SECTOR CASOS CLÍNICO-PATOLÓGICOS

Queratoacantoma subungueal. A propósito de un caso

Subungual keratoacanthoma. A case report

 

A Le Bert Z *, D Soto **, V Vial ***, R Bentjerodt **** y X Wortsman *****

* Dermatóloga. CRS Cordillera Oriente. Santiago. Chile.
** Interna 7º Año de Medicina. Universidad de Los Andes. Santiago. Chile.
*** Médico General. Cesfam Los Bajos San Agustín. Calera de Tango. Santiago. Chile.
**** Anátomo-Patóloga Citolab. Santiago. Chile.
***** Radióloga. IDIEP - Instituto de Investigación y Diagnóstico por Imágenes en Piel y Tejidos Blandos. Departamento de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Santiago. Chile.

Correspondencia: Dra. Verónica Vial

E-mail: veritovial@gmail.com
Lugar de realización del caso clínico: CRS Cordillera Oriente. Peñalolen. Chile. Avenida Las Torres 5100. Peñalolen. Chile. Teléfono: +56-2-5688200.

Los autores no refieren conflicto de interés.

Recibido: 20-09-2015
Aceptado para su Publicación: 19-11-2015

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RESUMEN

El queratoacantoma subungueal es una variante infrecuente, no involutiva  y localmente destructiva de queratoacantoma, se presenta con cierta predilección en los tres primeros dedos de la mano y con mayor frecuencia en pacientes caucásicos varones, generalmente en la quinta década de la vida. La causa aún es desconocida y se observa con mayor frecuencia en pacientes con incontinencia pigmenti, como una manifestación tardía de ésta. Comunicamos el caso de una paciente con incontinencia pigmenti, quien presenta una lesión en pulgar derecho compatible con un queratoacantoma subungueal. Este tumor se caracteriza por su difícil diagnóstico, por lo que éste debe basarse en la correlación de los hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con el carcinoma escamoso invasor subungueal, ya que, difieren en el tratamiento, siendo el segundo más agresivo y merecedor de un tratamiento radical, a diferencia del queratoacantoma que puede tener un manejo más conservador, a pesar que es solo una variante clínica del carcinoma espinocelular, tal como lo es la enfermedad de Bowen o el carcinoma verrugoso, para nombrar solo a dos.

PALABRAS CLAVE: Queratoacantoma subungueal; Carcinoma espinocelular.

SUMMARY

Subungual keratoacanthoma is a rare and uncommon variant of keratoacanthoma. It shows a locally aggressive behavior, and spontaneous regression is infrequently. The tumour usually occurs on the fifth decade of male caucasian patients, with predilection for the first three fingers of the hand. The cause is still unknown, and occurs more frequently in patients with incontinentia pigmenti and is considered a late manifestation of the disease. We report a patient’s case with incontinentia pigmenti, who has a lesion in her right thumb, compatible with a subungual keratoacanthoma. This tumour is known for being difficult to diagnose, so it must be based on correlation of clinical, radiological and histopathological findings.
It is crucial to make the differential diagnosis with subungual invasive squamous cell carcinoma, as they differ in treatment, since the latter has an aggressive behavior and needs radical treatment, while the handling of the keratoacanthoma might be conservative.

KEY WORDS: Subungual keratoacanthoma; Squamous cell carcinoma.

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INTRODUCCIÓN

Los keratoacantomas (KA) son un grupo de lesiones tumorales, de origen epidérmico y de naturaleza controversial. Para la mayoría de los autores son una variante clínico-patológica de carcinoma espinocelular (CEC) de bajo grado de malignidad, que en sujetos inmunocomprometidos pueden desarrollar mayor agresividad. Se caracteriza por un crecimiento rápido y exofítico, seguido generalmente de regresión espontánea ¹, se presenta habitualmente en pacientes de edad avanzada y en zonas fotoexpuestas. Existen diversas variedades de KA: solitarios, múltiples, eruptivos, familiares, gigantes y subungueales. El KA subungueal es una variedad rara de las lesiones solitarias.
El KA subungueal o periungueal es una variante infrecuente, destructiva y no involutiva de KA, que se presenta con cierta predilección por los tres primeros dedos de la mano (sobre todo el pulgar). Se ha visto con mayor frecuencia en pacientes caucásicos, varones, en la quinta década de la vida. La causa es aún desconocida, pero han sido asociados a trauma, exposición a químicos carcinogénicos, eccema, psoriasis, dermatitis atópica, xeroderma pigmentoso e Incontinencia Pigmenti (IP) ².
Se presenta el caso de una paciente de 45 años con antecedentes de IP, quien presenta una tumoración proximal en el pulgar derecho, con diagnóstico histológico de KA subungueal.    

