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Revista argentina de neurocirugía

versión On-line ISSN 1850-1532

Rev. argent. neurocir. v.20 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2006

 

PRESENTACIÓN DE CASOS

Cavernomas del tronco encefálico: presentación de dos casos y revisión bibliográfica

Ángel J. Viruega, Roberto Herrera, Héctor P. Rojas

Sanatorio Los Arroyos,Rosario, Santa Fe, Argentina

Correspondencia: angelviruega@arnet.com.ar

Recibido: marzo de 2005.
Aceptado: diciembre de 2005

RESUMEN

Objetivo. Describir 2 nuevos casos de cavernomas de tronco cerebral y analizar el papel actual de la cirugía en su tratamiento.
Descripción. El primer caso (M, 31 años) consultó por mareos, ataxia y diplopía de aparición subaguda y el segundo caso (M, 44 años) consultó por cefaleas, mareos y ataxia de aparición aguda, compatibles con hemorragias. En ambos la resonancia magnética mostró una lesión compatible con cavernoma en la región mesecefalo-protuberancial (caso 1) y en el pedúnculo cerebeloso medio izquierdo (caso 2). Se indicó cirugía.
Intervención.  El caso 1 fue abordado a través del piso del IV ventrículo, en la línea media por encima de la eminencia teres y en el caso 2 se empleó un abordaje transcerebeloso. En ambos la reseccion fue completa, comprobada con  resonancia magnética y la evolución fue satisfactoria con una mínima morbilidad.
Conclusión. El tratamiento de estos dos casos y la bibliografía consultada confirmaron que la cirugía puede ser una terapéutica valida para los cavernomas del tronco cerebral.

Palabras clave: Cavernomas; Hemorragia intracerebral; Malformaciones vasculares; Tronco cerebral.

ABSTRACT

Objective: To describe 2 new cases of brain stem cavernomas and to analyze the rol of surgery in their treatment.
Description: The first case (m, 31 years-old)  presented subacute dizziness, ataxia and diplopia and the second case (m, 44 years-old) presented acute headaches, dizziness and ataxia, caused by hemorrhages. In both cases the magnetic resonance showed a cavernoma located in the mesencefalo-pontine region (case 1) and in the left medial cerebellar peduncle (case 2). Both patients were taken to surgery.
Intervention: The first case was approached through the floor
of the iv ventricle, in the midline and rostral to the teres eminence and the second case was approached transcerebellary. In both the resection was complete. Postoperative magnetic resonances showed no lesions and the outcome was satisfactory with minimal morbidity.
Conclusion: the treatment of these cases and the reports reviewed, confirmed that surgery can be a sound therapeutic option for brain stem cavernomas.

Key words: Brain stem; Cavernomas; Intracerebral hemorrhage; Vascular malformations.

INTRODUCCIÓN

Los cavernomas constituyen el 5 al 16% de todas las malformaciones vasculares del sistema nervioso central (SNC)1-4. Pueden presentarse de dos formas: 1) hereditaria, típicamente múltiple y bilateral, 2) esporádica, generalmente como una lesión solitaria5. A pesar de ser considerados raros, han tomado especial importancia debido a la gran sensibilidad y especificidad de las imágenes por resonancia magnética (IRM), lo que ha aumentado el diagnóstico de lesiones clínicamente sintomáticas y de lesiones incidentales6-9. Su incidencia real, manifestaciones clínicas, imagen diagnóstica, biología, historia natural y pronóstico se han comenzado a conocer en los últimos años como consecuencia de su visualización en tomografía computada (TAC) e IRM3,9-16.
Representan hamartomas vasculares clásicamente encuadrados dentro de las llamadas "malformaciones crípticas vasculares" (junto con las teleangiectasias y la malformaciones arteriovenosas (MAV) de bajo flujo o trombosadas) por su falta de visualización en la angiografía convencional 1,17 constituyendo luego de las MAV trombosadas el subgrupo más frecuente18 dentro de estas malformaciones ocultas.
Pueden encontrarse lesiones múltiples en el 10-20% de los pacientes54-56, en general en los casos de presentación familiar21 y en aquellas de localización medular57. Clínicamente se manifiestan por crisis convulsivas, hemorragias o déficit focal por efecto de masa. Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, pero las decisiones deben basarse en una combinación de factores tales como historia natural, edad del paciente, localización de la lesión y riesgo quirúrgico.
El objetivo de esta presentación es describir dos nuevos casos de cavernomas de tronco y analizarlos de acuerdo con lo encontrado en una extensa revisión bibliográfica (86 artículos seleccionados con especial atención en los últimos 10 años).

