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La reanimación cardiopulmonar extracorpórea (RCPE) es la utilización de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes en los que las medidas de reanimación cardiopulmonar convencional (RCPC) no logran un retorno sostenido de la circulación espontánea luego de un paro cardiorrespiratorio (PCR). 1 Los pacientes en los que se implanta una ECMO durante o inmediatamente después de un PCR tienen un pronóstico especialmente desfavorable. 2
Pese a que no hay recomendaciones sistemáticas vigentes de la indicación de ECMO en el PCR, podría considerarse como una terapia emergente cuando la reanimación cardiopulmonar convencional falla en casos seleccionados. 3 Actualmente, no hay reportes de ensayos aleatorizados controlados que comparen los resultados de RCPE con RCPC en el PCR intrahospitalario. 1 Múltiples estudios de cohorte han demostrado que dicha terapéutica se asocia con una mayor tasa de supervivencia hasta el alta y resultados neurológicos favorables. 4 En nuestro conocimiento, existe limitada información publicada en nuestro medio.
El objetivo de este estudio fue analizar e informar las características y los resultados clínicos de una cohorte retrospectiva y consecutiva de pacientes adultos tratados con RCPE después de un paro cardíaco intrahospitalario (PCRIH) en un centro de alta complejidad de Argentina.
Se analizaron pacientes mayores de 18 años que fueron asistidos con ECMO venoarterial (VA) por PCRIH entre 2014 y 2022. Se incluyeron pacientes con PCRIH presenciado, de probable causa cardíaca (principalmente con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular como ritmo de inicio, que se extendieron más de 20 minutos), 1 aún con una adecuada reanimación cardiopulmonar desde el inicio del mismo. Se excluyeron aquellos con PCR en cirugía cardíaca. En la Tabla 1 se resumen los criterios de inclusión para RCPE de nuestro centro.
Se realizó un análisis de la base de datos de asistencia ventricular, que es completada en forma prospectiva, e incluye entre las variables principales, las características demográficas, información del tipo de asistencia ventricular, complicaciones, eventos clínicos de relevancia, y predictores de evolución clínicos, bioquímicos, y ecocardiográficos. Respecto a los eventos clínicos de relevancia, se evalúan dos tipos de sobrevida:
- Sobrevida en ECMO: Evalúa la supervivencia en ECMO, y hasta las 24 horas del destete de la asistencia ventricular. En este caso, los motivos de desvinculación de la ECMO son por recuperación de la función cardíaca o porque se realizó un trasplante cardíaco.
- Sobrevida al alta: Evalúa la supervivencia al alta hospitalaria, ya sea por alta sanatorial o derivación a otro centro sanitario (por ej., tercer nivel de rehabilitación).
Además, se analizaron las complicaciones neurológicas: muerte cerebral (pérdida irreversible de la conciencia y de las funciones neurovegetativas, incluida la capacidad de respirar), y accidente cerebrovascular (foco neurológico agudo, y cambios isquémicos o hemorrágicos nuevos en la tomografía de cerebro).
Se incluyeron en el análisis 8 pacientes, representando el 11,9% de los ECMO VA implantados en ese periodo en el centro. La mediana (rango intercuartílico, RIC) de edad fue 46 años (30-58); el 66% eran mujeres. Tres pacientes tenían antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia, y uno de diabetes. Ningún paciente presentó antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad renal crónica, accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular o anemia.
Tres pacientes presentaron de base un síndrome coronario agudo, dos tormenta eléctrica, y las causas restantes fueron miocardiopatía periparto, miocarditis y miocardiopatía restrictiva no filiada.
La canulación fue periférica en el 87,5% de los casos (7 pacientes). El mismo número requirió la utilización de balón de contrapulsación intraaórtico y en dos casos se requirió descompresión quirúrgica del ventrículo izquierdo, mediante venting de la vena pulmonar. El 100% de las ECMO se implantaron como estrategia de puente a la recuperación.
La mediana de duración de la asistencia circulatoria fue de 5 días (RIC 2-8). Se pudo extraer la ECMO VA de forma exitosa en 5 pacientes.
La tasa de supervivencia en ECMO VA fue del 62,5% (n = 5), y al alta del 37,5% (n = 3). La causa de muerte fue no cardiovascular en 4 de los 5 fallecidos.
