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Revista argentina de cardiología
versión On-line ISSN 1850-3748
Rev. argent. cardiol. vol.78 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mayo/jun. 2010
ARTÍCULO DE OPINIÓN
El infarto agudo de miocardio, un problema de salud pública
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Hospital Municipal de Coronel Suárez - Clínica Coronel Suárez
Dirección para separatas: Dr. Alberto Caccavo
Alem 152 - (7540) Coronel Suárez
Pcia. de Buenos Aires
e-mail: acaccavo@infovia.com.ar
RESUMEN
El infarto agudo de miocardio (IAM) es una causa importante de muerte en la Argentina. La
mortalidad intrahospitalaria del IAM en la actualidad es de aproximadamente el 10%, al
menos en los centros que participan en registros.
Su tratamiento está orientado a la reperfusión de la arteria ocluida con angioplastia primaria o trombolíticos. Sin embargo, sólo un pequeño número de hospitales disponen de
angioplastia primaria y reciben trombolíticos muchos menos pacientes que los que los requieren.
Para lograr una reducción de la mortalidad se debe enfatizar la pronta y amplia utilización
de trombolíticos, anticoagulantes y antiagregantes.
El logro de un impacto trascendente sobre la mortalidad del IAM requiere la formulación de
un programa nacional dirigido por las autoridades sanitarias con el consenso de las sociedades científicas.
Este programa debería concentrarse en al menos en tres puntos:
1. Realización rápida e interpretación del electrocardiograma en todos los pacientes con
dolor torácico, que incluya la utilización de la emergencia prehospitalaria. Una central de
ectura con médicos expertos puede asistir a los centros de salud que carezcan de personal
capacitado.
2. Reperfusión rápida con trombolíticos y/o angioplastia. En la elección del trombolítico
deben balancearse la sencillez de los trombolíticos en bolo y su mayor éxito fibrinolítico
versus el alto costo comparado con la estreptocinasa. El tema de facilitar su aplicación es
muy importante cuando se piensa en administrar trombolíticos en centros de baja compleidad.
3. Estructuración de una red para derivar los casos más graves a centros de referencia en
unidades equipadas y con personal entrenado. Es posible que el 50% de los IAM requieran
derivación por insuficiencia cardíaca grave, fracaso de la trombólisis o isquemia recurrente.
Palabras clave: Infarto del miocardio; Mortalidad; Política sanitaria.
Abreviaturas:
ECG Electrocardiograma
IAM Infarto agudo de miocardio
SK Estreptocinasa
TL Trombolítico
TPA Activador tisular del plasminógeno
SUMMARY
Acute Myocardial Infarction. A Public Health Care Issue
Acute myocardial infarction (AMI) is an important cause of
mortality in Argentina. In-hospital mortality due to AMI is
about 10% in registry participating centers.
Treatment is focused on achieving reperfusion of the occluded artery with either primary angioplasty or thrombolytic therapy. However, only a few hospitals have primary
angioplasty facilities and the indication of thrombolytic
therapy is lower than recommended.
Thrombolysis, anticoagulant drugs and antiplatelet agents
should be indicated promptly and widely to reduce mortality.
The health care authorities, with the support of the scientific societies, should formulate a national program to
achieve a significant impact on mortality due to AMI.
This program should focus on at least three issues:
1. A 12-lead electrocardiogram should be taken and interpreted as soon as possible in all patients with chest pain,
even in pre-hospital settings. A centralized ECG reading
service with expert physicians may give help to those health
care centers that lack qualified staff.
2. Rapid reperfusion with thrombolytic therapy and/or
angioplasty. Bolus fibrinolytic drugs are simpler and more
efficient than streptokinase, yet they are more expensive.
It is important to choose an easy-to-administrate thrombolytic agent in low-complexity centers.
3. The organization of a network to transfer the most severe cases to referral centers in fully equipped ambulances
with trained staff. Possibly, 50% of AMI patients will need
to be transferred due to severe congestive heart failure, failed
thrombolysis or recurrent ischemia.
Key words: Myocardial Infarction; Mortality; Health Policy.