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Caso 1

Paciente N.M. de 31 años de edad y sexo masculino, fumador, comienza en setiembre del 2002 con un cuadro florido de instalación insidiosa caracterizado por mareos e inestabilidad, parestesias peribucales, hemiparesia y hemihipoestesia braquiocrural derecha y disartria leve. En 15 días agrega diplopia, fotofobia y dificultad para enfocar la visión, disfagia para los líquidos, hipogeusia para los dulces (mayor a derecha) y síndrome cerebeloso izquierdo. En ese momento presentaba francas dificultades para la deambulación. Se estudió con TAC, IRM y angiografía digital. En la IRM preoperatoria se observaba una esión protuberancial compatible con un cavernoma de 25 x 27 mm lateralizada a izquierda con extensión mesencefálica, en la secuencia T2 la lesión estaba rodeada por el clásico halo negro perilesional producido por el acúmulo de hemosiderina. Debido a que estaba muy sintomático y en malas condiciones quirúrgicas se decidió mantener una conducta expectante mientras se recuperaba del episodio de sangrado, medicándolo con corticoides. El paciente fue mejorando en forma progresiva hasta estabilizarse aproximadamente en diciembre de ese año. Se decidió entonces por una conducta quirúrgica. Se revaluó con IRM observando que la lesión mantenía un tamaño importante pero ahora se proyectaba preferentemente hacia el IV ventrículo (Fig. 1).


Fig. 1. Caso 1: cavernoma gigante mesencéfalo-protuberancial. Secuencia T2 (abajo derecha) halo negro perilesional.

El examen físico preoperatorio mostraba: VI par y oftalmoplejía internuclear izquierda, menor tono facial derecho, hipoacusia derecha, disfagia selectiva, disartria e hipogeusia a los dulces. Como signo de compromiso de vías largas se encontró: marcha inestable con aumento de la base de sustentación y Romberg positivo a la derecha, síndrome piramidal braquiocrural derecho, dismetría derecha e hipoestesia braquial derecha leve.
Fue operado el día 21 de enero de 2003. El punto más relevante de la cirugía fue la zona del piso del IV ventrículo donde realizar la corticotomía para llegar a la protuberancia. Ésta se realizó a nivel de la línea media por encima de la eminencia teres84. Por esta vía se logró desde el punto de vista intraoperatorio una resección completa. Permaneció 6 días en UTI con una evolución satisfactoria sólo complicada con una neumonía que resolvió sin problemas con antibióticos y una crisis epiléptica generalizada. Se realizó una TAC postoperatoria con buena evolución imagenológica. Fue dado de alta el día 19° de internación sin sonda nasogástrica, con dieta semisólida y difenilhidantoína jarabe. Inició inmediatamente rehabilitación kinesiológica y fonoaudiológica en un centro municipal.
Actualmente se encuentra prácticamente asintomático, presentando únicamente una oftalmoplejía internuclear izquierda que sólo le produce diplopia a la extrema mirada derecha (Figs. 2 y 3).


Fig. 2. Caso 1: oftalmoplejía internuclear del ojo izquierdo.


Fig. 3. Caso 1. control del paciente a los 8 meses de la cirugía

El control con IRM (agosto de este año) (Fig. 4),es ampliamente satisfactorio no encontrándose restos de la malformación ni lesiones protuberanciales; en dicha figura se observa claramente en el axial T1 (arriba izquierda) y en el sagital T1 (abajo derecha) el trayecto del abordaje, nótese en el FLAIR (abajo izquierda) el halo de hemosiderina en el lecho quirúrgico. El paciente debe seguir bajo control clínico e imagenológico.


Fig. 4. Caso 1. IRM postoperatoria: resección completa de la malformación sin lesiones secuelares.

Caso 2

Paciente C.T. de 44 años, sin antecedentes de jerarquía que presentó un episodio de sensación de desvanecimiento sin pérdida de conocimiento, mareos y visión borrosa con recuperación parcial. Repitió el cuadro a las horas pero en esta oportunidad con pérdida de conocimiento recuperándose en la guardia médica, refiriendo una intensa cefalea. Al examen físico presentaba una marcha inestable y atáxica con un hemi síndrome cerebeloso izquierdo, diplopia, disartria y hipoestesia en hemicara izquierda. Se realizó una TAC de cráneo observándose una lesión hemorrágica en el origen del pedúnculo cerebeloso medio izquierdo contra el piso del cuarto ventrículo. La resonancia magnética confirmó el diagnóstico de un cavernoma con signos de sangrado reciente (Fig. 5). A los pocos días presentó un nuevo episodio de pérdida de conocimiento con agravamiento de toda su sintomatología, especialmente la oculomotricidad, agregando una parálisis facial izquierda. La TAC confirmó el nuevo episodio de sangrado.


