SECCIÓN PERMANENTE LATINOAMERICANA

Reglas de interpretación de las infecciones por Candida

A. Enache-Angoulvant¹

1. Laboratoire de Parasitologie, Hôpital Tenon. AP-HP. Paris

Publicado por la Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA) con autorización de la revista francesa Biologiste et Practicien.

Editor: Dr. Camilo Fernández Espina

Asociación Española de Farmacéuticos
Analistas
Modesto Lafuente, 3 - 28010 Madrid

AEFA agradece a Biologiste et Practicien las facilidades y autorización desinteresada para la traducción al español y la inserción de sus artículos en los Cuadernos de Formación. Los autores de los originales no son, en ningún caso, responsables de la absoluta fidelidad en la traducción de los mismos.

1. Epidemiología
1.1. Agentes patógenos y hábitat
1.2. Factores favorecedores
2. Manifestaciones clínicas
2.1. Candidiasis superficiales
2.2. Candidiasis sistémicas
2.3. Formas clínicas particulares
3. Diagnóstico biológico
3.1. Toma de la muestra
3.2. Examen directo
3.3 Cultivo e identificación
3.4. Antifungigrama
3.5. Interpretación

Resumen

Las candidiasis son infecciones cosmopolitas y oportunistas, debidas a levaduras del género Candida. Sus aspectos clínicos son variados cualquiera que sea su localización. El carácter comensal de algunas de ellas hace que la interpretación de los exámenes microbiológicos sea delicada. Éstos sólo pueden ser interpretados después de confrontar los datos clínicos con la existencia de factores de riesgo. Las candidiasis son infecciones cosmopolitas por levaduras del género Candida. Sus aspectos clínicos son variados, ya se trate de afecciones superficiales o profundas (o sistémicas). Estas levaduras son oportunistas porque necesitan factores favorecedores (véase 1.2) para provocar la candidiasis. Las afecciones sistémicas, esencialmente en sujetos que presentan un déficit inmunitario, no serán tratadas aquí. Tampoco nos ocuparemos del tratamiento de la candidiasis superficial, basada en general en la administración de antifúngicos tópicos y la eliminación de los factores favorecedores.

1. EPIDEMIOLOGÍA

1.1. Agentes patógenos y hábitat

El género Candida está constituido por un gran número de especies (cerca de 150 especies descritas), C. albicans es la más frecuentemente implicada en la candidiasis. Las otras tres especies más frecuentemente encontradas en patología humana son, por orden de frecuencia: C. glabrata (antiguamente Torulopsis glabrata), C. tropicalis y C. parapsilosis (Tabla I).
C. albicans y C. glabrata están consideradas como comensales de los tractos digestivos y urogenitales del varón y la mujer (1). Más del 60% de los sujetos sanos son portadores de C. albicans en su cavidad bucal (2). La colonización por Candida comienza temprano, en el período posnatal. Y el recién nacido adquiere cepas procedentes de la madre (3). Otras especies de Candida, saprofitas del medio ambiente (suelo, vegetales), pueden encontrarse transitoriamente en la piel o las mucosas.

Tabla I. Reparto y frecuencia en Francia de las especies de levaduras del género Candida en función del lugar de muestreo sea cual fuere el estado inmunitario del paciente (Grupo de estudio de micosis oportunistas - GEMO, encuesta en 25 laboratorios de micología, 1993).

Para recordar

Las levaduras del género Candida son agentes oportunistas que causan infecciones superficiales y profundas. Entre ellas, C. albicans es la implicada la mayoría de las veces en las patologías humanas. Las afecciones más frecuentes son cutáneo-mucosas.
El diagnóstico se basa en el examen microbiológico de la muestra. Un cultivo positivo debe siempre ser interpretado en función del carácter comensal de la levadura, de la clínica y de los factores favorecedores. Es indispensable identificar estos últimos, porque su erradicación es parte del tratamiento.

La frecuencia de portadores en sujetos sanos varía según la ubicación, el modo de la toma de la muestra y el estado fisiológico. Los antiguos estudios epidemiológicos tienen en cuenta la frecuencia del aislamiento de las levaduras del género Candida en sujetos sanos (Tabla II). Algunos trabajos que mencionan la ecología y el papel patógeno de Candida (4)(5) subrayan la dificultad del diagnóstico en caso de presencia de Candida: ¿Se está ante un problema de saprofismo, de colonización o de infección? (Tabla III).

Tabla II. Frecuencias de aislamiento de Candida en portadores sanos.

Tabla III. Ecología y papel patógeno de las principales levaduras del género Candida.