INTRODUCCIÓN
El infarto agudo de miocardio (IAM) es una causa
importante de hospitalización y muerte en nuestro
país. (1-6)
Publicaciones recientes estiman que se producen
más de 30.000 hospitalizaciones anuales en la República Argentina por IAM con supradesnivel del ST. (2)
Actualmente, su tratamiento está dirigido a intentar la reperfusión precoz de la arteria ocluida por un
trombo. (7, 8)
Si bien la angioplastia primaria es el tratamiento
de elección para el IAM ST en nuestro país y en todo
el mundo, la mayor parte de los hospitales de agudos
carecen de la posibilidad de efectuarla durante las 24
horas. En los Estados Unidos, sólo el 25% de los hospitales disponen de angioplastia primaria. (9) En nuestro país, seguramente el porcentaje es menor.
El tratamiento más utilizado para lograr la reperfusión es el trombolítico (TL).
La mortalidad se mantiene en alrededor del 10%
para los pacientes hospitalizados con IAM con supra
ST, (1, 3-6) según información presentada incluso muy
recientemente (10, 11) (Tabla 1). Esto es al menos así en los centros de los que conocemos sus datos, pero es
posible que la mortalidad global sea mayor; en especial si se consideran los que fallecen antes de llegar al
hospital.
Tabla 1. Mortalidad por IAM en la Argentina
El hecho de que acceden a la reperfusión sólo la
mitad de los pacientes hospitalizados, en los centros
incluidos en las encuestas, con seguridad incide en
esta elevada mortalidad.
Por otra parte, si correlacionamos la estimación
de infartos con las ventas de TL, teniendo en cuenta
que en nuestro país se usa casi exclusivamente la
estreptocinasa (SK), vemos que muchos de los infartos
no reciben tratamiento de reperfusión. (12)
El objetivo del presente artículo es discutir conductas y políticas sanitarias que puedan disminuir la
mortalidad del infarto en la población.
DISCUSIÓN
La emergencia prehospitalaria
La fase inicial del IAM supra ST es un período crítico
con mortalidad elevada. Un sistema de emergencias
prehospitalario cumple un papel muy importante en
el diagnóstico, la selección (triage) y la terapéutica.
El servicio de ambulancias tiene una función trascendente, por lo que no debe considerarse sólo un
medio de transporte. Debe incluir equipamiento con
desfibriladores e idealmente la posibilidad de realizar
un ECG y transmitirlo a distancia. La trombólisis
prehospitalaria resulta muy atractiva, sobre todo en
el contexto de grandes ciudades y/o de mucha distancia hasta el hospital.
Numerosos trabajos han demostrado su utilidad
al lograr una disminución significativa de la mortalidad, en especial cuando este tratamiento se inicia antes de transcurridas 2 horas. (13-17)
En las recientes Guías de la Sociedad Argentina
de Cardiología, la trombólisis prehospitalaria se incluye como una indicación de clase I, con el uso de un
trombolítico fibrinoespecífico, en bolo, si no se puede
realizar angioplastia primaria en menos de 90 minutos en infartos de alto riesgo. (18)
Tratamiento de reperfusión
La angioplastia primaria es el tratamiento ideal para
los pacientes con IAM. En el caso de los hospitales
que carecen de los medios para realizarla, se considera que los pacientes deben derivarse para angioplastia
primaria si ésta puede efectuarse antes de las 2 horas del arribo del paciente. En el caso de infartos, con riesgo isquémico alto y riesgo hemorrágico bajo, la ventana para el traslado se reduce a 90 minutos. (19)
Cuando no se pueden cumplir con estas ventanas
terapéuticas para el traslado, el tratamiento de elección es el trombolítico.
En nuestro país reciben TL muchos menos pacientes que los que los requieren. (12) Las causas de ello
son múltiples.
De acuerdo con los registros disponibles, un número importante de casos no recibe tratamiento debido a llegada tardía y/o retraso diagnóstico.
Otros casos seguramente se relacionan con el temor a la hemorragia cerebral, en especial en ancianos. Sin embargo, en los pacientes mayores de 75 años,
el tratamiento trombolítico tiene beneficios claros, ya
que la mortalidad de este grupo sin reperfusión es
muy alta. (20)
Cuando el infarto lleva varias horas, la eficiencia
de la reperfusión farmacológica es menor; no obstante, si ésta fuera la única terapéutica disponible, se
podría usar en pacientes con clara evidencia de
isquemia en evolución.
¿Cuál trombolítico usar?
