Introducción
Consideraciones anatómicas
La finalidad de esta exposición es que los neumonólogos no confundan esta forma clínica de presentación con una enfermedad pleural, ya que al punzarla, se provocaría una fistulización iatrogénica. Tal como se expondrá, el conocimiento de la anatomía del tórax, así como el reconocimiento de determinados signos radiológicos, permitirán su diagnóstico de certeza y eventual tratamiento.
La fascia endotorácica o peripleura es un espacio anatómico compuesto por grupos de fibras colocadas en forma aleatoria. Por ello, podría presentar colecciones sin una disposición laminar. La distribución y la cantidad de estas fibras no son homogéneas. Son disímiles en las zonas apical, costal y en la su prahiliar. En la fascia endotorácica que recubre la pared costal, existen tres zonas diferenciadas:
1. Región costal: Aquí es donde se forma el tejido peripleural con fibras conjuntivas cortas, pequeñas y muy delgadas, que se desarrollan entre la pleura parietal y la parte interna del tórax.
2. Región del periostio: Esta zona contacta con la pleura parietal. En la zona paravertebral, la fascia es de mayor grosor y posee ganglios linfáticos que siguen a las arterias intercostales.
3. Región paraesternal: Al contener a la cadena linfática y los vasos mamarios, el tamaño de la fascia es grueso. Sólo se aprecian en una radiografía lateral del Tórax o en una tomografía computa rizada. Los ganglios linfáticos de la pleura parietal se dividen en dos zonas distintas, separadas por la línea axilar media. Los ganglios de la pared torácica que reciben la circulación linfática de la pleura parietal se distribuyen en cuatro grupos:
A. Ganglios linfáticos parietales: Se dividen en intercostales posteriores y paravertebrales. Se hallan en la región costovertebral, dentro del tejido grueso de la fascia.
B. Ganglios anteriores o mamarios internos
C. Ganglios linfáticos intercostales: Ubicados entre los músculos intercostales y la región torácica lateral. Reciben directamente los vasos linfáticos de la pleura parietal.
D. Ganglios linfáticos diafragmáticos: Reciben los vasos linfáticos de la pleura diafragmática y de la pleura parietal.
La inflamación o infección de la fascia endotorácica se denomina Peripleuritis.
Se desconoce su tasa de incidencia, ya que se han registrado muy pocos casos publicados.
Aun siendo la más reiterada, la Infección por Tuberculosis de la fascia endotorácica es muy poco común, aunque se han publicado observaciones producidas por otras causas1-6.
La tuberculosis (TB) de la pared torácica constituye del 1% al 5% de todos los casos de TB músculo esquelético1,7,8, que, a su vez, se encuentra con mucha menos frecuencia que la infección pulmonar aislada, y representa entre el 1% y el 2% de la TB en general. La baja incidencia puede deberse a que el músculo esquelético, el tejido mamario y el bazo, parecen ser relativamente invulnerables a la tuber culosis.9 Los abscesos de tuberculosis de la pared torácica se encuentran con mayor frecuencia en los márgenes del esternón (Figura A) y a lo largo de las costillas, y también puede implicar las uniones costocondrales, las articulaciones costovertebrales y las vértebras9.
Según Grover y col. en un futuro cercano, es factible que su incidencia aumente tanto por la apari ción de multirresistencia a las drogas antituberculosas como al mayor número de pacientes inmuno suprimidos10.
La Peripleuritis puede deberse a:
1. Generalización por una embolia de microorganismos (Esencialmente Mycobacterium Koch) al tejido subcutáneo de focos pulmonares;
2. Inoculación cutánea directa
3. Progresión a partir de una linfadenitis subyacente, sinovitis u osteomielitis9.
Clínica
La Peripleuritis no presenta rasgos clínicos específicos que la hagan sospechar. Cuando el paciente presenta una o más tumoraciones torácicas que a la palpación sean renitentes y poco o nada dolorosas,- unido al antecedente de TB padecida o a la confirmación de TB activa-, se podrá validar inicialmente mediante la Radiografía de Tórax (RxTx). En el caso de un absceso frío de la pared torácica, hay ante cedentes de tuberculosis en el 83% de los pacientes y de tuberculosis activa en el 17,4% de los casos11.
Radiología
En la RxTx se aprecia una opacidad homogénea, de borde interno convexo y yuxta costal, tanto en el frente como en el perfil, descripta en 1938 por Skarby y conocida como el signo que lleva su nombre12. Si se halla en el ángulo costo frénico, no forma un ángulo obtuso, sino que se revela con un ángulo agudo (Figura B).
Por ello, el profesional no experimentado, lo confunde con un derrame pleural localizado y lo punciona, provocando una fistula iatrogénica (Figura C). Esta mismo proceso se produce en forma espontánea si la evolución de la lesión sigue su curso natural sin mediación específica (Figura A).
La ecografía puede mostrar una imagen hipoecoica heterogénea que certifica la densidad por reblan decimiento de la tumoración y permite ubicar la zona de biopsia13. Las lesiones infecciosas en la pared torácica son poco habituales y se ubican en las articulaciones esternoclaviculares. Constituyen el 1% de todas las infecciones articulares y suelen afectar a los drogadictos. La tuberculosis de la pared torá cica es una entidad muy rara, aunque ocasionalmente encontrada, que afecta al esqueleto torácico14.
La Tomografía Computada (TC) es actualmente, el método adecuado para valorar las lesiones tuberculosas de la pared torácica. Admite demostrar la naturaleza y extensión de las formaciones en tejidos blandos, así como la adenopatía intra torácica y la erosión ósea que acompaña a dicha lesión. (Figuras D y E) Se detectan también lesiones insospechadas en el parénquima pulmonar y en la parte supra abdominal15.
En la zona retro mamaria, un absceso tuberculoso suele mostrarse en la TC como una lesión focal, bien delimitada, hipodensa y heterogénea, con un realce que la limita16. La TC puede revelar una comunica ción directa con la pleura, una pérdida ósea costal en el absceso y la afectación pulmonar acompañante
Al ser más eficaz y sensible que la RxTx, la TC permite dirigir la biopsia o el avenamiento, realizar una apreciación de la lesión buscando localizaciones tuberculosas ya sean pulmonares o pleurales subyacentes u otras17.
Tratamiento
En razón de su escasa frecuencia, es causa de controversia si la Peripleuritis tuberculosa debe ser tratada sólo con medicación anti bacilar o complementada con cirugía. Por lo tanto en distintas publicaciones de la bibliografía, se considera la duración del tratamiento, su beneficio y las características del trata miento quirúrgico. La sospecha de la etiología bacilar impone un tratamiento médico desde la preocu pación diagnóstica a la espera de los resultados del cultivo y antibiograma18. Para algunos autores, un tratamiento médico bien realizado, que dura de 9 a 12 meses, puede curar per se. En la mayoría de los casos, se recomienda la combinación de ambas modalidades a fin de minimizar el riesgo de recurrencia. El procedimiento quirúrgico se basa fundamentalmente en el cierre de la cavidad residual después de la evacuación del absceso frío y en la resección de los tejidos infectados, incluidas los fragmentos óseos o cartilaginosos afectados19-21. Ello disminuye las complicaciones y las recurrencias post quirúrgicas.