CARTAS DE LECTORES

¿La prueba del frío podría predecir la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes sin enfermedad coronaria demostrada?

Al Director

He leído con interés el trabajo de Pautasso y colaboradores titulado "¿La prueba del frío podría predecir la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes sin enfermedad coronaria demostrada?" ⁽¹⁾
Desearía al respecto intercambiar con mis colegas algunas inquietudes surgidas de este elegante material. En primer lugar, los autores incluyeron un número importante de individuos aparentemente sanos cuyos médicos de cabecera los derivaron para la realización de un estudio de perfusión. Aquí la primera pregunta: ¿Por qué un estudio de perfusión como opción diagnóstica? Sólo se me ocurre especular que fue solicitado porque apenas el 22% de la población ingresada se encontraba asintomática. O porque el 50% tenía precordialgia como surge de la Tabla 1. De ser así, tal vez los sujetos "escondían" algo clínicamente.
La segunda pregunta busca una explicación metodológica:¿Por qué no se realizó en la población un estudio por imágenes sobre el árbol vascular? Si el título enunciara "sin enfermedad coronaria clínicamente demostrada", no formularía tal pregunta. Sin embargo, apreciando las características demográficas detalladas, es arduo afirmar con su real título que los enfermos no padecen enfermedad aterosclerótica en la pared vascular. Así, la realización de al menos una tomografía computarizada multicorte hubiera afirmado tal hipótesis. En nuestro trabajo publicado en la Revista que usted bien dirige y otra foránea encontramos un número significativo de placas ateroscleróticas no obstructivas en una población aparentemente sana con iguales características de edad, peso y factores de riesgo. ^{(2, 3)}
Los autores no hacen mención a ello en ningún segmento del trabajo. Es arduo, a mi juicio, entender estos fenómenos biológicos sin una documentación de la sanidad o no de las estructuras parietales al menos utilizando esta tecnología u otras invasivas como, a modo de ejemplos, el ultrasonido coronario o la tomografía por coherencia óptica.
Finalmente, los autores afirman que el 32,4% (166 casos) de los estudiados tuvieron un resultado positivo de la prueba del frío. Sin embargo, sólo 12 pacientes padecieron eventos durante el seguimiento. ¿Qué argumento poseen los autores para explicar el porqué de la ausencia de accidentes en los 154 sujetos restantes?
Estas preguntas no le quitan mérito a la investigación. Pero tal vez contribuyan a una comprensión mejor de este proceso fascinante.

Dr. Enrique Gurfinkel^MTSAC
Director del Departamento de Ciencias Cardiovasculares
Fundación Favaloro e-mail: epgurfinkel@ffavaloro.org

Respuesta de los autores

Agradecemos al Dr. Enrique Gurfinkel su interés por nuestro trabajo "¿La prueba del frío podría predecir la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes sin enfermedad coronaria demostrada?"
Uno de los criterios de inclusión de este trabajo fue tener un estudio de perfusión miocárdica en reposo y esfuerzo normal, por lo que era imprescindible realizar este examen para incluir a estos pacientes. En ningún momento se les pidió a los médicos que enviaran pacientes para este protocolo; es más, muchos de ellos lo conocieron cuando encontramos un paciente que cumplía con estos criterios y el médico de cabecera podía aceptar o no su inclusión. Los síntomas se analizaron una vez incluidos los pacientes. Una proporción significativa presentaba precordialgia, factores de riesgo coronario o alteraciones inespecíficas en el ECG. Dado que la prueba de perfusión miocárdica en reposo y esfuerzo fue normal en todos los casos, puede aceptarse que sin ser una población totalmente sana su riesgo cardiovascular era relativamente bajo.
La enfermedad arteriosclerótica coronaria es una entidad asintomática durante un largo período, que se expresa clínicamente cuando hay isquemia miocárdica. Cuando referimos que nuestro grupo de pacientes no tiene enfermedad coronaria demostrada, lo que queremos manifestar es que no hemos evidenciado la presencia de isquemia miocárdica en ninguno de ellos; de hecho, cuando mencionamos los objetivos del trabajo hablamos de pacientes sin cardiopatía isquémica demostrada. Quizás lo más exacto hubiese sido utilizar en el título "sin cardiopatía isquémica demostrada por estudios de perfusión en reposo y esfuerzo".
Por otro lado, pensamos que es factible que en esta población existan pacientes con aterosclerosis coronaria, pero sin isquemia demostrable por el esfuerzo. El 32,4% de ellos tuvieron prueba del frío positiva, lo que sugiere la presencia de disfunción endotelial que, como es conocido, representa una fase precoz de la enfermedad cardiovascular. Este aspecto lo hemos desarrollado en los apartados Discusión e Interpretación del resultado de la prueba del frío.
El diseño de nuestro estudio no comprendió el conocimiento de la anatomía del árbol coronario, motivo por el cual no se justificaba efectuar una tomografía computarizada multicorte a los 511 individuos que integraban el estudio. Lo que intentamos analizar fue la incidencia de eventos cardiovasculares ocurridos entre los casos con resultado positivo en comparación con negativos de la prueba del frío.
Durante el seguimiento se observó (como era esperable en esta población de riesgo bajo) una incidencia baja de eventos: 14 en un total de 12 pacientes. Lo verdaderamente relevante del estudio es el aumento significativo de eventos en el grupo con respuesta positiva en comparación con los de respuesta negativa, como se señala en la Tabla 5 y en la Figura 1. Esta observación es coherente con los hallazgos de otros autores ^{(1, 2)} que obtuvieron respuestas comparables bajo el estímulo de acetilcolina intracoronaria y que también lo comentamos en la discusión de nuestra publicación.
Quedamos a disposición para cualquier comentario o sugerencia porque creemos que este intercambio es útil para la cardiología actual.

Dr. Enrique J. Pautasso^MTSAC
Centro de Cardiología Nuclear e-mail: epautasso@hotmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Schächinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation 2000;101:1899-906.         [ Links ]

2. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, Nishimura RA, Holmes DR Jr, Lerman A. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation 2000;101:948-54.         [ Links ]

BIBLIOGRAFÍA

3. Pautasso EJ, Koretzky M, Aiub J, Fove R, Borrego C, De Cecco F y col. ¿La prueba del frío podría predecir la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes sin enfermedad coronaria demostrada? Rev Argent Cardiol 2010;78:417-24.         [ Links ]

4. Gurfinkel E, Vigliano C, Cabeza Mercket P, Troncoso JC, Favaloro R, Laguens R. Presencia de placas vulnerables en mujeres de mediana edad fallecidas por accidente cerebral. Rev Argent Cardiol 2009;77:478-86.         [ Links ]

5. Gurfinkel E, Vigliano C, Vera Janavel J, Fornoni D, Caponi G, Cabeza Merckert P, et al. Presence of vulnerable coronary plaques in middle-aged individuals who suffered a brain death. Eur Heart J 2009;doi: 10.1099/eurheartj/ehj2009        [ Links ]