El debate sobre los beneficios y las desventajas de los
TL fibrinoespecíficos incluye la eficiencia (disminución de la mortalidad), el riesgo (aumento de la hemorragia intracerebral) y la diferencia de costo, que en
nuestro medio ha sido un determinante importante
para el uso de SK. (21)
Si bien el estudio GUSTO-1 demostró una reducción absoluta de mortalidad en los tratados con TPA versus SK -6,3% vs 7,3%-, lo que se consideró suficiente para incluir el TPA como tratamiento de primera elección en las guías estadounidenses, esto llevó a un aumento significativo del número de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (de alrededor del
40%). (22)
En un registro de nuestra propia población, con
todas las limitaciones que un registro retrospectivo
puede tener, parece que existe una tendencia a menor
mortalidad con TL fibrinoespecíficos, aunque sin significación estadística. (23)
De cualquier manera, un centro que no dispone de
angioplastia debería tener al menos un pequeño stock
de TL fibrinoespecíficos para utilizar sin duda en los
pacientes que tienen una contraindicación para la
estreptocinasa, que son los que la recibieron en algún
momento de su vida. (24)
También podríamos utilizar estas drogas con mayor poder lítico en los pacientes con infartos extensos
y con riesgo hemorrágico bajo: jóvenes, no hipertensos,
sin antecedentes de enfermedad cerebrovascular y no
de bajo peso.
La recomendación actual de la Guía Europea 2008
es de TL fibrinoespecíficos. (19)
Las Guías 2009 de la Sociedad Chilena de Cardiología de tratamiento del IAM aconseja el empleo de tenecteplase como trombolítico de elección en reemplazo de la estreptocinasa por su mayor eficiencia lítica y también por la facilidad de su utilización
en bolo. (25)
De todas formas, más importante que elegir el
trombolítico en este momento en nuestro país es administrarlo dentro de la ventana terapéutica en todos
los pacientes que arriben a un hospital con infarto
con supradesnivel del ST.
¿Qué hacer luego de los trombolíticos?
Los hospitales que no disponen de angioplastia deberían formar parte de una red con centros de mayor
complejidad que permita el traslado de algunos de los
pacientes luego de administrada la terapéutica
trombolítica, si bien esto requiere una organización
de salud que incluya un servicio de traslado eficiente
y una red que permita la derivación aun a distintos
subsectores con una coordinación centralizada.
En nuestro país disponemos de muy poca información sobre el traslado de pacientes con IAM en evolución. Una publicación muy reciente analiza este
tema en el ámbito de la ciudad de Buenos Aires. (26)
Es difícil saber si esta experiencia de traslados sin
grandes complicaciones puede repetirse en el interior
del país con tiempos de traslado sensiblemente más
prolongados.
Hoy en día se consideran indicaciones claras de
traslado inmediato luego de los TL a los pacientes inestables, con shock y también a aquellos en quienes la
trombólisis no fue efectiva.
La evolución de la trombólisis farmacológica debe
evaluarse en la cabecera del paciente con clínica y electrocardiograma. (27, 28) Cuando el supradesnivel del
ST no bajó más del 50% en la peor derivación, hay
una fuerte indicación de angioplastia de rescate en
los infartos grandes y, si es posible, antes de las 12
horas. (29, 30) Sin embargo, creemos, aun sin datos
fehacientes, que por la carencia de coordinación entre sectores y de un sistema de transporte adecuado,
en nuestro país todavía es difícil la realización de
angioplastia de rescate.
Otros grupos que requieren angiografía inmediata incluyen los pacientes con sospecha de reoclusión
coronaria, los que presentan inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca grave.
Finalmente, aun con evidencias más limitadas, la
Sociedad Europea de Cardiología sugiere angiografía
y eventual angioplastia previas al alta hospitalaria en
los pacientes que tuvieron trombólisis satisfactoria.
(19) Recientemente se publicó el estudio TRANSFERAMI, que aboga también en tal sentido y logró una
disminución de isquemia recurrente al transferir
precozmente a los pacientes pos-TL, aunque sin disminución de la mortalidad. (31)
El reciente consenso argentino concluyó sobre este
punto en que la indicación de angiografía postrombólisis se limita a los casos de angioplastia de rescate,
angina posinfarto e insuficiencia cardíaca, por lo que no está indicado realizarla en todos los pacientes
postrombólisis. (18)
Terapia concomitante
Los centros que carecen de medios para efectuar
angioplastia primaria deberían asegurarse de utilizar
todos los recursos antitrombóticos aceptados, aun
afrontando el riesgo de aumento de eventos hemorrágicos. En tal sentido, todos los pacientes tratados
o no con TL deben recibir anticoagulación y antiagregación plaquetaria. Si el tratamiento trombolítico
fue SK, la anticoagulación puede ser con fondaparina,
enoxaparina o heparina no fraccionada, con una aparente ventaja por menor sangrado para la primera de
ellas. (19)
Si el trombolítico fue fibrinoespecífico, los aceptados son enoxaparina y, si ésta no se encuentra disponible, heparina no fraccionada.
