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Revista argentina de radiología

versión On-line ISSN 1852-9992

Rev. argent. radiol. vol.72 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2008

 

PEDIATRÍA - ARTÍCULO ORIGINAL

¿Deben realizarse las ecografías renal y vesical en pacientes con mamelones preauriculares?

Marcela Tombesi1, Laura Alconcher2

1 Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
2 Unidad de Nefrología Infantil. Hospital Interzonal General de Agudos "Dr. José Penna". Lainez 2004. Bahía Blanca (8000).

Correspondencia: Dra. M. Tombesi: mmtombesi@speedy.com.ar. Tel-fax: 54-2914814631/4525667.

Recibido: Abril 2007; aceptado: septiembre 2007
Received: April 2007; accepted: september 2007
©SAR-FAARDIT 2008

Resumen

Introducción: Los niños con malformaciones menores del pabellón auricular son estudiados habitualmente con ecografías renal y vesical, existiendo controversias en cuanto a la validez de esta práctica.
Objetivo: Determinar si la prevalencia de malformaciones del tracto urinario es mayor entre niños con mamelones preauriculares aislados que entre aquellos que no los presentan.
Población, material y métodos: Entre Junio de 1996 y Junio de 2006, 92 niños con mamelones preauriculares fueron estudiados con ecografía renal y vesical. Se incluyeron en la evaluación a niños sanos con mamelón preauricular aislado. Se excluyeron aquellos con hoyuelos preauriculares, una o más malformaciones menores asociadas, síndromes de malformaciones congénitas múltiples o anomalías mayores identificadas previamente. Ochenta y ocho niños cumplieron con los criterios de inclusión.
Para la comparación estadística se utilizó un grupo control histórico de 300 lactantes sanos sin mamelón, estudiados en forma no concurrente con el grupo estudio y que mostró un prevalencia del 1% de malformaciones urinarias. Se realizó una prueba de hipótesis exacta para una proporción utilizando un nivel de significación del 5%, con el software Epidat 3.1.
Resultados: Tres de los 88 niños (3,4%) con mamelones preauriculares aislados presentaron malformaciones renales : ectopia renal derecha e hidroureteronefrosis, detectada prenatalmente; agenesia renal izquierda, existiendo antecedentes familiares de malformaciones renales y un quiste cortical simple. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas con el grupo considerado control histórico (p = 0.11).
Conclusión: La prevalencia de malformaciones renales fue similar entre los niños sanos con y sin mamelones preauriculares aislados, por lo que la indicación rutinaria de ecografías renal y vesical no sería necesaria.

Palabras clave: Mamelones preauriculares; Malformaciones urinarias; Ecografía.

Abstract

Should renal and vesical ultrasound be performed in patients with preauricular tags?

Introduction: The renal and vesical ultrasound in every patient with preauricular tags is a common practice. However, the benefit of this indication is controversial.
Objective: To determine whether the prevalence of urinary tract abnormalities in patients with isolated preauricular tags is higher than in those without preauricular tags.
Population, material and methods: From June 1996 to June 2006, 92 patients with preauricular tags had been referred consecutively for renal and vesical ultrasound. Healthy infants with isolated preauricular tags were included. Patients who had a preauricular tag associated with other ear anomalies and/ or major anomalies or malformative syndromes were excluded. Eighty eight infants achieved the inclusion criteria. A historical control group of 300 healthy infants, with a prevalence of urinary tract abnormalities of 1%, was considered for a statistical comparison. An exact hypothesis test for one proportion was performed, with the software Epidat 3.1, setting a signification level of 5%.
Results: Three out of 88 infants (3.4%) with isolated preauricular tags had renal abnormalities: ectopic kidney with hidroureteronephrosis detected by prenatal ultrasound, solitary kidney with a positive family history of renal malformations and a simple cortical renal cyst. No significant statistical difference was found in comparison with the historical control group (p: 0.11).
Conclusion: The prevalence of renal malformations was similar in the groups with and without preauricular tags. Renal and vesical ultrasounds seem not to be mandatory in infants with isolated preauricular tags.

Key words: Preauricular tags; Renal abnormalities; Ultrasound.

INTRODUCCIÓN

Los mamelones preauriculares son protuberancias papulosas localizadas en el pabellón auricular. Contienen un centro cartilaginoso que representaría el tubérculo accesorio de His, el que normalmente se desarrolla en el receso de los arcos de la mandíbula y del hioides, coalesciendo para formar el pabellón auricular. Representan el 85% de las anomalías del pabellón auricular, con una prevalencia de 5 a 10 cada 1000 recién nacidos (RN) vivos (1,2) (Fig.1). Son considerados anomalías menores, definidas como hallazgos morfológicos que no representan consecuencias médicas o cosméticas serias. El valor del reconocimiento de las mismas reside en que pueden ser la clave para el diagnóstico de una malformación mayor. A mayor número de anomalías menores, mayor probabilidad de asociación con alguna malformación mayor. Marden y col. comunicaron que el 14% de los RN presentan una malformación menor, no detectándose aumento en la frecuencia de malformaciones mayores en este grupo. El 0,8% de los RN tiene dos defectos menores incrementándose en 5 veces el riesgo de defectos mayores y el 0,5 % de los bebés nacen con 3 o más anomalías menores, siendo la frecuencia de malformaciones mayores asociadas del 90 % (3).


