SECCIÓN PERMANENTE LATINOAMERICANA

Accidentes de exposición a la sangre (AES) reglamentación, accidentología, seguimiento biopatológico

Eihrnan V¹, Chappuis P²

1. Laboratoire Biomnis, Ivry/Seinc.
2. Biochimie et Biologie Moléculaire, Hôpital Lariboisière, AP-T IP. Paris.

Editor: Dr. Camilo Fernández Espina
Colaboración: Dr. Miguel Blasco Vega

Asociación Española de Farmacéuticos Analistas
Modesto Lafuente, 3 – 28010 Madrid

AEFA agradece a Biologiste et Praticien las facilidades y autorización desinteresada para la traducción al español y la inserción de sus artículos en Laboratorio y Clínica. Los autores de los originales no son, en ningún caso, responsables de la absoluta fidelidad en la traducción de los mismos.

Resumen

Los Accidentes de Exposición a la Sangre (AES) pueden implicar a numerosos agentes infecciosos pero, en general, sólo se investiga la transmisión de los virus VIH, VHB y VHC. El riesgo es variable en función de la naturaleza de la herida, del virus y de la viremia del paciente fuente. En el momento en que se produce un AES, después de los primeros actos de desinfección de la herida o de las mucosas expuestas, un médico debe evaluar el riesgo en las cuatro horas posteriores y eventualmente proponer un Tratamiento Post-Exposición (TPE) para el VIH y el VHB. La decisión de su aplicación dependerá de la naturaleza de la exposición y de la serología del sujeto fuente, teniendo en cuenta la noción de paciente a riesgo. Un AES debe siempre ser objeto de declaración al médico de empresa, al empresario (si se es asalariado) o a la entidad aseguradora pertinente (si se es autónomo). Existen unos medios de prevención que han probado su eficacia. Deben dirigirse con prioridad al personal principiante, que es el más sujeto al AES. El aumento del volumen de trabajo, la insuficiente formación de los profesionales de la salud y el coste del material de seguridad son también frenos a la reducción del número de AES.

Todo contacto que implique lesión cutánea (pinchazo o corte) o por proyección sobre mucosa o piel lesionada (eczema, corte anterior) con un líquido biológico que contiene sangre es un Accidente de Exposición a la Sangre (AES).
De ello resulta la posibilidad de transmisión de agentes infecciosos (bacterias, virus, parásitos, hongos). En la práctica, se busca una transmisión de los virus de las Hepatitis B y C (VHB y VHC) y del VIH, por la eventual viremia crónica generada y la gravedad de la infección producida. Algunas enfermedades infecciosas pueden dar lugar a la búsqueda de otros patógenos: paludismo, brucelosis, fiebre hemorrágica, hepatitis delta...

Estas infecciones profesionales pueden inducir perjuicios importantes físicos y psíquicos y conllevar un coste notable para la comunidad. Hay que conocer el marco legal reglamentario, las incidencias prácticas y sobre todo los aspectos preventivos. Este artículo se propone actualizar y concretar los AES, cuya causa más frecuente es, de lejos, el pinchazo accidental (Figura 1).

Figura 1. Distribución de las AES

1. Contaminación

1.1. RIESGOS DE ACCIDENTES Y CIRCUNSTANCIAS

Los factores de contaminación son numerosos: el riesgo individual varía en función de la gravedad de la exposición, particularmente de la importancia del inoculum. En la práctica, los accidentes más graves son aquellos en los que la herida es profunda y donde la cantidad de patógeno en la sangre del paciente fuente (carga viral) es elevada. El riesgo también es mayor si la aguja utilizada es hueca y de grueso calibre, mucho peor que con una aguja de sutura.
Existen unas desigualdades de riesgo de exposición, en función:

• de la profesión: enfermeros, estudiantes y médicos (Figura 2), sabiendo que hay una sub-declaración muy importante por parte de los médicos;
• del sector de actividad: quirófano, unidad de cuidados intensivos, servicios de hemodiálisis y urgencias;
• de la naturaleza del acto: perfusión,muestreo venoso o arterial, cirugía urgente ginecológica o torácica, suturas a ciegas;
• condiciones de ejercicio: duración de las intervenciones, empleo temporal, incumplimiento de los protocolos;
• de la experiencia profesional: los principiantes son las personas más expuestas (Figura 3).

