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INTRODUCCIÓN
El concepto de Reserva Contráctil (RC), definida como la capacidad del miocardio para incrementar su función de bomba ante un estímulo inotrópico, es universalmente conocido como la llave pronóstica de múltiples patologías. Para su valoración, uno de los parámetros más comúnmente utilizado es el comportamiento de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) durante el ejercicio.
La medición de la FEVI es ampliamente empleada para diagnosticar enfermedades, determinar su gravedad, establecer pronóstico y guiar la terapéutica. Sin embargo, su utilidad en la valoración de la función sistólica resulta limitada, no sólo por dificultades inherentes a la calidad de las imágenes o a la geometría ventricular, sino porque, además, depende de varios factores adicionales a la contractilidad, como la pre y la poscarga, la frecuencia cardíaca, y la sincronía ventricular. Dichas variables se modifican sustancialmente durante el ejercicio, lo cual limita la capacidad de la FEVI como subrogante específico de la función contráctil. En muchas ocasiones, la FEVI puede incrementarse con el esfuerzo, aunque la contractilidad disminuya, debido, por ejemplo, al desarrollo de insuficiencia mitral significativa con la consiguiente disminución de la poscarga. De manera inversa, la FEVI puede disminuir en presencia de contractilidad aumentada, en forma secundaria a una exagerada respuesta hipertensiva con aumento de la poscarga, o por el aumento de la frecuencia cardíaca con disminución del llenado ventricular, especialmente en ventrículos pequeños y rígidos, o en presencia de disincronía cuyo ejemplo típico es la aparición de bloqueo de rama izquierda durante el esfuerzo. De todos ellos, el factor más importante es la poscarga ventricular. 1
Dentro de los trabajos de referencia en el estudio de la función sistólica, podemos citar al grupo de Suga y cols, que desde 1969 2 han estudiado la contracción ventricular y el rendimiento del ventrículo izquierdo en corazones caninos a través de la medición instantánea de la relación entre presión/volumen a lo largo del ciclo cardíaco. Sus hallazgos demostraron que la curva presión/volumen es independiente de las condiciones de carga, aunque varía con los cambios en la contractilidad, 3 constituyendo uno de los parámetros más representativos en la evaluación de la función sistólica ventricular. Este índice, denominado Elastancia Ventricular (elastancia), se define como la relación entre la presión arterial sistólica y el volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo. El mismo cuenta con las ventajas de tener mayor sensibilidad que otros parámetros y de ser capaz de evaluar de manera global la función sistólica, tanto en reposo como en esfuerzo. 4) (5) (6 Según lo observado por el grupo de Picano y cols, su comportamiento con el ejercicio puede tener 3 respuestas: ascendente normal (valores de esfuerzo que duplican el basal, y se relacionan con altos valores de presión arterial sistólica con disminución del volumen de fin de sístole), bifásica anormal (leve incremento inicial seguido de un retorno a la línea de base) y plana anormal (tanto la presión como el volumen no presentan cambios durante el esfuerzo) . 7
Teniendo en cuenta los hallazgos de estas investigaciones previas, podemos inferir que la evaluación de la RC por elastancia durante el apremio con ejercicio, podría tener un valor pronóstico superior a la medición aislada de la reserva por FEVI en pacientes con eco estrés negativo para isquemia 8) (9, e incluso en fases tempranas de miocardiopatías.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población
En un estudio retrospectivo, descriptivo, comparativo, unicéntrico, se incluyeron 904 pacientes, estudiados en nuestro centro, con un Eco Estrés con apremio de ejercicio en un período de 2 años (enero de 2018 a diciembre de 2019). La edad promedio de los pacientes fue de 61,92 ± 12,59 años, 509 pacientes (56.3%) fueron hombres.
Fueron incluidos pacientes mayores de 18 años con eco estrés negativo para isquemia; se excluyó a los pacientes con antecedente de enfermedad miocárdica conocida, cardiopatía estructural de otra etiología (por ejemplo, pacientes valvulares), bloqueo completo de rama izquierda, con fibrilación auricular o ventana ultrasónica inadecuada.
