. Esto dificulta la experimentación en roedores, a diferencia del VSR, cuyos resultados en experimentación animal son ampliamente difundidos.
Los mecanismos mediante los cuales los virus exacerban cuadros de asma no están completamente dilucidados. Entre los numerosos factores que intervienen, se considera el tipo de virus y las células que reclutan, que a su vez dependen del perfil de citoquinas y quimoquinas que se liberan en el pulmón. En estudios sobre exacerbaciones asmáticas con RVh y VSR, se verificó la inducción IL-8, IL-6 y CCL5 con infiltración de leucocitos (neutrófilos, eosinófilos y mastocitos).¹¹

Implicancias clínicas
Los virus respiratorios suelen compartir características, pero existen diferencias en su modo de interactuar con el huésped que se traducen en condiciones clínicas y pronósticas particulares. Un mayor conocimiento del tema podría contribuir a una mejor discriminación en la aplicación de medidas de prevención (como la aplicación de vacunas), así como un manejo terapéutico dirigido.
Durante el cuadro agudo, los diferentes mecanismos patogénicos del SBO conducen a una vía final común: la hipoxemia, que determinará, en la mayoría de los casos, la gravedad del cuadro. Por lo tanto, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento oportunos de la hipoxemia, constituyen los pilares para el manejo de las IRA, principalmente en lactantes y niños pequeños, como también en quienes presenten condiciones de riesgo y susceptibilidad a la hipoxemia (prematuros, cardiópatas, asmáticos, etc.).
Por otra parte, se conoce que la interacción de los diferentes virus en edades tempranas de la vida con el epitelio respiratorio, el sistema inmunológico y el sistema nervioso de huéspedes susceptibles podría generar, a corto o largo plazo, hiperreactividad bronquial e inflamación por diferentes mecanismos. En algunos, con producción de enfermedades alérgicas y promoción del asma atópico, y en otros (hipótesis de la higiene), con efecto protector sobre ellas. Así, ante trastornos obstructivos, con alguna capacidad de reversibilidad (por hiperreactividad bronquial o edema eosinofílico), es oportuna la indicación de medicación "de rescate" con broncodilatadores inhalados para el cuadro obstructivo agudo, con el agregado de esteroides sistémicos o inhalados (como controladores) en los pacientes con recurrencia de sibilancias y riesgo de asma atópico.
Corresponde mencionar la importancia de implementar todas las medidas de prevención que tan enfáticamente se recomiendan desde entidades académicas y gubernamentales. Fomentar la lactancia materna y hábitos de higiene, desaconsejar el tabaquismo en todas sus formas, evitar la contaminación ambiental intradomiciliaria y extradomiciliaria, evitar el hacinamiento y completar los esquemas de inmunización, entre otras. Estas medidas, acompañadas de un adecuado manejo clínico en los servicios de salud, constituyen, hasta el momento, las herramientas de mayor impacto con las que se cuenta para disminuir la morbimortalidad por IRA.
Finalmente, con relación a rinovirus, si se comenzara a buscarlo rutinariamente entre nuestros pacientes con IRA, con seguridad las cifras de recuperación irían tomando mayor consistencia. Los aportes de los trabajos existentes parecen confirmar esa tendencia.

Dra. Laura Moreno
Cátedra de Clínica Pediátrica, UNC
Servicio de Neumonología. Hospital de Niños de Córdoba

BIBLIOGRAFÍA

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