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Revista argentina de radiología

versión On-line ISSN 1852-9992

Rev. argent. radiol. vol.72 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2008

 

TÓRAX - CASO CLÍNICO

Tumor germinal no seminomatoso del mediastino con invasión pulmonar*

Lucrecia Cúneo, Silvina P. Dutruel, Analía V. Cellerino, Santiago N. Salazar Cottone, Federico Badano, Gabriel Maio, Juan Carlos Spina

*Caso presentado en la Reunión Científica de la AMA en el mes de mayo de 2007 por el Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Británico de Buenos Aires. Coordinador del Ateneo: Dr. Juan Carlos Spina.

Hospital Británico de Buenos Aires.
Perdriel 74 (C1280AEB). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.
Teléfono: 4309-6400 (internos 2758-2759).

Correspondencia: Dra. Lucrecia Cúneo. E-mail: lucrecuneo@hotmail.com

Recibido: Enero 2008; aceptado: enero 2008
Received: January 2008; accepted: january 2008
©SAR-FAARDIT 2008

Resumen
Los tumores germinales extragonadales representan entre el 1 y 2.5% de los tumores de células germinales (TCG), siendo el mediastino la segunda localización en frecuencia luego de las gónadas.
Se presenta el caso de un paciente masculino de 29 años de edad que consulta por tos irritativa de cinco meses de evolución.
Se realizaron radiografía, tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM) de tórax y ecografía testicular. Los hallazgos por imágenes, sumados a la presencia de marcadores tumorales elevados (alfa-fetoproteína y gonadotrofina coriónica humana), confirmaron el diagnóstico de TCG extragonadal, avalado posteriormente por la cirugía y la anatomía patológica.

Palabras clave: Tumor germinal extragonadal; Mediastino; Tomografía de tórax; Resonancia de tórax; Cisplatino.

Abstract

Mediastinal non seminomatous germ cell tumor with pulmonary compromise

The prevalence of extragonadal germ cell tumors is only 1- 2.5% of all germ cell tumors. The mediastinum is the second most common site affected.
We present the case of a 29 years old male pacient, with a persistent cough dating back to five months.
We performed chest X-R, thorax CT and MRI and testicular US. The findings of this images besides the presence of elevated levels of alpha-fetoprotein and beta-human gonadotropin confirm the diagnosis of extragonadal germ cell tumor.

Key words: Extragonadal germ cell tumor; Mediastinum; Chest CT; Chest MRI; Cisplatinum.

INTRODUCCIÓN

Apesar de que las gónadas son la localización más común de los tumores de células germinales malignas, estos también pueden originarse en regiones extragonadales, como mediastino, retroperitoneo y glándula pineal. Se cree que estas localizaciones inusuales se deberían a una migración anormal de células germinales durante la embriogénesis (1).
Las características histológicas de los tumores extragonadales son similares a las de los tumores gonadales, siendo ambos quimiosensibles, especialmente al cisplatino (2).
El pronóstico de los tumores primarios extragonadales, especialmente los mediastínicos, es malo -a pesar de que poseen características histológicas similares a los gonadales-, dado su diferente comportamiento clínico y biológico (1).
En este trabajo presentamos un caso de tumor germinal no seminomatoso de localización mediastínica con invasión pulmonar.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo masculino de 29 años de edad, sin antecedentes clínicos de importancia, que consulta por tos irritativa de cinco meses de evolución, sin otros hallazgos al examen clínico y laboratorio de rutina normal.
Se realiza radiografía convencional de tórax frente y perfil (Fig. 1), visualizándose en el hemitórax derecho una voluminosa formación de partes blandas, de contornos netos, que se extiende desde el nivel del arco aórtico hasta el diafragma, por lo que se solicita tomografía computada (TC) de tórax con contraste endovenoso para su mejor caracterización (Fig. 2), la que evidencia una formación con densidad de partes blandas, de aproximadamente 20 cm, que realza en forma heterogénea tras la administración del contraste endovenoso, en íntimo contacto con el mediastino antero-superior proyectándose al lóbulo superior y medio derechos, comprimiendo y desplazando las estructuras bronquiales y vasculares.