1.2. Factores favorecedores

Los factores favorecedores se clasifican esquemáticamente en dos categorías: intrínsecos o ligados al huésped y extrínsecos o exógenos, la mayoría de las veces iatrogénicos (Tabla IV).

Tabla IV. Principales factores favorecedores de candidiasis.

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

2.1. Candidiasis superficiales

2.1.1. Candidiasis digestivas

* Candidiasis bucales
Muguet: superficie blanquecina, cremosa y pseudomembranosa en la parte interna de las mejillas, lengua, encías, paladar, úvula y a veces de la faringe. Las lesiones se acompañan de una sensación de ardor y de disfagia. Cuando se eliminan con un depresor lingual se observa una mucosa eritematosa que sangra fácilmente.
Perleche o queilitis comisural: lesiones agrietadas en las comisuras labiales, bilaterales, con un fondo costroso que molesta al abrir la boca. Se asocia a menudo con lesiones internas de la cavidad bucal.
Queilitis: lesiones eritemato-escamosas y edematosas del labio.
Candidiasis lingual atrófica: lengua eritematosa, depapilada, dolorosa.
Lengua negra, vellosa: lengua marrón o negra, con hipertrofia papilar. El color estaría causado por la oxidación

* Candidiasis esofágica
A menudo se complica por el déficit de inmunidad celular (SIDA, hemopatías malignas) y se manifiesta por pirosis y disfagia dolorosa a modo de quemadura. El diagnóstico se hace mediante el examen endoscópico que revela una mucosa muy inflamatoria, eritematosa, recubierta con membranas blanquecinas.

* Candidiasis gastrointestinal
Menos conocida que la esofagitis, se manifiesta por heces líquidas y abundantes. El examen endoscópico muestra lesiones blanquecinas y ulceraciones a veces hemorrágicas.

* Candidiasis anal
Las lesiones son muy pruriginosas, con sensación de quemadura a menudo asociada a un intertrigo perianal, interglúteo o génitocrural. En el lactante puede afectar a toda el área.

CANDIDIASIS

Las candidiasis más frecuentes son digestivas, genitales y cutáneo-faneriales.
Sus aspectos clínicos más clásicos respectivamente son muguet, vulvovaginitis, intertrigo y onicomicosis.
C. albicans es el agente más frecuentemente implicado, pero la prevalencia de las candidiasis por Candida no albicans aumenta.

2.1.2. Candidiasis genitourinarias

* Vulvovaginitis
Se manifiesta por leucorreas blanquecinas, grumosas, como leche cuajada, inodoras, acompañadas por un prurito vulvar intenso y por dispareunia. El examen al espéculo revela una mucosa inflamatoria eritematosa recubierta con una capa blanquecina. Se trata de un afección muy frecuente en la mujer, y está relacionada con factores hormonales (estroprogestágenos, embarazo) y una perturbación de la inmunidad local. Cerca del 75% de las mujeres con actividad sexual tienen al menos un episodio de vulvovaginitis por Candida y el 25% de ellas sufren recidivas. La aparición de al menos cuatro episodios probados de candidiasis vulvovaginal define una candidiasis vulvovaginal recidivante. Se deben investigar factores predisponentes (diabetes, infección por el VIH) o una infección por Candida no albicans.

* Balanitis
Se trata de una lesión eritematosa, que está acompañada a veces de una capa blanquecina de la glándula y de la superficie mucosa del prepucio, que predomina en el pliegue balano-prepucial, y a menudo da prurito. Puede acompañarse de uretritis. Las recidivas deben llevar a investigar una diabetes y, más raramente, una micosis genital en la mujer o en su pareja.

* Uretritis
Se manifiesta mediante una inflamación del meato con derrames y, a veces, mediante dolores miccionales.

* Uretritis
Se puede observar en el paciente sondado o diabético. La sintomatología no es específica (disuria, hematuria, dolores subpubianos), pero la mayoría de las veces las candidurias son asintomáticas. Son frecuentes en los sujetos sondados u hospitalizados. Excepcionalmente pueden encontrarse "bolas fúngicas" en la pelvis renal o en los uréteres, lo que puede ser la causa de la retención urinaria.

2.1.3. Candidiasis de la piel y de las faneras

* Intertrigo
Se trata de una lesión eritematosa con superficie blanquecina y cremosa en el fondo del pliegue, que está a menudo agrietado, pudiendo estar asociada con un borde circundante más o menos escamoso. Las lesiones son a menudo pruriginosas y corren peligro de sobreinfectarse o eczematizarse. Se localiza en los grandes pliegues o en los espacios interdigitales. En este caso se localiza más frecuentemente en las manos, cuyo primer espacio interdigital raramente resulta afectado.