Figura 2. Categorías profesionales declarantes de AES

Figura 3. Distribución del personal infectado según la antigüedad profesional

Los AES en el laboratorio son más raros que en el medio de atención clínica debido a la menor frecuencia del número de actos de riesgo a lo largo de la jornada de trabajo: bajo número de actos en contacto con el paciente, utilización de autoanalizadores seguros, costumbre de utilización de los guantes...

1.2. TRANSMISIONES VIRALES

Cada virus presenta su propia capacidad infecciosa. Así, el riesgo de transmisión del VIH es del 0,3%; el VHC del 3% y el VHB del 30%. Este riesgo de transmisión debe ser modulado con arreglo a la cantidad de virus del paciente fuente, del volumen de sangre contaminante y de la profundidad del accidente. No se ha demostrado la transmisión del VIH cuando el paciente fuente tenía una viremia indetectable con las técnicas actuales de biología molecular.
El VHB es extremadamente contagioso, 10 veces más que el VHC y 100 veces más que el VIH.

2. Qué hacer en caso de un accidente de exposición a la sangre

El GERES (Grupo de Estudio sobre el Riesgo de Exposición del Personal de Salud), que vigila, informa, ayuda a la prevención de la exposición profesional a la sangre y a otros productos biológicos (www.geres.org), tiene editadas recomendaciones que contemplan 3 fases:

A. ACTUACIÓN PRECOZ (< 24 HORAS):

• Primeros cuidados.
• Opinión médica.
• Estado serológico de la fuente.
• Puesta en marcha eventual de un tratamiento post-exposición.
• Declaración de accidente de trabajo.

B. SEGUIMIENTO SEROLÓGICO

C. INDEMNIZACIÓN EN CASO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

2.1. PRIMEROS CUIDADOS (INMEDIATAMENTE)

Después de una herida accidental (pinchazo, corte)

• No hacer sangrar para no perjudicar los tejidos.
• Lavar la herida con agua corriente y jabón.
• Enjuagar abundantemente, secar.
• Impregnar la zona herida durante 10 minutos con Dakin® o lejía de 12° diluida a 1/10 o Betadine dérmico®.

Después de una proyección sobre mucosa u ojos

• Enjuagar abundantemente (más de un litro) con suero fisiológico.
• Tiempo de contacto de 10 minutos.
• Consultar a un oftalmólogo en caso de proyección ocular.

2.2. OPINIÓN MÉDICA (EN LA HORA QUE SIGUE AL AES)

El interés de la opinión médica precoz es la evaluación del riesgo infeccioso y, por tanto, de la conducta a seguir por el trabajador sanitario expuesto. El mismo debe ser enviado a un médico referente o al médico responsable del Servicio de Urgencias del establecimiento más próximo. Éste valorará el interés de una quimioprofilaxis antiviral. Ésta debe ser prescrita lo más precozmente posible después del AES (idealmente en las 4 horas para el tratamiento anti-VIH y en todos los casos antes de las 48 horas).
La obtención rápida del estado serológico del sujeto fuente es, pues, primordial. La coordinación entre el médico que está a cargo de la persona herida, el paciente- fuente y el encargado del seguimiento es esencial para aportar a la víctima de un AES la mayor seguridad y el mejor apoyo posible (fuente: GERES).

2.3. ESTADO SEROLÓGICO DEL PACIENTE FUENTE (EN LAS 4 HORAS QUE SIGUEN AL AES)

Es recomendable recurrir a la utilización de pruebas rápidas que permitan dar el primer resultado de serología VIH en una hora. El resultado final solamente se informará después de la realización de una 2ª técnica Elisa que comprenderá la búsqueda del antígeno y del anticuerpo (técnica Combo). La realización de la serología VIH no es obligatoria; es imperativo obtener el consentimiento del sujeto fuente.
Si la serología VIH es positiva debe informarse en la historia clínica del paciente fuente:

• Tratamientos VIH pasados y actuales.
• Resistencia eventual de la cepa VIH.
• Patologías microbianas asociadas.
• Carga viral VIH.
• Titulación CD4 / CD8.