Todos los pacientes fueron sometidos a ecocardiograma de estrés con ejercicio, informado con ausencia de disinergias y función global y regional de reposo normal. Previamente todos firmaron el consentimiento informado aceptando la realización de la prueba y la utilización de los datos con fines científicos.
Ecocardiograma Estrés
Los pacientes permanecieron al menos 4 horas en ayunas. Para la realización del estudio, se utilizó una camilla con bicicleta supina marca Schiller. El ejercicio se realizó según el protocolo de Astrand.
Se utilizó un ecocardiógrafo Vivid E9 ó E95 (GE Healthcare), con transductor Matriz de 5 MHz, con adquisición de las imágenes bidimensionales con una tasa de entre 60 - 70 cuadros /segundo. La evaluación de los parámetros ecográficos habituales se realizó de acuerdo con los lineamientos de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE).
Estimación de Reserva contráctil por fracción de eyección y elastancia Ventricular
La FEVI fue definida como el porcentaje que representa el volumen latido, definido como la diferencia entre el volumen de fin de diástole (VFD) y el de fin de sístole (VFS) del ventrículo izquierdo respecto del VFD. FEVI = [(VFD - VFS) / VFD] × 100.
La Elastancia Ventricular fue definida como la relación entre presión arterial sistólica (PAS) y volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo (PAS/VFS).
La FEVI y la estimación de volúmenes ventriculares, se obtuvieron en forma automática con correcciones manuales cuando el seguimiento visual endocárdico lo ameritaba. Los valores finales resultaron del promedio de al menos 2 mediciones.
En cada etapa del protocolo del estudio, se registró la presión arterial con un tensiómetro automático Omron.
Valoración de reserva contráctil
Se valoró la Reserva Contráctil (RC) por FEVI y por elastancia. Se consideró RC por FEVI presente al incremento absoluto de la FEVI en el ejercicio de al menos 5 puntos, y presencia de RC por elastancia, cuando el cociente de elastancia esfuerzo/reposo fue igual o mayor de 2.
El operador que realizó todos los estudios se encuentra certificado como de alta experiencia en la lectura de los volúmenes ventriculares según requerimiento para el ingreso al proyecto 2020 liderado por Eugenio Picano. 10
Eventos Mayores - Puntos finales
Se consideró evento cardiovascular mayor a: muerte, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebro vascular (ACV) y/o necesidad de internación por causa cardiovascular, en el seguimiento promedio de 17,7 ± 5,44 meses.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se presentaron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartilo según la distribución fuera paramétrica o no. En la comparación de dos grupos se empleó la prueba de la t de Student o la de Wilcoxon según la distribución fuera paramétrica o no, respectivamente. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y la significación estadística se determinó con la prueba de chi cuadrado. Todas las comparaciones fueron bilaterales, considerándose estadísticamente significativos valores de p <0,05. Las variables que en el análisis univariado mostraron una relación con un valor de p <0,1 fueron introducidas en un análisis multivariado mediante regresión logística. El procesamiento de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 10.0 (SPSS Inc. Chicago, EE.UU.).
RESULTADOS
Los 904 pacientes incluidos en el estudio, fueron divididos en 2 grupos. En el Grupo 1 se incluyeron a aquellos pacientes que presentaron RC por FEVI. Este grupo a su vez se dividió en 2 Subgrupos: Grupo 1A: RC por elastancia presente, y Grupo 1B: ausencia de RC por elastancia.
En el grupo 2 se incluyeron a aquellos pacientes con ausencia de RC por FEVI. Coincidentemente, en este grupo todos los pacientes tuvieron ausencia de RC por elastancia.
Del total, 536 pacientes (59,29%) se incluyeron en el Grupo 1, 200 (37,32%) en el Grupo 1A y 336 (62,68%) en el Grupo 1B; 368 pacientes (40,71%) se incluyeron en el Grupo 2.
Los pacientes del Grupo 2 fueron significativamente más añosos con respecto al grupo 1 (63,58 ± 11,2 años vs. 60,78 ± 13,3 años, p <0,001). No hubo diferencias clínicas basales entre los pacientes de los Grupos 1A y 1B. (Tabla 1 y Tabla 2).