* Perionixis
Se presenta como una tumefacción roja y dolorosa de la base de las uñas (perionixis), liberando una serosidad espontáneamente o bajo presión.

* Onixis
Lesión pigmentada (amarilla, verde o marrón) que comienza en la parte proximal y se extiende a los bordes laterales y distal de la uña, pudiendo asociarse a onicolisis. Es la continuación de la perionixis.

* Granuloma por Candida (candidiasis mucocutánea crónica)
Es una afección rara que se observa en los niños que presentan un déficit específico de la inmunidad celular anti-Candida. No se trata en este capítulo.

2.2. Candidiasis sistémicas

Esencialmente aparecen en sujetos que presentan un déficit inmunitario.

2.3. Formas clínicas particulares

* Candidiasis de heroinómanos
Asociada a fiebre, mialgias y foliculitis del cuero cabelludo y de la barba. Estas lesiones corresponden a metástasis septicémicas.

* Alergia a Candida
Puede presentarse bajo la forma de afecciones cutáneas (eczema, urticaria, eritema anular centrífugo, paraqueratosis), mucosas (aftas, conjuntivitis, rinitis) o respiratorias (asma).

3. DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO

El diagnóstico de certeza se basa en el examen directo o histológico y en el aislamiento de las levaduras. Ambos exámenes son necesarios y deben ser indisociables para una buena interpretación del resultado.

3.1. Toma de la muestra

Debe hacerse antes de cualquier tratamiento específico o, en caso contrario, de 7 a 10 días después de su interrupción. En las lesiones superficiales se tomarán por raspadura con la ayuda de una cureta o de una lanceta, y en las mucosas accesibles, con la ayuda de escobillones (uno para el examen directo, otro para el cultivo). Los productos biológicos (orina, heces) y las biopsias (necesarias en las localizaciones sistémicas) se recogen en recipientes estériles, sin fijador, y eventualmente con unas gotas estériles de suero fisiológico o agua destilada.

3.2. Examen directo

La observación de pseudomicelio está muy a favor del carácter patógeno de las levaduras. Ciertas levaduras del género Candida no muestran pseudomicelio (C. glabrata, C. famata) y en este caso, un número importante de levaduras en el examen directo puede ser indicador de patogenicidad. Si es negativo, el aislamiento de levadura en el cultivo no significa que sea responsable de lesiones, salvo que el número de colonias sea importante y se haya aislado en una ubicación donde no está habitualmente presente (véanse Tablas I, II y III).

3.3. Cultivo e identificación

El cultivo se efectuará en un medio de Sabouraud o SCG (Sabouraud, Cloranfenicol, Gentamicina) sin cicloheximida porque inhibe ciertas levaduras (C. parapsilosis, C. glabrata, C. famata) a 27 °C y 37 °C. Puede hacerse directamente en un medio cromogénico que permite identificar al mismo tiempo C. albicans con una reacción coloreada.
Para la orina, los otros líquidos biológicos y las heces puede ser necesaria una cuantificación de las levaduras en UFC (unidades formadoras de colonias). El examen de la orina es uno de los más difíciles de interpretar porque la distinción entre colonización e infección es delicada. Una cantidad superior a 104 UFC/mL en una orina está a favor de una infección, pero no la confirma.
Cualquiera que sea la cantidad, incluso cuando el examen directo es negativo, un cultivo positivo obtenido a partir de una ubicación normalmente estéril corresponde a una infección.

Para recordar

Compruebe sus conocimientos respondiendo sí o no a las afirmaciones siguientes.
Respuestas al final del artículo.
1. ¿El aislamiento de C. albicans a partir de una muestra bucal confirma el carácter patógeno de esta levadura?
2. ¿Es normal aislar C. albicans en una muestra cutánea?
3. ¿Las personas de edad extrema (recién nacidos, ancianos) sufren más a menudo candidiasis?
4. La presencia de un pseudomicelio en el examen directo, ¿ayuda a confirmar el carácter patógeno cuando se aisla Candida?
5. ¿Cómo podemos interpretar el aislamiento de Candida a partir de una localización estéril sin examen directo?