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 45 años, con antecedente de IP, consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por aumento de volumen, doloroso, de rápido crecimiento en pulgar derecho, que compromete borde ungular externo y proximal. La paciente presentaba molestias en la misma zona hace dos años tras una cirugía, donde se extirpó una queratosis verrugosa, con invaginación epidérmica y signos asociados a lesión tipo viral (con observación de moluscos contagiosos, pero hay dudas, creyendo que se trata de la misma lesión actual, por lo tanto sería una recidiva). Desde hace un mes el dolor había aumentado, impidiéndole realizar sus actividades con normalidad.
Al examen físico se evidenciaba una lesión nodular, color piel que compromete el borde ungular lateral y proximal en el pulgar derecho (Fig 1). No se observaron signos sugerentes de infección. Se solicitó una ecografía Doppler color, la que informó visualización de una formación sólida periungueal, medianamente vascularizada en el borde ulnar, la que se extendía al lecho ungular en este mismo borde, sin un aspecto ecográfico evidente de atipia. Medía 11 y 10.7 mm en el eje transverso y longitudinal respectivamente y 8.3 mm de espesor. Su vascularización era predominantemente periférica, a expensas de vasos finos con flujos arteriales de baja velocidad y remodelaba el margen óseo de la falange distal subyacente. Entre sus diagnósticos diferenciales, se planteó una formación de estirpe angiofibromatosa o neurogénica. Además se visualizaron signos de aspecto inflamatorio en el lecho ungular y cambios distróficos a nivel de la placa ungular, probablemente secundarios (Figs 2 y 3).

Fig 1: lesión nodular, color piel que compromete el borde ungueal lateral y proximal en el primer dedo de la mano derecha.

Fig. 2

Figs 2 y 3: visualización de una formación sólida periungueal, medianamente vascularizada en el borde ulnar, la que se extendía al lecho ungueal en este mismo borde y sin un aspecto ecográfico evidente de atipia. Esta formación mide 11 mm en el eje transverso, 8.3 mm de espesor y 10.7 mm en el eje longitudinal. Su vascularización es predominantemente periférica a expensas de vasos finos con flujos arteriales de baja velocidad y remodelaba el margen óseo de la falange distal subyacente. Entre sus diagnósticos diferenciales se planteó una formación de estirpe angiofibromatosa o neurogénica. Además se visualizaron signos de aspecto inflamatorio a nivel del lecho ungueal y cambios de aspecto distrófico a nivel de la placa ungueal probablemente secundarios.

Se realizó extirpación de la lesión y biopsia la que evidenció una neoplasia pavimentosa crateriforme, bien diferenciada, con numerosas células disqueratóticas dispersas, abscesos intra-tumorales e inflamación periférica mixta, compatible con KA periungueal (Fig 4).

Fig 4: se observa una neoplasia pavimentosa bien diferenciada crateriforme, con brotes de células poligonales con leves atipias nucleares, escasas mitosis y citoplasma eosinófilo pálido, con presencia de numerosas células disqueratóticas que es una clave en esta neoplasia, agregándose escasos microabscesos intratumorales. Está rodeada por abundante infiltrado inflamatorio HE 40X.