Fig. 1. a) Rx de tórax frente donde se visualiza una voluminosa formación de partes blandas de contornos netos que se extiende desde el nivel del arco aórtico hasta el diafragma. b) Rx de tórax perfil. La formación descripta ocupa el mediastino anterior y se extiende hacia el mediastino posterior.


Fig. 2. a) Fase sin contraste ev, observándose una voluminosa formación heterogénea en íntimo contacto con el mediastino antero-superior proyectándose al lóbulo superior y medio derechos. b) Fase con contraste ev que demuestra el realce heterogéneo de la masa y la compresión de las estructuras vasculares. c) Fase tardía donde se evidencian mejor las áreas hipodensas que podrían corresponder a necrosis. d), e) TC de tórax con ventana de parénquima pulmonar, donde se observa desplazamiento y compresión del bronquio fuente derecho y bronquios basales.

Ante los hallazgos de una masa en hemitórax derecho se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales:
Tumores de mediastino anterior:
• Tumor de células germinales
• Sarcoma
• Linfoma

Tumores de pulmón:
• Sarcoma de pulmón
• Carcinosarcoma

Otros diagnósticos diferenciales de masas en mediastino antero-superior, pero que no concuerdan con los hallazgos y forma de presentación descriptos, incluyen: masas tiroideas, masas tímicas, linfangioma, lipoma, depósito de grasa (obesidad, esteroides) (3).
Por la alta sospecha de tumor germinal, teniendo en cuenta la edad del paciente y los hallazgos tomográficos, se solicita valorar la presencia de marcadores tumorales en sangre, como la alfa-fetoproteína (AFP) y gonadotrofina coriónica humana (B-GCh). Los resultados fueron: AFP = 939 ng/ml (valor normal menor a 7 ng/ml); B-GCh = 922 mUI/ml (valor normal = 0 mUI/ml). El conjunto de masa mediastínica y la elevación de marcadores séricos confirmaron el diagnóstico de tumor de células germinales.
La ubicación en mediastino de estos tumores puede representar enfermedad secundaria a un tumor primitivo gonadal, por lo que se realizó una ecografía testicular, sin visualizarse alteraciones.
Ante estos hallazgos, se inicia tratamiento quimioterápico (esquema BEP: bleomicina-etopósido-cisplatino) debido a que no es necesaria la confirmación histológica (2).
Con el primer ciclo de quimioterapia desaparecen los síntomas y disminuyen los valores de los marcadores tumorales, solicitándose una TC de tórax con contraste endovenoso de control (Fig. 3).


Fig. 3. a), b) TC de tórax control con ventana de mediastino y parénquima pulmonar luego de dos ciclos de quimioterapia, donde no se observan cambios significativos con respecto a estudio previo.

No se observó modificación del tamaño tumoral por lo que se realizaron dos ciclos más de quimioterapia. Posteriormente, los oncólogos solicitaron una nueva TC de tórax que no mostró cambios con respecto a la anterior y una resonancia magnética (RM) de tórax para valorar invasión de estructuras mediastínicas y planificar cirugía de rescate (Fig. 4).


Fig. 4. a), b) RM de tórax en secuencia T1 axial sin gadolinio donde se observa un claro plano de separación por tejido graso entre la formación tumoral y la vena cava superior, lo que descarta el compromiso de esta última. c) RM coronal T2 que muestra la masa heterogénea con sectores hiperintensos atribuibles a degeneración quística o necrótica. d) RM axial T1 con gadolinio en fase temprana: muestra realce predominantemente periférico de la masa y plano de separación con las estructuras venosas, especialmente vena cava superior y vena pulmonar superior.

Se realizó cirugía de rescate, que informa voluminosa formación tumoral de aproximadamente 20 cm en amplio contacto con el mediastino antero-superior que invade el lóbulo superior y medio derechos, con adherencias firmes al mediastino y pared torácica, separada de la grasa mediastínica, pericardio y nervio frénico derecho. Se efectuó la resección de la masa y bilobectomía de pulmón derecho (Fig. 5).


Fig. 5. Examen macroscópico de la pieza quirúrgica. En a) se muestra la pieza de tumorectomía, de 19 x 15 x 8 cm, que incluye lóbulos superior y medio derechos y grasa mediastínica. Presenta superficie externa blanquecina y lisa. En corte b) se observa masa sólida quística heterogénea, con extensas áreas de necrosis.