Fig. 5. Caso 2: cavernoma en proyección del pedúnculo cerebeloso medio izquierdo.

Luego de analizar las posibilidades decidimos realizar un abordaje transcerebeloso al cuarto ventrículo. Se logró una extirpación completa de la lesión. El paciente presentó una evolución postoperatoria satisfactoria sin complicaciones.
A los seis meses de la cirugía se realizó una anastomosis hipoglosofacial izquierda. En los controles postoperatorios el paciente presenta una ataxia que no le impide la marcha y diplopia ante las miradas laterales extremas. La asimetría facial fue corregida satisfactoriamente.
El control imagenológico postoperatorio muestra una resección completa de la lesión sin lesiones en el tronco encefálico (Fig. 6).


Fig. 6. Caso 2. IRM postoperatoria: resección completa de la malformación.

DISCUSIÓN

Epidemiología

La prevalencia de los cavernomas en la población general varía desde el 0,5%19-21 al 0,9%15. La prevalencia, basada en autopsias, de las distintas malformaciones vasculares es: 2% para las malformaciones venosas, seguidas por  las MAV con 1%, teleangiectasias capilares 0,7% y cavernomas 0,4%22.
No se ha descripto que el sexo sea un factor predisponente para el desarrollo de esta patología15, 23. Todas las edades se encuentran representadas en las distintas series15.

Etiología

El origen de los cavernomas cerebrales es aún poco claro.

a) Genética

Hasta hace poco tiempo se creía que el origen de los cavernomas era puramente genético y se los clasificaba junto a las MAV, teleangiectasias capilares y malformaciones venosas como "malformaciones vasculares del SNC"17. Si bien ahora se considera que ésta no es la causa más importante, hay datos que apoyan el factor genético como componente de su etiología. Por ejemplo, se han descripto casos de cavernomas en niños menores a un año 9,24. Otro dato a favor de este origen es la comprobación de casos claramente familiares 7,25, aceptándose que conlleva un peor pronóstico26.
Según una serie publicada por Rigamonti et al 21 en junio de 1999 el 19% de los pacientes presentaban la modalidad familiar. Una cifra semejante refiere Maraire et al15.
El locus para la forma familiar en los habitantes de procedencia hispánica de EE.UU. está en el brazo corto del cromosoma 7 (7q 11-22) 5,27, pero sorprendentemente no todos los casos familiares en no hispánicos (pero con descendencia europea) tienen dicha mutación 5,28,29. Un estudio de Kettapong et al 30  en New Mexico (EE.UU.) sugiere que la incidencia en el grupo hispánico es más alta que en otros grupos poblacionales.

b) Radiación

La radioterapia juega un rol importante en la formación y posterior evolución debido a que induce una "enfermedad venooclusiva" y produce alteraciones en las paredes de capilares y vénulas. Esto se relaciona con los hallazgos de Dillon et al 14 sobre hipertensión venosa en las malformaciones venosas asociadas a cavernomas.
Pozzati et al31 describieron cinco lesiones que semejaban "malformaciones ocultas a la IRM" posteriores a radiación. Cuatro de estas correspondían a pacientes menores a 16 años. Histológicamente eran similares a cavernomas, algunos asociados a venas de pared delgada con trombosis intraluminal.
Larson et al32 reportaron otros seis casos postradia- ción (con confirmación histológica de cavernomas en tres) todos por debajo de los 16 años. Gaensler reportó hallazgos similares 33.