La serología del VHC y la dosificación de la ALAT no necesitan hacerse con urgencia, pudiendo ser realizadas en los 8 días siguientes al AES. En efecto, ningún tratamiento profiláctico contra el VHC ha mostrado eficacia en caso de positividad del paciente fuente.
La búsqueda del antígeno HBs del VHB no se hace en el paciente fuente más que si el individuo accidentado tiene menos de 10 UI/mL de anticuerpo anti-HBs o si su estado serológico es desconocido.

2.4. TRATAMIENTO POST-EXPOSICIÓN (TPE)

La quimioprofilaxis antiviral, abordada al 100%, debe ser accesible a todos en un plazo corto, cualquiera que sea el lugar y elmodo de ejercicio, público, privado o liberal, de la persona víctima de un AES.

2.4.1. Anti-VIH (si es posible, en las cuatro primeras horas)
– Decisión del TPE
Todos los sujetos expuestos deben recibir tratamiento en las cuatro primeras horas (y como máximo en las 48 horas) excepto si se dan las 3 condiciones siguientes simultáneamente:

• Sujeto fuente VIH negativo (interés de las pruebas rápidas).
• Sujeto fuente que no pertenece a grupos a riesgo (UDIV, hombre homosexual o bisexual, parejas múltiples, toda persona perteneciente a un grupo donde la prevalencia para VIH es inferior al 1%).
• Exposición considerada como de poco riesgo (rasguño, mordedura)

– Realización

• Protocolo habitual: dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa y uno antiproteasa. Además de una opinión especializada, hay que descartar ciertos fármacos. En caso de resistencias, y según el estado de paciente fuente y del sujeto expuesto, hay que recurrir a otros protocolos.
• Duración del tratamiento: 28 días sometidos a vigilancia médica.
• Seguimiento serológico y biopatológico ligado al tratamiento antiviral: asegurado por el médico de empresa (sector público) o el médico responsable (sector privado).

– Revaluación del TPE en las 48-96 horas por un médico especialista en VIH:

• Mantenimiento de TPE si el sujeto fuente está infectado (salvo rasguños y mordeduras), AES con pinchazo profundo, aguja hueca o trocar y sujeto fuente de riesgo (particularmente se prestará atención a la ventana inmunológica: 15-21 días)

- Usuario de drogas por vía IV*.
- Varón homosexual y bisexual, heterosexual con parejas múltiples.
- Pertenencia a un grupo de alta prevalencia (>1%): África.

• TPE a reconsiderar si:

- Serología desconocida y pinchazo profundo, o con una aguja hueca.
- Eventual modificación del TPE en caso de efectos secundarios.

* Usuario de drogas por vía endovenosa.

2.4.2. VHB

En caso de no respuesta a la vacunación o en caso de ausencia de vacunación, empezar una serovacunación y una vacunación en las 72 horas que siguen al accidente, excepto si el paciente fuente es antígeno HBs negativo. La segunda serovacunación será hará un mes más tarde.

2.4.3. VHC

No TPE porque no se ha probado un beneficio/riesgo (efectos secundarios) que compense. El tratamiento curativo se impondrá solamente en caso de infección aguda (según los protocolos de consenso de 2005).

2.5. DECLARACIÓN (EN LAS 24 HORAS)

La declaración en las 24 horas es indispensable para garantizar los derechos.
Para los asalariados, el médico de empresa debe ser informado en los 7 días.
Los trabajadores sanitarios privados deben tener suscrita una póliza voluntaria como autónomos en la seguridad social o en una compañía de seguros privada.

2.6. SEGUIMIENTO SEROLÓGICO

El control biopatológico dependerá del estado serológico (del paciente fuente y del trabajador sanitario) y de la presencia o no del TPE (Tabla I).