Tabla 1 Características gene rales basales y al estrés. Grupo 1 vs. Grupo 2
| Variables | Grupo 1 (RC por FEVI+) | Grupo 2 (RC por FEVI -) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 60,78 ± 13,3 | 63,58 ± 11,2 | 0,001 |
| IMC (kg/m2) | 28,92 ± 5,2 | 28,73 ± 4,9 | NS |
| HTA (%) | 44,7 | 55,3 | 0,1 |
| DBT (%) | 20,1 | 18,3 | NS |
| PAS reposo (mmHg) | 125,49 ± 21,8 | 128,20 ± 21,4 | NS |
| FEVI reposo % | 59,59 ± 8,4 | 58,79 ± 10,5 | NS |
| VFDi reposo(ml/m2) | 43,28 ± 12,85 | 45,53 ± 15,36 | NS |
| VFSi reposo (ml/m2) | 17,5 ± 9,73 | 19,62 ± 2,3 | NS |
| PAS estrés (mmHg) | 188,12 ± 31,4 | 185,49 ± 30,1 | NS |
| FEVI estrés % | 66,85 ± 8,4 | 60,6 ± 64 | 0,001 |
| FC estrés | 131 ± 20 | 128 ± 19 | NS |
| VFDi estrés (ml/m2) | 42,18 ± 10,9 | 48,5 ± 11,2 | 0,001 |
| VFSi estrés (ml/m2) | 13,98 ± 3,2 | 18,76 ± 12,02 | 0,001 |
| Variación de Fevy | 7,26 ± 1,22 | 1,81 ± 1,28 | 0,001 |
| Elastancia | 1,88 ± 0,53 | 1,51 ± 0,41 | 0,05 |
| Delta VFDi estrés/reposo | -1,10 ± 11,1 | 3,22 ± 11,1 | 0,001 |
| Delta VFSi estrés-reposo: | -3,83, ± 3,75 | -0,86 ± 3,6 | 0,001 |
RC: reserva contractil; IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial;DBT: diabetes; PAS: presión arterial sistólica; VFDi: volumen fin de diástole indexado; VFSi: volumen fin de sístole indexado; FC: frecuencia cardíaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NS: no significativo
Tabla 2 Características generales basales y al estrés. Grupo 1A vs. Grupo 1B
| Variables | Grupo 1ª (RC por FEVI + y Elastancia +) | Grupo 1B (RC por FEVI + y Elastancia -) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 59,41 ± 13,1 | 62,15 ± 13,5 | NS |
| IMC kg/m2 | 28,39 ± 4,9 | 29,45 ± 5,5 | NS |
| HTA (%) | 43,4 | 46,0 | NS |
| DBT (%) | 20,03 | 20,13 | NS |
| PAS reposo (mmHg) | 126,79 ± 23,2 | 124,01 ± 20,51 | 0,1 |
| FEVI reposo % | 60,23 ± 8,2 | 58,95 ± 8,6 | NS |
| VFSi reposo(ml/m2) | 16,4 ± 9,35 | 18,6 ± 10,11 | NS |
| PAS estrés (mmHg) | 194,22 ± 34,4 | 182,02 ± 28,4 | 0,001 |
| FEVI estrés % | 67,89 ± 8,6 | 65,81 ± 8,2 | NS |
| FC estrés | 130 ± 20 | 132 ± 20 | NS |
| Variación de FEVI | 7,66 ± 1,1 | 6,86 ± 1,02 | 0,1 |
| Elastancia | 2,21 ± 0,11 | 1,59 ± 0,11 | 0,001 |
| VFSi estrés (ml/m2) | 11,28 ± 6,2 | 16,06 ± 2,3 | 0,001 |
| Delta VFSi estrés/reposo | -5,12 ± 3,3 | -2,54 ± 6,5 | 0,001 |
IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial; DBT: diabetes; PAS: presión arterial sistólica; VFSi: volumen fin de sístole indexado; FC: frecuencia cardíaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo ; NS: no significativo
Resultados del estrés con ejercicio
Todos los pacientes tuvieron ausencia de isquemia miocárdica al doble producto alcanzado, en el análisis de la motilidad y del comportamiento del strain longitudinal por speckle tracking.