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Figs 5, 6, 7 y 8 (HE 2X, 4X, 10 X y 40X): se observa una neoplasia pavimentosa bien diferenciada crateriforme, con brote de células poligonales con leves atipias nucleares, escasas mitosis y citoplasma eosinófilo pálido o claro con presencia de numerosas células disqueratóticas que es una clave en esta neoplasia, agregándose escasos microabscesos intratumorales. Está rodeada por abundante infiltrado inflamatorio.

DISCUSIÓN

El KA clínicamente se presenta como una lesión nodular, dolorosa, endo-exofítica y localizada, con un característico cráter central relleno de queratina. Si aparece en relación al borde ungular proximal y lateral presenta una lesión paroniquia-like con edema, eritema e induración y si lo hace en relación al borde distal, con onicolisis parcial. Generalmente no muestra regresión espontánea y en ocasiones puede afectar el hueso subyacente ³.
El KA subungueal difiere del KA típico, ya que, tiene mínima probabilidad de regresión espontánea, inexistencia de collarete epitelial típico, menor asociación a inflamación, tendencia a la invasión profunda y mayor cantidad de células disqueratósicas eosinofílicas ⁴.
El diagnóstico de esta tumoración es difícil y en general requiere de la realización de imágenes. Radiológicamente el KA subungueal puede presentar erosión del hueso subyacente, en forma de copa sin esclerosis o reacción perióstica asociadas. El diagnóstico diferencial de lesiones osteolíticas de las falanges en la radiografía convencional, incluyen: un ganglioma intraóseo, tumor glómico, quiste epidérmico y CEC subungueal ². La variante de carcinoma espinocelular denominada "cuniculatum" o sea un verrugoso subungueal, puede ser muy difícil de diferenciar salvo alta sospecha clínica y la secreción característica de un material blanquecino, que se ha asemejado a la pasta dentífrica.
En ecografía Doppler color, habitualmente se observa una formación hipoecogénica de aspecto sólido, con centro anecogénico, usualmente con remodelación del margen óseo subyacente ⁵. En este caso, el aspecto sonográfico demostraba un área hipoecogénica sin un centro anecogénico, lo que correspondería a una presentación ecográfica no habitual.
En casos con mayor compromiso óseo, se podría solicitar una tomografía computada (TAC) o una resonancia nuclear magnética (RNM) si fuera necesario, aún cuando el diagnóstico de proceso expansivo sub o peri-ungular, puede ser confirmado por la ecografía Doppler color.
El estudio con ecografía Doppler color de la región ungular, ha sido reportado como más sensible para el diagnóstico de tumores ungulares y periungulares, ya que la TAC y RMN usualmente, presentan falsos negativos en tumores menores de 3 mm y baja definición de los planos ungulares y periungulares ^6,7.
La biopsia debe ser adecuada, profunda; en la histología se observa hiperqueratosis epidérmica con áreas de paraqueratosis y un cráter central de queratina. La clave diagnóstica son las células disqueratósicas ^4,8.
El diagnóstico diferencial de una lesión nodular dolorosa en la falange distal, incluye: quiste dermoide, fibroma subungueal, tumor glómico, tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, quiste mucoide digital, verruga subungueal, exostosis subungueal, melanoma amelanótico, KA subungueal y CEC subungueal invasor ^3,11,12, por lo que el diagnóstico debe basarse en la correlación de los hallazgos clínicos: radiológico-ecográficos e histopatológicos.
Es de gran importancia hacer el diagnóstico diferencial con el CEC subungueal invasor, dado que ambas patologías pueden ser casi indistinguibles, pero difieren en pronóstico y tratamiento. Ambos, se pueden presentar como una lesión nodular dolorosa asociada a inflamación, pudiendo afectar al tejido subungueal distal y al hueso subyacente. En radiología simple, el KA subungueal es casi indistinguible del CEC subungueal invasor. Sin embargo, el defecto óseo ocasionado por el KA tiene unos márgenes bien definidos, debido al crecimiento expansivo y no infiltrativo de éste. Otras características que nos permiten orientarnos son: los pacientes que presentan KA subungueales tienden a ser más jóvenes (quinta década de la vida) que aquellos con CEC subungueal invasor (séptima década); el CEC subungueal tiene un crecimiento lento, mientras que el KA subungueal presenta generalmente un crecimiento rápido en pocas semanas o meses, hasta estabilizarse ³. Además el KA histológica y radiológicamente suele estar rodeado de tejido sano, a diferencia del CEC subungueal invasor ².