El estudio anatomopatológico informó:
Diagnóstico: Tumor germinal mixto maligno (teratoma más carcinoma embrionario) (Fig. 6): componente maligno residual (20%); componente benigno (25%); áreas de necrosis (40%); fibrosis (15%).


Fig. 6. a) Tinción con H-E, observándose proliferación cartilaginosa central (asterisco) con área de calcificación (flecha), rodeada de estroma tumoral fusocelular. b) Tejido fibroconectivo que rodea a conglomerados de células atípicas indiferenciadas con marcados signos de necrobiosis (asterisco). A la derecha y abajo (flecha) se observa estructura de aspecto vellosecretoria con marcada hialinización.

Veinte días después de la cirugía se realizó TC de tórax de control, no observándose rastros de tumor residual (Fig. 7) y sin presentar el paciente, hasta la actualidad, signos de recidiva tumoral.


Fig. 7. a), b) TC control de tórax, con ventana de mediastino y parénquima pulmonar, tres semanas después de la cirugía; en ella se observa derrame pleural derecho con una imagen líquida en proyección del mediastino anterior atribuible a cambios posquirúrgicos, sin evidencia de tumor residual.

DISCUSIÓN

Los tumores germinales extragonadales derivan de células germinales primitivas que fallaron en la migración hacia las gónadas durante el desarrollo embrionario. Representan el 1-2.5% de los tumores de células germinales (4,5).
El mediastino es la segunda localización en frecuencia, representando allí los TCG el 15% de las masas en mediastino anterior en adultos y el 24% en niños (4). Pueden afectar, asimismo, sistema nervioso central como la glándula pineal, neurohipófisis y la región sacrocoxígea (5).
Los TCG mediastínicos ocurren en varones en la segunda, tercera y cuarta décadas de la vida. Dentro de las variantes histológicas de los TCG, el teratoma maduro representa el 60-70% de los casos, seguido por el seminoma. Los TCG no seminomatosos son relativamente raros y, al momento del diagnóstico, el 85% de los pacientes son sintomáticos, presentándose con dolor torácico, hemoptisis, tos, fiebre, o pérdida de peso. Pueden desarrollar ginecomastia como resultado de la secreción de B-GCh (1-5).
Las formas malignas son más frecuentes en hombres (más del 90%) y la presencia de un TCG mediastínico obliga a descartar un tumor gonadal primario (5).

Clasificación de los TCG
Los TCG se clasifican en dos categorías: seminomatosos y no seminomatosos. Los no seminomatosos consisten en: carcinoma embrionario, tumor del saco vitelino y coriocarcinoma (4). El grado y la línea de diferenciación de las células madre determinan el subtipo histológico de TCG (4) (Tabla 1).

Tabla 1: Clasificación de los TCG.

TCG seminomatosos
El seminoma está microscópicamente compuesto por células redondas con citoplasma claro que remedan a las células primordiales germinales, siendo indistinguible del disgerminoma de ovario y del germinoma intracraneal. Los subtipos histológicos son: clásico, anaplásico y espermatocítico (6).
El 5 -15% de los tumores gonadales y 7-18% de los extragonadales elevan los niveles de B-GCh (5). Se presentan como grandes masas lobuladas, de bordes bien definidos, siendo homogéneas en TC y RM. Una característica de estos tumores es la presencia de una red de septos fibrovasculares, hipointensos en T2, con marcado realce en TC y RM. Es rara la presencia de calcificaciones y áreas quísticas (5).