Respuestas

1. NO.
2. NO.
3. SÍ.
4. SÍ.
5. SÍ.

Por lo general, la identificación se hace clásicamente a partir de colonias aisladas en un medio cromógeno con la ayuda de galerías de identificación (estudio de la asimilación = auxonograma, y de la fermentación, = zimograma, azúcares), a menudo complementado con pruebas de filamentación o de búsqueda de la capacidad de formar clamidosporas (sobre medio PCB o RATA).
Los medios cromógenos permiten la identificación de C. albicans con buena especificidad y presunción de C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei. Algunos permiten la identificación de C. albicans, C. tropicalis, C. krusei y la presunción de C. glabrata. En caso de presunción, la identificación debe confirmarse, realizando una galería de identificación, o una prueba rápida.
C. albicans, C. dubliniensis y C. krusei se pueden identificar directamente a partir del cultivo con pruebas comerciales rápidas y específicas, que utilizan anticuerpos monoclonales que reconocen la pared de estas levaduras.
Para C. glabrata, una prueba comercial rápida basada en su capacidad de hidrolizar rápidamente la trealosa puede realizarse directamente a partir del cultivo.

3.4. Antifungigrama

Se realiza sistemáticamente en todo aislamiento que provenga de una localización profunda y de una petición para ubicaciones superficiales, como por ejemplo en caso de fracaso terapéutico.

3.5. Interpretación

Las principales reglas se dan en la Tabla V.

Tabla V. Interpretación normal de las infecciones por Candida.

CASOS CLÍNICOS

Q1.
Pierre, 17 años, tose. Se le prescribe un examen microbiológico de expectoración. Desde el plano micológico, el examen directo muestra levaduras raras, sin pseudomicelio, y en el aislamiento aparecen algunas colonias de C. albicans.
1. ¿Cuál es su interpretación?
2. ¿Debemos comenzar un tratamiento antifúngico?
El paciente es tratado con Augmentine y al 5° día de tratamiento acude a la consulta por dolor de garganta. Al examen, presenta una mucosa orofaríngea eritematosa, muy sensible, moteada y con algunos puntos blanquecinos.
3. ¿Cuál es el diagnóstico probable?

Q2.
Señorita Chedigo, 21 años, acude a la consulta por un prurito vulvar acompañado de leucorreas abundantes e inodoras. Por la anamnesis se sabe que toma una píldora normodosificada desde hace 2 meses.
1. ¿Qué etiologías pueden contemplarse?
2. ¿Qué elementos están a favor de una infección fúngica?
Se le toma una muestra vaginal y el análisis micológico muestra numerosas levaduras en el examen directo y colonias muy numerosas de C. glabrata en cultivo.
3. ¿Cuál es su interpretación?
4. ¿Qué consejos daría a la paciente aparte del tratamiento específico?
La paciente vuelve a la consulta por quinta vez en este año por el mismo problema.
5. ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Qué se debe investigar?

CASOS CLÍNICOS (RESPUESTAS)

Q1
1. C. albicans es un saprófito del tracto digestivo. Un número escaso de levaduras sin pseudomicelio al examen directo y el aislamiento de colonias poco numerosas en cultivo corresponden a un estado saprofítico.
2. No se debe comenzar tratamiento antifúngico.
3. Candidiasis orofaríngea (mucosa eritematosa con principio de constitución de un depósito pseudomembranoso, antibioticoterapia = factor predisponente).

Q2
1. Una vulvovaginitis por Candida o Trichomonas vaginalis.
2. La presencia de un factor predisponente (estro-progestágeno) y el carácter inodoro están a favor de un candidiasis vulvovaginal.
3. C. glabrata es un saprófito del tracto genital femenino y está involucrado en menos del 20% de los casos de vulvovaginitis por Candida. Sin embargo, su presencia en grandes cantidades al examen directo y en cultivo en un paciente sintomático confirma su carácter patógeno.
4. Toma de una píldora microdosificada, utilizar lencería de algodón, evitar aseos vaginales demasiado frecuentes.
5. Candidiasis vulvovaginal reincidente. Hay que investigar una inmunodepresión (diabetes, VIH).

Bibliografía

1. Calderone RA. Candida and candidiasis. Washington, D.C.: ASM Press; 2002.
2. Glick M, Siegel MA. Viral and fungal infections of the oral cavity in immunocompetent patients. Infect Dis Clin North Am 1999; 13 (4): 817-31.
3. Waggoner-Fountain LA, Walker MW, Hollis RJ, Pfaller MA, Ferguson JE, 2nd, Wenzel RP, et al. Vertical and horizontal transmission of unique Candida species to premature newborns. Clin Infect Dis; 22 (5): 1996; 803-8.
4. Koenig H. Guide de mycologie médicale. Paris: ellipses; 1995.
5. Develoux M, Bretagne S. Candidoses et levuroses diverses. EMC - Maladies infectieuses 2005; 2:119-39.        [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]