Tabla I. Control biológico de la persona expusta a VIH, VHC y VCH según la circular interministerial N° DFS/R12/DHOS/DGT/DSS/1008/19 del 13 de marzo de 2008 (según recomendaciones de GERES)

D: día; M: mes - R y FL: recuento y fórmula.

En caso de aparición de síntomas evocadores de primoinfección VIH, se recomienda practicar una serología VIH y una carga viral, sea la fecha que fuere.

3. Marco jurídico y organismos de lucha contra el AES

3.1. TEXTOS LEGISLATIVOS EN VIGENCIA

La mejora del conocimiento en infectología viral, las nuevas moléculas antivirales y la utilización de nuevas técnicas de diagnóstico (PCR) explican las actualizaciones frecuentes de la reglamentación. Los Ministerios de Salud y de Trabajo elaboraron un marco reglamentario y legislativo de la lucha contra los AES (vacunación contra las Hepatitis B, sistema de vigilancia de altas prestaciones, lucha contra AES integrada en los criterios de acreditación de los hospitales).

• Decreto del 1 de agosto de 2007 que fija las modalidades de control serológico de personas víctimas de accidentes de trabajo que conlleven un riesgo de contaminación por el virus de la inmunodeficiencia humana (J.O n° 185 del 11 de agosto de 2007 página 13520 texto n° 37).
• Decreto del 16 de julio de 2007 que fija las medidas técnicas de prevención, a implantar en los laboratorios de investigación, enseñanza, análisis, anatomía y citología patológicas, las salas de autopsia y los establecimientos industriales y agrícolas donde los trabajadores son susceptibles de estar expuestos a agentes biológicos patógenos.
• Circular interministerial N°DGS / R1 2IDHOSIDGIIDSS 1008/91 del 13 de marzo de 2008: algoritmo de ayuda a la decisión terapéutica para instaurar una profilaxis en caso de infección por el VIH (ver sitio www.geres.org).

3.2. MARCO JURÍDICO

Es el empresario quien, como responsable de la higiene y de la seguridad en el trabajo, es el principal responsable en caso de AES, porque debe:

• garantizar la seguridad y proteger la salud de los trabajadores por todos los medios adaptados;
• evaluar el riesgo para la salud y la seguridad de los trabajadores, incluida la elección de los procedimientos de fabricación, equipos de trabajo, organizaciones e instalaciones...
• tener en cuenta las capacidades del trabajador que ejecuta las instrucciones que atañen a su seguridad y su salud;
• consultar a los trabajadores sobre los medios para proteger su seguridad y su salud.

En caso de AES, la responsabilidad civil y penal del empresario es pues susceptible de verse comprometida.
No obstante, los trabajadores no están exonerados de responsabilidad si no velan por su propia salud y seguridad.
Finalmente la especificidad del riesgo biológico (contaminación por microorganismos) ha sido reconocida en el Código del Trabajo y en otros textos como el Código de la Salud y la GBEA (Guía de buena ejecución de los análisis) (prevención y política de vacunación).

3.3. ORGANISMOS DE LUCHA CONTRA EL AES

• GERES
El Grupo de Estudio de los Riesgos de Exposición del Personal Sanitario a los agentes infecciosos es una asociación no lucrativa que reagrupa al personal de todas las funciones.
Para toda información consultar su sitio: www.geres.org.

• Cclins
Centros de Coordinación y de Lucha contra la Infección Nosocomial. Este sistema de vigilancia nacional agrupa numerosos hospitales. Colabora con el Instituto Nacional de la Vigilancia Sanitaria (lnVS).