c) Origen en otras malformaciones vasculares

La teoría de Russell34 que los cavernomas derivan de teleangiectasias capilares ha perdido sustento a pesar de que se han encontrado formas intermedias de telangiectasia en los límites de los cavernomas35. En relación, Rigamonti y Spetzler36 coinciden en englobar a éstos dos tipos en un único subgrupo llamado "malformaciones capilares cerebrales".
La asociación de cavernomas y malformaciones venosas es bien conocida37,38, siendo del 6,2% para Amin-Hanjani51, pero dos series importantes de estudio retrospectivo de estas dos lesiones no concuerdan con este pensamiento20,39. Un caso interesante fue publicado por Gioino et al85.
McCormick et al40  especula que la hipertensión venosa en una malformación venosa puede derivar, vía una telangiectasia capilar, en un cavernoma. Los trabajos de Dillon et al41 sobre hipertensión venosa en éstas malformaciones favorecerían ésta teoría.
Maeder et al concluyen en su trabajo "Desarrollo de un cavernoma cerebral", que la hipertensión venosa inducida por la radioterapia en la malformación venosa podría originar pequeñas hemorragias o bien diapédesis eritrocitaria que resultaría en la estimulación de fibroblastos y pequeños capilares, terminando en el desarrollo del cavernoma17.

d) Fisiopatología

Se las considera "malformaciones vasculares de bajo flujo", sin "shunt" arteriovenoso pero con comunicación con el drenaje venoso general 43.
La recidiva es posible incluso luego de que la IRM demuestre la escisión completa del tumor45. La formación de lesiones "de novo" está bien descripta en la literatura30,44.
Una característica particularmente interesante de los cavernomas es su propensión a aumentar de tamaño con el paso del tiempo. Este crecimiento no es debido a proliferación celular de tipo tumoral, sino que parece ser causado por sucesivas hemorragias autolimitadas intracavernosas e intracerebrales perilesionales17,18. La otra teoría que explica el crecimiento de estas lesiones es la de Wilson et al46; según ésta la causa estaría en una diapédesis de eritrocitos a través de la pared del capilar o de las vénulas.
Para Pozzati et al 48  los dos factores de mayor importancia en el crecimiento de estas anomalías vasculares son las hemorragias subsecuentes y la formación de una cápsula. El crecimiento continuo de los quistes de los cavernomas sería el resultado de recurrentes hemorragias de los sinusoides y de la red neocapilar de la membrana periquística Incluso se ha reportado la presencia de "factor de crecimiento angiogénico" en el parénquima perilesional47.

Anatomía patológica

a) Macroscópica.  Pueden encontrarse lesiones múltiples en el 10-20% de los pacientes54-56, en general en los casos de presentación familiar21 y en aquellas de localización medular57. Para Rigamonti y col. la media de lesiones es de 3.4 por paciente. Singularmente el promedio de lesiones por paciente aumenta en una unidad por década de vida, con un rango de 1 a 30 por paciente30.
El tamaño aumenta en forma paralela a la edad, sugiriendo la formación de nuevas lesiones o bien el crecimiento de lesiones preexistentes que de esta forma se hacen visibles a las técnicas de diagnóstico35.
Mishima et al58  reportaron dos casos de cavernomas multilobares que consistían en varios nidos de componentes angiomatosos separados por tejido cerebral normal y conectados por pequeños vasos que finalmente drenan en la circulación general. Basándose en éstos hallazgos es que relacionan la recidiva temprana de la hemorragia con una exéresis incompleta de las malformaciones.
Se ha descripto la presencia de quistes dentro de la malformación, en una ocasión de hasta 5,5 cm de diámetro, con membrana y rodeado de edema cerebral periférico49. Esta membrana tenía una estructura histológica similar a las asociadas a los hematomas subdurales crónicos.
La presencia de cápsula fue mínima en los cavernomas rotos y especialmente importante en aquellos con estructura quística49.

b)  Microscópica.  Semejan un panal de espacios vasculares (cavernas) llenos de sangre con delgadas paredes compuestas por una única capa de células endoteliales planas y separados por una matriz colágena carente de lámina elástica y músculo. Si bien se considera que no hay tejido nervioso interpuesto entre las cavidades5,59, algunos autores coinciden en que el hallazgo de escaso tejido cerebral normal o gliótico  entre las cavernas no  excluye el diagnóstico anatomopatológico de cavernoma60,61. Sí es posible encontrar depósitos de calcio, especialmente en las paredes vasculares.
Para Smirniotopoulus et al 5  los cavernomas consisten en múltiples espacios vasculares de distintos tamaños que varían desde capilares y sinusoides hasta grandes espacios "cavernomatosos". La mayoría presenta evidencia de hemorragia (micro o macroscópica), en algunas ocasiones con signos de distinta evolutividad18 y por lo general con signos de trombosis17.
La lesión está bien demarcada del tejido normal adyacente por una zona de gliosis18, 59.
Han sido reportados distintas variantes de los hemangiomas cavernosos, incluso lesiones mixtas con componente arteriovenoso o bien con teleangiectasias capilares62-64.
No todos los cavernomas son, desde el punto de vista histológico, de tejido compacto36,42.