El comportamiento de los volúmenes con el ejercicio mostró diferencias entre los diferentes grupos. Los pacientes del Grupo 2 tuvieron un mayor incremento del delta del VFD indexado (estrés/reposo) respecto del Grupo 1: 3,22 ± 11,1 ml vs -1,10 ± 11,1ml p <0,001; y menor disminución del VFS indexado: delta del VFS estrés/reposo: -0,86 ± 5,6 ml vs -3,83± 3,75 ml, respectivamente; p <0,001.
Los pacientes del subgrupo G1A presentaron mayor disminución del VFS indexado en el ejercicio comparados con el subgrupo G1B: delta del VFS indexado estrésreposo de -5,12 ± 3,3 ml vs -2,54±3,68 ml, respectivamente; p<0.001, según puede observarse en la Tabla 2 .
Resultados del seguimiento
El seguimiento promedio fue de 17,7 ± 5,44 meses. Durante el mismo, los pacientes sin RC de ningún tipo (Grupo 2), presentaron mayor cantidad de eventos mayores en comparación con los del Grupo 1: 30 (8,15%) vs 22 (2,59%) (HR 3,14, IC 95% 1,95-5,9, log Rank test p < 0,008). (Figura 1).
Fig. 1. Reserva Contráctil y Sobrevida libre de Eventos. Grupo 1 vs. Grupo 2 RC: reserva contractil, FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Cuando se compararon los resultados de los pacientes de los subgrupos 1A y 1B, se evidenció que los del subgrupo 1A presentaron 4 eventos mayores (2%) vs. 18 (5,35%) del subgrupo 1B (HR = 2,46 (IC95% 1,067,3), log rank test p < 0,05), (Figura 2).
Fig. 2. Reserva Contráctil y Sobrevida libre de Eventos. Grupo 1A vs. Grupo 1B RC: reserva contractil, FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Finalmente, se realizó un modelo de Regresión de Cox en donde se incluyeron todas las variables con significancia p < 0,10, y la RC valorada adicionalmente con elastancia resultó ser la única variable predictora de eventos (HR 3,22, IC95% 1,83-5,6) p < 0,001).
DISCUSIÓN
En el presente estudio se compararon dos métodos para evaluar la RC en un grupo de pacientes con un Eco Estrés con ejercicio sin isquemia inducible desde el punto de vista del análisis de la motilidad visual y del comportamiento del strain longitudinal por speckle tracking. Se cuantificó la RC de la manera habitual, y se midió el índice entre la presión arterial sistólica y el volumen de fin de sístole del VI, es decir la elastancia ventricular, en el esfuerzo en relación al reposo.
Como era previsible, los pacientes con RC por FEVI disminuida tuvieron peor pronóstico. Pero dentro del grupo con RC por FEVI aún preservada, la valoración de la RC por elastancia permitió identificar dos grupos con diferente evolución, peor en aquellos con RC por elastancia disminuida.
El protocolo ABCD propuesto por Picano y cols, 10) (11 integra varios parámetros a evaluar durante la realización de un Eco Estrés, mediante apremio físico o farmacológico. El análisis de motilidad segmentaria o Asinergias (A) es solo una de las variables a tener en cuenta, a la que se le adiciona la evaluación de líneas B mediante el eco pulmonar (B), la valoración de la RC (C), y la reserva coronaria por medición del comportamiento de las velocidades en la arteria descendente anterior distal con Doppler pulsado (D). Todos estos aspectos resultan de importancia para una evaluación integral de la función cardiovascular, no solamente en cardiopatía isquémica sino también en otras patologías. 12
En una valoración exhaustiva del paciente, la medición de la RC constituye uno de los principales parámetros que debemos tener en cuenta al analizar el resultado de un eco estrés. Si bien tradicionalmente se analiza mediante el aumento de la FEVI durante la fase de estrés, este método presenta dos limitaciones importantes: su fuerte dependencia de las condiciones de carga y la alta variabilidad intra e inter observador. Otra forma de medición propuesta, es hacerlo a través del comportamiento de la elastancia, lo cual ha sido validado en estudios previos. 13) (14 Normalmente durante el apremio se observa un incremento de la PAS junto con una disminución del VFS indexado, de manera que la relación entre ambos se duplica durante el Eco Estrés. Cabe aclarar que en los estudios de eco estrés con vasodilatadores se utilizan otros valores de corte (se considera normal un valor >1,1), ya que el comportamiento de la PAS y del VFS indexado es diferente.