Las complicaciones reportadas incluyen: hemorragia mayor (66%), insuficiencia renal aguda no dialítica (66%), infección (33%), convulsiones (11%) y complicaciones tromboembólicas (33%). No se reportó ninguna muerte cerebral, y 1 paciente tuvo un accidente cerebrovascular isquémico.
La mediana de seguimiento luego del alta fue de 14 meses (RIC 7-30). De los 3 pacientes que sobrevivieron, uno se encuentra en lista de trasplante cardíaco electivo y dos en seguimiento con función biventricular conservada.
La RCPE se utiliza cada vez más en todo el mundo como técnica de rescate en pacientes con PCR refractario. Aunque faltan ensayos controlados aleatorios que demuestren la eficacia en este escenario, los estudios observacionales han informado entre 20% y 40% de sobrevida. 5
Actualmente no disponemos de datos suficientes para identificar a aquellos que pueden beneficiarse con RCPE. Se recomienda internacionalmente formular en cada centro criterios de inclusión acordados para guiar a los médicos sobre cómo equilibrar el uso inteligente de los recursos entre los pacientes que se cree que tienen una mejor probabilidad de sobrevida después de un PCR. 2 En nuestro centro a partir de la formación del equipo multidisciplinario “ECMO team” se estandarizaron los criterios de inclusión (Tabla 1), teniendo en cuenta que la toma de decisiones para RCPE a menudo es crítica en cuanto al tiempo e influyen factores externos como horario y día de la semana. Para ello es fundamental presentar una adecuada logística, con personal capacitado para la canulación las 24 horas del día, los 7 días de la semana (ya que se recomienda que la ECMO esté funcionando a los 60 minutos del inicio del PCR), para el armado y purgado del equipo rápidamente en la emergencia, y personal de salud que pueda detectar dentro de los 10 minutos del PCR los posibles candidatos a RCPE.
Los protocolos y algoritmos se esfuerzan por identificar rápidamente los casos con mayor probabilidad de sobrevivir con un resultado neurológico favorable, como aquellos pacientes con PCR presenciado y en quienes se inició rápidamente una RCP de alta calidad, además de los paros cardíacos con una patología presuntamente reversible, como las obstrucciones coronarias agudas. 2 Otros factores que también pueden influir para indicar la RCPE suelen ser la edad, la causa del PCR, el tiempo, las comorbilidades y el ritmo cardíaco al inicio del PCR. 3 Recientemente se publicó el puntaje de riesgo de predicción de sobrevida llamado RESCUE-IHCA, derivado de 1075 pacientes. El 28% sobrevivió al alta, y se identificaron 6 variables que se asociaron con la muerte hospitalaria: edad, hora del día, ritmo inicial, antecedentes de insuficiencia renal, tipo de paciente (cardíaco vs no cardíaco y médico vs quirúrgico) y duración del paro cardíaco. 5 La mayor probabilidad de éxito suele darse en el paciente joven (en algunos grupos de trabajo se considera hasta 50 años para realizar RCPE), con pocas comorbilidades, con un PCR presenciado, preferentemente durante el día (cuando es más sencilla la logística, y hay mayor accesibilidad al personal capacitado), con maniobras de RCP adecuadas y de manera inmediata (preferentemente en unidades de cuidados críticos), y causa cardíaca, con un ritmo inicial desfibrilable.
Nuestros resultados son comparables a los reportados por el registro internacional multicéntrico de la ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), en el que la sobrevida en ECMO fue de 41% y al alta sanatorial de 30% a nivel internacional, 6 y a los resultados del estudio RESCUE-IHCA. 5
La ECMO VA como tratamiento del PCRIH en nuestro centro presentó una sobrevida aceptable al alta hospitalaria. La ECMO VA puede ser un tratamiento efectivo en pacientes altamente seleccionados cuando las terapias convencionales fallan, siendo útil y aplicable en un país de bajos y medianos ingresos con acceso limitado a los dispositivos de asistencia circulatoria. Probablemente estos resultados no puedan ser extrapolados a otros centros de la región, ya que nuestra institución es un centro monovalente de alta complejidad cardiovascular, referente en ECMO VA, con un programa de asistencia desarrollado, más de 7 años de experiencia, y actualmente con más de 15 implantes por año. Si bien el número de pacientes incluidos en esta serie es reducido, no deja de ser novedoso, ya que sería la primera experiencia publicada que analiza los resultados de la ECMO VA en PCRIH refractario en nuestro país.