Localización

Pueden presentarse en cualquier zona del sistema nervioso, incluso extraaxialmente8. En la serie de Amin- Hanjani et al51 las localizaciones fueron las siguientes: cerebro 65% (40% en lóbulo frontal, siendo en el occipital la ubicación más rara 4%), tronco encefálico 14,4% (preferentemente a nivel pontomesencefálico), cerebelo y médula 8% cada uno, y en nervios craneales 4% afectando en general los pares II, III, VII y VII/VIII. Para  otros autores la localización en el tronco encefálico constituye el 18 al 22% de todos los cavernomas intracraneales3,23,50. La localización medular más frecuente es a nivel dorsal, seguida por el segmento cervical 53. Los cavernomas intraventriculares son sumamente raros, se han descripto sólo 42 casos en la literatura65. Harrison et al52 encontraron cavernomas localizados en el cuerpo vertebral y espacio peridural exactamente iguales a aquellos de localización intradural.

Clínica

En una serie de 138 casos, al momento del diagnóstico y dentro de las formas sintomáticas de presentación,  un tercio de los pacientes sufrían crisis epilépticas, otro tercio presentaron evidencias clínicas de sangrado y el último tercio se manifestaron como L.O.E. 3. Rigamonti et al21 coinciden en general con estas apreciaciones respecto a las crisis y al déficit focal, pero refieren un índice de cefaleas del 65%.

a) Hemorragias

La tasa de sangrado sintomático varía según los distintos autores entre el 0,25% al 3,1%  por persona por año8,20,21. La mayoría de las hemorragias consisten en pequeños babeos de bajo flujo (debido a los bajos niveles de presión hallados en éstas malformaciones) que resultan en un agravamiento progresivo, y en ocasiones subagudo, del déficit neurológico; aunque en algunos casos pueden ser asintomáticos18. Si bien la recuperación del primer episodio de sangrado es frecuente, los sucesivos en general se acompañan de déficit neurológicos severos y permanentes9,12.

El resangrado parece ser más frecuente que la primer hemorragia14, siendo ésta última el principa factor de riesgo para una hemorragia subsecuente Según Kodziola et al14  el riesgo de sangrado en los pacientes cuya forma de presentación fue la hemorragia es del 4,5% anual, mientras que para Fritschi et al13 en las lesiones localizadas en los ganglios basales y en el tronco éste índice se eleva hasta el 21% por año por lesión. Rigamonti et al21 no encontraron pruebas suficientes para esta asociación.
Otros factores de riesgo para el sangrado serían forma familiar26, localización profunda67, sexo femenino20,44,60,68  y embarazo21,69. El supuesto de que la localización en el tronco encefálico lleva un riesgo mayor de sangrado (2,1% por año en 131 casos, referencia 13)  no es apoyado por todas las series8, lo que sí es posible es que en estas localizaciones el sangrado pocas veces pase desapercibido18. La edad media en la cual se produce el sangrado es de 30 años3,20.

b) Crisis convulsivas

El 70% de los cavernomas supratentoriales sintomáticos presentan crisis epilépticas, ya sea como síntoma inicial o bien en su curso evolutivo70. La incidencia de nuevas crisis a partir de un cavernoma solitario varía desde de 1,34%8 al 2,4%21 por año.
Los cavernomas presentan a lo largo de su evolución microhemorragias repetidas que, condicionando un depósito de hemosiderina en el tejido cerebral adyacente, pueden dar lugar a la formación de un foco epileptógeno permanente71,49.

c) Déficit neurológico. Efecto de masa

El déficit neurológico es la forma de presentación más frecuente de las localizaciones en médula, nervios periféricos y tronco encefálico51.

d) Evolución

Es importante tener en cuenta que los cavernomas residuales o recurrentes pueden reaparecer posteriormente en la IRM, por lo tanto no es posible asegurar la cura a pesar de que la IRM no muestre lesión residual en el postoperatorio35.