Por la dificultad de diferenciar un KA subungueal de un CEC bien diferenciado invasor, aún en la histología, se han estudiado marcadores que ayudan a distinguirlos. Muchas veces el papilomavirus humano se encuentra implicado en la patogenia de la lesión. En 2008 Connolly y col demostraron mediante tinción inmunohistoquímica, que la expresión de Ki67 tiende a ser basal en los KA y difuso en los CEC subungueales; la expresión de la oncoproteína p53 es marcada y difusa en los CEC y negativa o escasa en los KA y que la expresión de bcl-2 es negativa en los CEC y se va perdiendo en los KA en regresión ⁹.
La IP es una genodermatosis ligada al cromosoma X, por lo tanto la padecen exclusivamente pacientes del sexo femenino (a excepción de los hombres XXY). El cromosoma involucrado es el Xq28 o cromosoma NEMO ¹⁰, presenta un patrón de herencia dominante con penetrancia de casi 100%, pero de expresión variable dentro de distintas familias. Se manifiesta con lesiones en la piel y en derivados neuro-ectodérmicos, como ojos y sistema nervioso central. Las lesiones en la piel, se presentan característicamente en tres etapas sucesivas: en el período neonatal se observan lesiones vesículo-bullosas, las que desaparecen al primero o segundo año de vida, seguido de lesiones verrugosas que se presentan durante la primera infancia y por último, una etapa de hiperpigmentación ¹¹.
Como manifestación tardía de IP, se han descrito tumores hiperqueratósicos subungueales, dolorosos (sigla en inglés STIP), que generalmente aparecen después de la pubertad, como múltiples lesiones, con mayor frecuencia en dedos de las manos. Tienen un comportamiento localmente agresivo, con destrucción de la falange y distrofia ungular. Las lesiones pueden desaparecer espontáneamente en algunos meses, aunque no es lo más frecuente. Se ha observado regresión de las lesiones durante el embarazo y recurrencia en los meses siguientes al postparto, lo que sugeriría influencia hormonal en el desarrollo de estos tumores ^4,12.
La principal diferencia clínica entre los tumores subungueales en IP (STIP) y los KA subungueales, es que la primera solo afecta a mujeres y por lo general son lesiones múltiples ⁴. Según Mascaro y col, se debe considerar que las lesiones STIP son KA, porque el aspecto clínico, histopatológico y evolución de ambas entidades, son indistinguibles ¹³.
No existen diferencias histológicas o inmunohistoquímicas entre KA subungueales clásicos y KA subungueales asociados a IP, por lo tanto en mujeres con KA subungueales, se sugiere descartar esta enfermedad ⁹.
La importancia del diagnóstico diferencial con el CEC invasor, es principalmente para evitar tratamientos mutilantes. Si se sospecha un KA y el tumor muestra signos clínicos o histológicos de regresión (múltiples queratinocitos disqueratóticos e infiltrado inflamatorio eosinofílico) ¹², se puede ser más conservador en su tratamiento; si no los muestra o presenta astillamiento óseo sospechar un CEC invasor ⁸.
El tratamiento del KA subungueal consiste en extirpación completa de la lesión; si hay compromiso óseo puede resolverse tras la extirpación del tumor, ya que, generalmente el compromiso es por presión, no por infiltración ⁹; sin embargo, el tratamiento quirúrgico suele ser problemático por las frecuentes recurrencias, después de la extirpación local ¹⁴. En caso de recurrencia o destrucción ósea extensa, se recomienda curetaje y amputación ¹⁰.
El tratamiento de CEC se basa en la cirugía micrográfica de Mohs, en el caso de lesiones no invasivas (sin afectación ósea) o la amputación cuando existe invasión ósea (debido a una evolución rápida o al retraso en el diagnóstico) ³.