4. Indemnización por AES

En Francia, la frecuencia del AES (lesión cutánea o proyección sobre las mucosas o piel lesionada) por sangre está infravalorada ya que, según dos estudios prospectivos multicéntricos realizados por el GERES, sólo se declaran el 48% de los accidentes.
La contaminación eventual de un paciente y la de un profesional sanitario no es comparable en ningún caso, ya que sólo en el segundo caso tiene lugar un accidente de trabajo, accidente de servicio o enfermedad profesional. Todo AES debe ser declarado como accidente de trabajo (hecho constatado que se produce en un momento dado), incluso con las consiguientes reservas, si el empresario no está seguro del hecho, ya que la no declaración es una falta. Los autónomos no están cubiertos por los mismos textos que los asalariados. Para poder obtener una indemnización en caso de contaminación profesional, deben suscribir una póliza voluntaria de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. En Francia, para asegurarse, hay que hacer la petición a la oficina de la Seguridad Social de la circunscripción que corresponda al lugar de residencia. El formulario de solicitud también puede descargarse de Internet. Es recomendable informarse en esamisma oficina acerca de las modalidades de declaración en caso de AES.

Recurrir a una compañía de seguros privada es también posible.
Para pretender indemnización hay que respetar el procedimiento: declaración y controles serológicos que son los únicos que permiten establecer un nexo de causalidad entre AES y contaminación. La indemnización, cuando es concedida a título de perjuicio por la contaminación, concierne en principio sólo al perjuicio pecuniario, con exclusión de cualquier otro (perjuicio personal, psicológico u otro). En caso de falta o incumplimiento definido por parte del empresario (falta inexcusable, por ejemplo no disposición de contenedores especiales para los objetos cortantes o punzantes) la indemnización a la víctima puede ser mayor.

5. Prevención del AES

Extracto de la circular DGS / DH N°98 del 20 de abril de 1998:
Abordaje de las personas infectadas por el VIH, recomendaciones del grupo de expertos, dirección P. Yéni, 2006 « El jefe del establecimiento concertado con el CLIN, el médico de empresa y el CHSCT (Comité de Higiene, de Seguridad y de las Condiciones de Trabajo) debe definir una estrategia de prevención que se integre en un plan de mejora de las condiciones de trabajo y que se base en:

1. La vacunación del personal sanitario;
2. El respeto de las precauciones generales de higiene;
3. La utilización racional de un material adaptado;
4. La prevención de la exposición en los quirófanos;
5. La colocación de un dispositivo de abordaje del AES;
6. La interpretación de los datos de vigilancia;
7. La información y la formación del personal;
8. La evaluación de las acciones emprendidas.

Tabla II. Recomendaciones para la prevención del AES en el laboratorio

La vacunación, la formación del personal, la implantación de procedimientos y la utilización de materiales recomendados de seguridad permiten reducir considerablemente los riesgos ligados a los pinchazos, en particular gracias a la adquisición de sistemas adecuados de toma de muestra y de gestión de deshechos.
Sin embargo, estos progresos siempre se ponen en cuestión debido a: volúmenes de trabajo crecientes (aprendizaje, falta de personal, organizaciones difíciles de administrar, rendimiento exigido) que obligan a un personal con poca formación a realizar más actos en menos tiempo.
Es posible que en este contexto los laboratorios del medio ambulatorio sean más afectados por el AES que los laboratorios hospitalarios, debido a su actividad importante de toma de muestras, a que pueden contar con material que presenta menor seguridad, a la insuficiente comprobación de la cobertura de vacunación del personal, así como a las declaraciones no realizadas.
Finalmente, se prestará atención en tranquilizar a las personas que han sufrido un AES, ya que no existe en la literatura ningún caso de contaminación de un trabajador sanitario por un paciente fuente seropositivo para el VIH cuya carga viral sea indetectable.

Referencias bibliográficas

1. Tarantola A. Exposition des personnels de santé aux risques de contamination par la sang : quels enjeux? Quelles protections? Quelles responsabilités? Biotribune 2005; 17:10.        [ Links ]

2. Casagrande T. Le cadre juridique des AE5. Spectra Biologie 2004; 23:22.        [ Links ]

3. Pellissier G, Touche S, Abiteboul D, Bouvet E, GERE5. Spectra Biologie, 2004 ; 23:34.        [ Links ]

4. Circulaire interministerielle du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH).        [ Links ]

5. Prise en charge des personnes infectées par le VlH, recommandations du groupe d'experts, direction P. Yéni, 2006.        [ Links ]