Diagnóstico

a) Angiografía. Es relativamente poco sensible y llega al diagnóstico en sólo el 10% de los casos. Las imágenes durante la fase capilar pueden mostrar una zona avascular y durante la fase venosa un desplazamiento de las estructuras venosas adyacentes72.
Otras características diagnósticas de los cavernomas son un denso patrón de encharcamiento venoso y un área localizada de ectasia capilar que persiste aún durante la fase venosa73,75.
Aquellas lesiones localizadas en el seno cavernoso y en la fosa media pueden ser muy vascularizadas, mostrándose bien en el angiograma74,75.

b) Tomografía axial computada. Es un método que detecta lesiones compatibles con cavernomas pero sus hallazgos no son específicos para arribar al diagnóstico18.
Los cavernomas se visualizan como una zona hiperdensa, a veces mixta (iso e hiperdensa)  no homogénea, esférica o nodular, con edema perilesional. En ocasiones pueden observarse calcificaciones y realzar parcialmente con contraste7,59. Típicamente el efecto de masa es mínimo y no hay signos de edema perilesional (salvo en caso de hemorragia)5.
Los minuciosos estudios del grupo de Lyon76 mostraron que la mayoría de los cavernomas no tienen un área de hipometabolismo periférico en la PET. Cuando ésta está presente, constituiría un signo favorable para el control de la epilepsia.

c) Imágenes por resonancia magnética. La sensibilidad de este método, especialmente con las imágenes obtenidas en T2, aumenta las posibilidades de detectar estas malformaciones. Su uso frecuente ha derivado en un aumento en el diagnóstico incidental de estas lesiones. Éste método también tiene una alta especificidad, especialmente en T218.
Son características de estas lesiones imágenes de intensidad mixta, de aspecto "reticulado" central, con una zona periférica de pérdida progresiva de señal que representa la hemosiderina18,59. Este último fenómeno se manifiesta en T2 como un "halo negro" típicamente continuo5.

Tratamiento

La estrategia de manejo es causa de debate. Las decisiones deben basarse en una combinación de factores tales como historia natural, edad del paciente, localización de la lesión y riesgo quirúrgico. Las distintas posibilidades abarcan el tratamiento conservador, la cirugía, la terapia radiante e incluso la embolización52.

a) Conservador. En general es recomendado cuando: 1) el paciente tiene lesiones múltiples y no puede determinarse cuál de todas es la responsable de la sintomatología, 2) la lesión está localizada en una zona crítica, produce síntomas mínimos y no hay historia de sangrado, 3) la lesión es totalmente asintomática, 4) la malformación se asocia a crisis controlables médicamente, 5) hay contraindicación médica para la cirugía18.

b) Quirúrgico. Las indicaciones actuales de tratamiento quirúrgico están bien establecidas: control de epilepsia no manejable clínicamente, hemorragia recurrente, déficit focal o progresivo importante51,59. Sin embargo la controversia actual reside en el rol de la cirugía en otros pacientes (hemorragia única, crisis infrecuentes).
Para las mujeres portadoras de malformaciones cavernomatosas que deseen tener hijos la cirugía debe ser considerada previamente si la lesión es accesible. Para aquellos casos diagnosticados durante el embarazo es preferible el manejo conservador si la paciente está neurológicamente estable18.
Con múltiples lesiones probablemente sólo deba ser tratada la que produce los síntomas35.
Las lesiones cavernomatosas sintomáticas de tronco deben ser operadas debido a la escasa tolerancia de esta zona al efecto expansivo de una hemorragia18. Las lesiones superficiales de la médula y el tronco pueden removerse en forma satisfactoria pero no sin riesgo; mientras que aquellas profundas, bajo tejido nervioso normal conllevan un riesgo importante y es mejor intentar un tratamiento no quirúrgico82.
Para las epilepsias de larga evolución, es conveniente una buena evaluación previa, e incluso considerar una "cirugía de la epilepsia" en vez de una simple remoción de la lesión35. Cuando hay nuevas crisis y una lesión, las posibilidades de controlar las crisis con la cirugía son muy altas71.
Una hemorragia reciente debido a una malformación cavernomatosa accesible hace que la remoción quirúrgica sea indicada.