CONCLUSIÓN

El KA subungueal es una patología de baja frecuencia, generalmente más frecuente en hombres, pero en pacientes con IP se da en mujeres por su genética; como una manifestación tardía de ésta. Es un tumor poco frecuente que no involuciona y es localmente destructivo, de difícil diagnóstico y tratamiento, esto último, por sus recidivas  locales y su diferenciación con CEC invasor. La ecografía Doppler color de la región ungular y periungular, puede ser una herramienta útil para definir las características anatómicas y la extensión de este tumor.

REFERENCIAS

1. Takai T, Misago N, Murata Y. Natural course of keratoacanthoma and related lesions after partial biopsy. Clinical analysis of 66 lesions. J Dermatol 2015; 42 (4): 353-362.         [ Links ]

2. Choi JH, Shin DH, Shin DS, Cho KH. Subungual keratoacanthoma ultrasound and magnetic resonance imaging fundings. Skeletal Radiol 2007; 36 (8): 769-772.         [ Links ]

3. González-Rodríguez AJ, Gutiérrez-Paredes EM, Montesinos-Villaescusa E, Burgués Gasión O, Jordá-Cuevas E. Subungual keratoacanthoma: the importance of distinguishing it from subungual squamous cell carcinoma. Actas Dermo-Sifiliogr 2012; 103 (6): 549-551.         [ Links ]

4. Baran R, Goettmann S. Distal digital keratoacanthoma: a report of 12 cases and a review of the literature. Br J Dermatol 1998; 139 (3): 512-515.         [ Links ]

5. Thomas L, Vaudaine M, Wortsman X, Jemec GBE, Drape JL. Imaging the Nail Unit. In: Baran R, de Berker D, Holzberg M, Thomas L, Editores. Baran and Dawber’s Diseases of the Nails and their Management. Cuarta Edición, Wiley 2012: 132-153.

6. Wortsman X. Sonography of the nail. In: Dermatologic Ultrasound with Clinical and Histologic Correlations. Wortsman X, Jemec GBE Editores. Primera Edición Springer NY 2013; 419-476.         [ Links ]

7. Wortsman X, Wortsman J, Soto R, Saavedra T, Honeyman J, Sazunic I, Corredoira Y. Benign Tumours and Pseudotumours of the Nail: A Novel Application of Sonography. J Ultrasound Med 2010; 29: 803-816.         [ Links ]

8. Perelló-Alzamora MR, González de Arriba M, Fernández-López E. Painful, Rapidly Growing Tumour in the Subungual Area of the First Digit of the Right Hand. Actas Dermosifiliogr 2013; 104 (4): 347-348.         [ Links ]

9. Connolly M, Narayan S, Oxley J, de Berker DAR. Immunohistochemical staining for the differentiation of subungual keratoacanthoma from subungual squamous cell carcinoma. Clin Exp Dermatol 2008; 33 (5): 625-628.         [ Links ]

10. Underhill T. Subungual keratoacanthoma: the importance of accurate diagnosis. J Hand Surg Eur 2010; 35 (7): 599-600.         [ Links ]

11. Montes CM, Maize JC, Guerry-Force ML. Incontinentia pigmenti with painful subungual tumours: a two-generation study. J Am Acad Dermatol 2004; 50 (2): 45-52.         [ Links ]

12. Sakai H, Minami M, Satoh E, Matsuo S, Lizuka H. Keratoacanthoma developing on a pigmented patch in incontinentia pigmenti. Dermatol Basel Switz 2000; 200 (3): 258-261.         [ Links ]

13. Mascaró JM, Palou J, Vives P. Painful subungual keratotic tumors in incontinentia pigmenti. J Am Acad Dermatol 1985; 13 (5 Pt 2): 913-918.         [ Links ]

14. Cecchi R, Troiano M, Buralli L, Innocenti S. Recurrent distal digital keratoacanthoma of the periungual region treated with Mohs micrographic surgery. Distal digital keratoacanthoma. Australas J Dermatol 2012; 53 (1): e5-7.         [ Links ]

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