La elastancia refleja el estado contráctil intrínseco del ventrículo izquierdo, menos dependiente de las cargas. Esta medición incorpora 2 marcadores pronósticos reconocidos, un bajo incremento de la PAS en el ejercicio y/o una menor disminución del VFS indexado, los cuales se asocian a peor pronóstico y mayor mortalidad. Estudios previos sugieren que esta medición tendría mayor sensibilidad que la medida a partir de la FEVI y podría detectar a un grupo de pacientes de mayor riesgo. 15) (16
En el presente trabajo encontramos un 62,8% de los pacientes con FEVI conservada y elastancia baja, cifra un poco más alta que la descripta por T Bombardini y col. que refieren esa discordancia en alrededor del 40% de los pacientes. 5
En condiciones normales, el volumen de fin de diástole del ventrículo tiene un leve incremento con bajo esfuerzo, para luego disminuir en el máximo esfuerzo a niveles similares al reposo, por lo que el incremento de la FEVI se produce fundamentalmente a expensas de la disminución del VFS. Se conoce que el VFD no tiene influencia real sobre el cálculo de la elastancia ventricular, aunque sí lo tiene sobre la FEVI. 17
Datos experimentales sugieren que el VFS es menos afectado por las condiciones de carga, especialmente la precarga, y se correlaciona con la presión arterial sistólica tanto en reposo como ejercicio. 18
Un trabajo de Turakhia y cols 19 describe en 934 pacientes con enfermedad coronaria conocida que aquellos que tuvieron un comportamiento reverso del VFS del ventrículo izquierdo con el ejercicio, tuvieron mayor incidencia de eventos cardiovasculares en el seguimiento, aún en los pacientes sin comportamiento isquémico en el análisis de la motilidad segmentaria, similar a lo observado en nuestro trabajo.
Consideramos que la evaluación del comportamiento de los volúmenes ventriculares debe hacerse en todos los apremios (farmacológico y ejercicio), ya sea mediante la medición de los diámetros ventriculares o la estimación directa a través del método de Simpson. Hay que tener en cuenta que un incremento de 10 ml en el VFS en máximo esfuerzo con respecto al reposo se asocia a un incremento del 15% en la probabilidad de eventos graves en el seguimiento.15
La determinación del VFS es más simple que medir la fracción de eyección, que necesita adicionar la medida del VFD por lo que el error se incrementa.
Es de destacar que en un análisis realizado por nuestro grupo, que tiene mucha experiencia en la medición de los volúmenes ventriculares de manera semiautomática, la RC evaluada por elastancia no estuvo asociada a la suficiencia de la prueba ergométrica por lo que es un parámetro útil aún en pacientes con poca capacidad de ejercicio o tratados con beta bloqueantes. 20
Podemos concluir que un estudio de apremio puede definirse como negativo para isquemia miocárdica desde el punto de vista del análisis de la motilidad segmentaria, pero la anormalidad por otros parámetros, como la elastancia ventricular, permitie agregar información pronóstica adicional de gran valor.
Implicancias clínicas
Comparada con la medición aislada de la RC por FEVI, la elastancia ventricular puede ser un indicador más sensible y preciso de la reserva contráctil, menos afectada por las condiciones de carga y frecuencia cardiaca (efecto Bowditch Treppe), reflejando la contractilidad intrínseca del ventrículo izquierdo durante el ejercicio.
Nuestro trabajo demuestra que además de estas ventajas fisiopatológicas, el resultado de su determinación, que es muy simple y no insume un tiempo extra de estudio, impacta en la tasa de eventos durante el seguimiento de los pacientes por lo que se sugiere su evaluación rutinaria durante los estudios de eco estrés (Figura 3).
Limitaciones
El estudio fue retrospectivo y unicéntrico
No obtuvimos, en el seguimiento, la correlación anatómica valorada por cinecoronariografía o angiotomografía, de aquellos pacientes que tuvieron eventos clínicos.
Finalmente, un grupo pequeño de pacientes fueron evaluados bajo medicación anti-isquémica, que puede disminuir la presencia de anomalías contráctiles durante el estrés.