c) Técnica. El tejido glial perilesional actúa como una "barrera de protección" que permite una disección fácil y segura con mínimo riesgo de lesionar estructuras vitales vecinas58. Siempre se debe intentar la extirpación completa ya que la resección parcial de los cavernomas aparentemente aumenta el riesgo de hemorragia y acelera la recurrencia de los síntomas58,66.
Para las lesiones de localización medular la táctica quirúrgica debe ser orientada hacia la extirpación: 1) temprana, debido a la escasa capacidad de esta región de tolerar aumentos de tamaño sin producir síntomas devastadores; 2) radical, ya que por lo general existe un plano de tejido glial que las separa de las partes sanas53. Las localizaciones en la porción anterior de la médula pueden abordarse por vía transtorácica81, pero en forma más simple e igual de segura por vía lateral 83.
Siempre que un cavernoma se encuentra asociado a anomalías venosas, éstas últimas no deben ser tratadas durante la cirugía debido a que la resección de las mismas implica un alto riesgo de producir un infarto venoso38,51.
Para la epilepsia de reciente comienzo asociada a un cavernoma, la exéresis incluyendo si es posible el tejido perilesional de gliosis y hemosiderina tiene muy buenas posibilidades de controlar las crisis, y es por lo tanto la técnica que aconsejan algunos autores10. Sin embargo otros autores no opinan lo mismo, ya que no han encontrado una diferencia estadísticamente significativa sobre el control de la epilepsia entre una cirugía limitada a la exéresis del cavernoma y otra que incluya el tejido cerebral adyacente79.

d) Resultados quirúrgicos.  Numerosas series y casos reportados asignan en general buenos resultados al tratamiento quirúrgico de los cavernomas a lo largo del eje cráneo espinal debido al avance de las técnicas microquirúrgicas. En general éstas series no toman todo el espectro de cavernomas, o bien no son tratados en el mismo centro, lo que sí hace el estudio de Amin-Hanjami et al51. En dicho trabajo se obtuvieron los siguientes resultados: evolución postquirúrgica excelente (sin déficit neurológico) o buena (libre de déficit neurológico mayor, con mantenimiento de un nivel de actividad igual al preoperatorio) en el 89,7% de los casos (100% de las lesiones de los nervios craneanos, 96,8% de las lesiones lobares, 87,5% de las lesiones cerebelosas, 75% de las localizaciones medulares y 64,2% de las lesiones del tronco). De esto podría concluirse que las localizaciones medulares y del tronco serían de peor pronóstico, sin embargo el nivel de deterioro neurológico preoperatorio en éstos pacientes es peor, por lo que un análisis incluyendo esta variable, erradicaría como factor predictivo de evolución postquirúrgica a la localización51. Resultados postoperatorios: morbilidad total  transitoria (menor a 1 mes) 20,6% que corresponde a afasia, debilidad y déficit sensitivo que se resolvieron la mayoría en una semana; persistente 6,2% (incapacitante 4,1%, no incapacitante 2,1%), morbilidad total 26,8%51. La mortalidad en esta serie fue cero.
La incidencia más alta estuvo relacionada con loca
lización en tronco: morbilidad total del  57,1%, transitoria 42,8 y permanente 14,2% (éstas últimas todas incapacitantes)51. En cerebro: total 20,6%, transitoria 15,8%, permanente 4,8% (la mayoría incapacitante)51. En cerebelo y médula: morbilidad total del 25%, todas transitorias51. En nervios periféricos también del 25%, aquí todas persistentes no incapacitantes51, fundamentalmente la parálisis facial postresección de cavernomas del complejo acústico facial.
Otros autores referenciados en el trabajo de Amin- Hanjami et al51 reportaron una incidencia de complicaciones transitorias del 25 al 70%, de déficit permanente de más del 25% y de mortalidad entre el 0 y 6%.
En el trabajo de "Epilepsia asociada a cavernomas" de J. Vaquero et al10  se obtuvieron los siguientes resultados tras un seguimiento mínimo de cinco años: el 38% de los pacientes estaban libres de crisis y sin medicación (se retiró entre los 6 meses y 2 años de la cirugía), el 19% seguían teniendo crisis aunque con mucha menor frecuencia y continuaban tomando la medicación, mientras que el 43% continuaban con una frecuencia de crisis similar a la preoperatoria. De una extensa serie de 168 cavernomas supratentoriales en los que 77 producían epilepsia, se logró un resultado beneficioso con la cirugía en el 95% de los casos mientras que el 88% quedó totalmente libre de crisis. La morbilidad fue del 2,3%79. En otro estudio51 el 97% de los pacientes operados cuyo síntoma principal eran las crisis epilépticas lograron luego de la cirugía el control absoluto de éstas, ya sea con o sin anticonvulsivantes51. El grupo de Lyon76 tuvo un índice de recaídas de las crisis del 25%, en un seguimiento de un año en 12 casos dónde el foco epileptógeno estaba claramente relacionado con la malformación.
La relación entre nivel neurológico pre y postquirúrgico muestra en todas las localizaciones, en general, una mejoría o por lo menos un nivel igual al anterior51.
La exéresis de cavernomas de la médula y del tronco tienen en general los mismos resultados81.