TCG no seminomatosos
El grado y la línea de diferenciación de las células madre determinan el subtipo histológico. Las células madre en estado indiferenciado dan lugar a carcinoma embrionario. Si las células madre progresan a una línea extraembrionaria, se desarrollan o el tumor de saco vitelino o el coriocarcinoma; en cambio, si progresan a una línea embrionaria, se desarrolla el teratoma (4).
* El carcinoma embrionario está compuesto de células embrionarias y epiteliales anaplásicas. Es bien conocido como productor de AFP (4).
* El tumor del saco vitelino demuestra un patrón reticular caracterizado por una red de espacios comunicados, revestidos de células primitivas tumorales. Los cuerpos de Schillar-Duval, que consisten en una papila con un core fibrovascular, son característicos de este tumor. También son productores de AFP (4).
* El coriocarcinoma está compuesto por células del cito y sinciciotrofoblasto que producen B-GCh (4).
Los TCG no seminomatosos se presentan como masas heterogéneas, de márgenes irregulares y poco definidos con áreas de hemorragia, degeneración quística y necrosis. Estas características se visualizan especialmente en el coriocarcinoma y tumor del saco vitelino. Es frecuente que invadan órganos adyacentes y pueden asociarse a derrame pleural, ascitis y adenomegalias (5).
El diagnóstico de los TCG no seminomatosos se basa en la elevación de AFP o B-GCh. Ante el hallazgo de marcadores tumorales normales, el diagnóstico de TCG debe ser confirmado por medio de biopsia antes de comenzar el tratamiento. Una histología compatible con carcinoma o adenocarcinoma indiferenciado o pobremente diferenciado es altamente sugestiva de TCG. Se debe llevar a cabo la evaluación inmunohistológica, incluyendo marcadores de TCG, y si es posible, valorar la expresión de isocromo i (12p), que es específico de esta entidad (2). Los teratomas contienen elementos derivados de las tres capas germinales. La mayoría son predominantemente quísticos con un revestimiento epitelial que remedan la epidermis con sus anexos. Usualmente contienen grasa sebácea, lo que facilita su diagnóstico radiológico. Solo el 50% de los pacientes con teratoma son sintomáticos, siendo generalmente incidental su diagnóstico en la radiografía de tórax (5-7).
La mayoría de los teratomas maduros son predominantemente quísticos; el 93% de ellos tiene un componente graso. Este tumor tiene un comportamiento exclusivamente benigno; sin embargo, entre el 1-2% de los teratomas de ovario y 2-3% de los de testículo sufren transformación maligna (carcinoma de células escamosas). Las porciones sólidas del tumor, observadas en el 81% de los casos, se componen de distintos elementos y reciben el nombre de protuberancias de Rokitansky (5).
La presencia de calcificaciones es una característica diagnóstica de estos tumores; sin embargo, las calcificaciones en anillo o los dientes se visualizan en solo el 56% de los casos. La detección de grasa, de protrusiones en forma de hoja de palmera (protuberancias de Rokitansky) y niveles líquido-grasa son otras características imagenológicas de los teratomas quísticos maduros. La presencia de protrusiones en coliflor o el engrosamiento de la pared con márgenes irregulares representan un signo de transformación maligna, habiendo sido reportada en teratomas de mediastino, estómago, cerebro y región sacrocoxígea (5).

Pronóstico y tratamiento
El pronóstico de los TCG de localización primaria en mediastino es pobre, con una sobrevida del 50% a los 5 años (5).
El riesgo acumulado de desarrollar cáncer testicular metacrónico 10 años después del diagnóstico y tratamiento de TCG extragonadal es del 10%, y es mayor entre pacientes con histología no seminomatosa pura o localización retroperitoneal que en aquellos con histología seminomatosa pura (1.4%) o localización primaria en mediastino (6.2%) (2).
La quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino es el actual tratamiento estándar de pacientes con TCG no seminomatosos. Luego de la quimioterapia, menos del 5% de los pacientes tienen resolución completa con normalización de los marcadores tumorales (1).
La resección quirúrgica de los TCG se realiza para extirpar tumor residual resistente a la quimioterapia y/o para confirmar la respuesta a ella en los pacientes con TCG no seminomatosos y marcadores tumorales normales. La presencia de células viables en la muestra requiere dos ciclos más de quimioterapia. El aumento de tamaño de la masa tumoral en el contexto de una disminución de marcadores séricos indica crecimiento del área con teratoma, lo cual requiere tratamiento quirúrgico. Por otra parte los pacientes con valores elevados de marcadores tumorales y/o enfermedad progresiva luego de la quimioterapia no son candidatos a cirugía debido a su muy mal pronóstico (1,6).

Bibliografía

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