Todos los pacientes deben recibir doble esquema
antiplaquetario independientemente de que hayan
recibido o no TL y el clopidogrel se debe usar con dosis de carga en los pacientes de hasta 75 años, mientras que en los mayores de esta edad la indicación del
clopidogrel no incluye dosis de carga. (19)
Regionalización de la asistencia
La creación de una red regional de hospitales de distinta complejidad es de gran importancia. Esto está claramente resaltado en la actualización reciente de
las Guías ACC/AHA, donde el desarrollo de un sistema de este tipo en cada comunidad se considera una
indicación de clase I. (32)
Este tipo de red y la utilización de comunicaciones
adecuadas permiten el traslado directo de los pacientes de la ambulancia al servicio de hemodinamia en
los casos de angioplastia primaria, lo que evita el paso
por salas de guardia e internación. Estas conductas
pueden tener un resultado beneficioso. (33)
Políticas de salud en el infarto agudo de miocardio
El diseño de políticas públicas de salud adecuadas es,
sin dudas, el elemento más importante para reducir
la mortalidad del IAM.
Probablemente, el ejemplo cercano de Chile nos
pueda servir.
El 1 de julio de 2005 entró en vigencia en Chile el
plan AUGE. (34)
En lo que respecta a IAM, garantizó la realización
de un electrocardiograma (ECG) con interpretación
central para todos los pacientes con dolor torácico y
rápida administración de TL, sumado a otras medidas como medicación coadyuvante, coronariografía y
angioplastia.
Recientemente se publicaron por primera vez sus
resultados (35) (Tabla 2).
Tabla 2. Plan AUGE de Chile
En un grupo de diez (10) hospitales participantes
hubo una reducción significativa de la mortalidad, del
12% al 8,6% desde el período pre-AUGE (2001-2005)
a la etapa pos-AUGE (2005-2006).
Esto se logró gracias a un aumento de la trombólisis
del 50% al 60,5% y también por la mejora en la realización de angioplastias primarias y de rescate y mejor tratamiento farmacológico.
Es probable que esta experiencia se pueda trasladar a nuestro país con un plan integral de tratamiento del IAM, que a semejanza de Chile debe incluir:
-La realización rápida de un ECG y su interpretación a distancia cuando esto no es posible en el ámbito local.
-La administración precoz de TL en el primer hospital que reciba al paciente, cuando se trate de un
centro que no realiza angioplastia primaria. En el
caso de centros pequeños y con poca experiencia
en TL, el trombolítico en bolo luce muy atractivo
por su sencillez, pero seguramente la diferencia
de costo con la SK hará difícil su implementación.
-Una red global de efectores públicos y privados que
permita el traslado a centros de alta complejidad,
al menos a los más graves. Esto debe formar parte
de un diseño previo y no decidirse ante la emergencia. Se debe contar con unidades de traslado
equipadas y con profesionales entrenados.
-Finalmente, la aplicación global de los fármacos
aprobados a todos los pacientes, incluidos aspirina, clopidogrel y anticoagulantes. Dentro de estos últimos, la fondaparina y la enoxaparina tienen
ventaja por la facilidad en su uso.
CONCLUSIONES
La mayor parte de los infartos con supradesnivel del
ST son tratados en hospitales que no cuentan con los
medios para efectuar una angioplastia. Para optimizar
su tratamiento debemos recurrir al uso precoz y amplio de los trombolíticos. Se debe organizar una red
que permita que todos los centros de baja complejidad estén relacionados con algún efector de alta complejidad y tengan un sistema de traslado eficiente.
Debemos conocer la realidad de nuestro país a través de registros amplios que incluyan la mayor cantidad posible de centros de baja complejidad que en general no se han relevado.
Se debe utilizar toda la terapéutica aceptada, incluidas las recientes incorporaciones en las guías de
antitrombóticos y antiplaquetarios.
De todas maneras, el mayor efecto sobre la mortalidad del infarto agudo de miocardio sólo se podrá lograr a través del establecimiento de políticas públicas
que coordinen el diagnóstico y el tratamiento a través
de una red de efectores y que ello se haga bajo la órbita de las autoridades sanitarias y con la amplia participación de las sociedades científicas.
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