e) Factores predictivos del resultado quirúrgico. La localización de la lesión es el principal factor que determina la evolución postquirúrgica77.
Una larga historia de crisis (o un elevado número de ellas) y el sexo femenino son factores asociados a un pobre resultado postquirúrgico para control de la epilepsia. No hay asociación con edad, tamaño y lóbulo en que se localiza78.
Para Zevgaridis et al cuando un cavernoma cerebral se manifiesta en forma de crisis, su extirpación logra un efecto beneficioso sobre la epilepsia en más del 95% de los casos, pudiendo desaparecer ésta en el 88%. Los mejores resultados para el control de la epilepsia se obtuvieron en aquellos casos en los que el tiempo entre el diagnóstico y la cirugía fue corto10,79. Esto estaría de acuerdo con la teoría de Morell80 acerca de la epileptogénesis secundaria que sostiene que la probabilidad de desarrollo de focos secundarios es directamente proporcional al tiempo de evolución del foco primario.
Se aprecia que no existe ninguna correlación estadísticamente significativa entre la desaparición de la crisis y variables como edad, sexo, localización en los distintos lóbulos y tamaño de la lesión10.
Sexo (Colhen et al no lo incluyen)78, edad,  asociación con malformaciones venosas y hemorragia previa son variables que no tienen una asociación significativa para el desarrollo de complicaciones neurológicas. El tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía tampoco tiene una asociación significativa con el índice de complicaciones postquirúrgicas51.

f) Radiación. El rol de la radioterapia convencional y de la radiocirugía es limitado18, por lo tanto debe ser tenida en cuenta para el caso de contraindicación quirúrgica o bien en una localización de alto riesgo para el abordaje en lesiones que sangran a repetición15,35.

Discusión de los casos

Como ya está expuesto en la revisión arriba realizada, los cavernomas de tronco encefálico que sangraron produciendo manifestaciones clínicas importantes tienen indicación quirúrgica18. Claros ejemplos constituyen  los casos publicado por Gioino et al 85 y Salvat et al86. Sin embargo, sabiendo que es la localización que se asocia al riesgo de complicaciones más alto e invalidantes51, en el análisis no podíamos dejar de tener en cuenta que se trataba de dos pacientes jóvenes en plena actividad laboral hasta antes del inicio de los síntomas. La decisión de abordarlos quirúrgicamente fue conversada en forma repetida con los pacientes y las familias, notificándolos de todos los riesgos y complicaciones posibles. En ambos casos se confeccionó un consentimiento informado especial.
En el primer caso, desde el punto de vista de la localización se nos presentaban varias opciones quirúrgicas. Debido a que en la última IRM preoperatoria la lesión se proyectaba hacia el IV ventrículo nos decidimos por el abordaje transvermiano al piso de esta cavidad basándonos en las enseñanzas de Brícolo sobre los abordajes al tronco encefálico84.
En el segundo caso,al igual que el caso anterior la
florida sintomatología nos motivó a tomar una conducta quirúrgica a pesar de la localización.

CONCLUSIÓN

Los cavernomas del sistema nervioso son lesiones histológicamente benignas, pero en ciertas circunstancias debido a su localización se comportan agresivamente. La resección quirúrgica es una herramienta de indudable valor en el tratamiento de esta patología ya que presentan un plano de disección que favorece su extirpación incluso en las zonas más delicadas.

COMENTARIO

Los doctores Viruega y col. presentan dos casos de cavernomas del tronco encefálico tratados por los autores en forma quirúrgica, junto a una extensa revisión bibliográfica de los cavernomas del sistema nervioso central. Los casos están bien documentados con aceptable discusión con respecto al diagnóstico y  posibilidades terapéuticas. La resolución quirúrgica de los mismos fue muy satisfactoria. Cabe consignar dos comentarios al respecto. En primer lugar puede considerarse al abordaje telovelar como una opción válida para las lesiones que involucren el piso del cuarto ventrículo, ofreciendo algunas ventajas con respecto al clásico abordaje transvermiano1, 2. En segundo lugar, las lesiones del tronco encefálico abordadas a través del piso del cuarto ventrículo, suelen distorsionar significativamente la anatomía del mismo, siendo aconsejable en dichos casos utilizar técnicas de mapeo motor del piso ventricular que facilitan el acceso al tronco encefálico disminuyendo la incidencia de secuelas3.
La revisión bibliográfica es completa y fue bien analizada por los autores, evidenciando las distintas opiniones en un tema ciertamente controvertido.

Gustavo Tróccoli

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