Fig. 1. Mamelón preauricular.

Las anomalías renales y de la vía urinaria son consideradas malformaciones mayores. La incidencia es de 1 a 3 cada 100 RN vivos (4). Entre 1989 y 1992 estudiamos en forma prospectiva a 300 lactantes sanos, sin malformaciones preauriculares, con ecografía renal y vesical, y detectamos 3 con malformaciones significativas del tracto urinario. La prevalencia de malformaciones del tracto urinario en este grupo de lactantes sanos sin mamelones fue del 1% (5). De los tres pacientes, uno presentó una estenosis pieloureteral severa; otro, un riñón ectópico, y el tercero mostró una hidronefrosis leve pero persistente diagnosticándose posteriormente con la cistouretrografía miccional un reflujo vesicoureteral de bajo grado.
La asociación entre mamelones preauriculares y malformaciones renales significativas es controvertida. Kohelet y Arbel, entre otros, comunicaron una significativa asociación entre malformaciones renales y mamelones preauriculares, por lo que sugirieron la evaluación ecográfica sistemática (6-8). Contrariamente, otros autores no han encontrado mayor prevalencia de anormalidades renales en RN con mamelones preauriculares comparando con la población general (1, 2, 9, 10). Dado que la indicación de ecografía renal y vesical en todo niño con mamelón preauricular es una práctica rutinaria por parte de la mayoría de los pediatras en nuestro medio, consideramos necesario evaluar su validez.

OBJETIVOS

Determinar si la prevalencia de malformaciones del tracto urinario es mayor entre los lactantes que presentan mamelones preauriculares aislados que entre aquellos que no los presentan.

POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS

Entre junio de 1996 y junio de 2006 se evaluaron, conjuntamente con el Servicio de Nefrología Infantil, los resultados de las ecografías renales y vesicales de pacientes con mamelones preauriculares que concurrieron espontánea y consecutivamente, por indicación rutinaria del pediatra o neonatólogo, al Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Interzonal "Dr. José Penna" de Bahía Blanca. Se incluyeron en el estudio todos los niños sanos con mamelón preauricular, sin otra malformación congénita asociada. Se excluyeron los pacientes con una o más malformaciones menores asociadas, hoyuelos preauriculares, niños con síndromes de malformaciones congénitas múltiples o con anomalías mayores identificadas antes de la consulta.
Noventa y dos niños fueron derivados para estudio ecográfico renal y vesical. Cuatro fueron excluidos: uno por presentar malformación ótica contralateral con pérdida auditiva, otro paciente con un hoyuelo preauricular asociado, un tercero por mamelones múltiples bilaterales y una niña portadora de un síndrome de Cornellia de Lange. Ochenta y ocho niños fueron incluidos en el trabajo; de ellos cincuenta y cinco eran de género masculino. La edad promedio en el momento del examen ecográfico fue de 3 meses y 9 días (rango 1 día a 1 año). Junto a la evaluación ecográfica se realizó un examen físico completo y un interrogatorio a los padres sobre hallazgos anormales en las ecografías prenatales así como sobre antecedentes de malformaciones renales en la familia. Las ecografías fueron realizada con equipos Toshiba Capasee y Sonosite Titan provistos de transductores de 3,5; 5 y 7,5 MHz, obteniéndose imágenes en los planos longitudinal y transversal con el niño en decúbitos prono y supino. Se evaluaron presencia y posición de los riñones, medidas, ecogenicidad parenquimatosa, grosor cortical, vía urinaria y características vesicales. Se consideró anomalía renal significativa si la ecografía revelaba: agenesia renal unilateral, hipoplasia, displasia, ectopia, riñón en herradura, hidronefrosis moderadas o severas, duplicación de uréteres, megauréter. Consensuamos que si algún RN presentaba hidronefrosis leve sería reevaluado durante el primer año de vida dada la transcisionalidad de esta entidad (11). Para la comparación se utilizó como control histórico el grupo de 300 lactantes estudiados por una de las autoras (LA), en forma no concurrente con el grupo de estudio y que no presentaban mamelones preauriculares aislados; la prevalencia de malformaciones del tracto urinario en este grupo fue del 1%. Se realizó una prueba de hipótesis exacta para una proporción con el software Epidat 3.1, utilizando un nivel de significación del 5%.

RESULTADOS

Tres de 88 (3.4%) niños sanos con mamelones preauriculares aislados presentaron malformaciones renales. En un paciente se detectó ectopia renal derecha e hidroureteronefrosis; otro evidenció agenesia renal izquierda y el tercero, un quiste cortical simple pequeño en riñón izquierdo. El paciente con la ectopía renal con hidroureteronefrosis poseía ecografía prenatal anormal, no habiendo sido estudiado al nacimiento, y el monorreno presentaba antecedentes familiares de malformaciones renales. El RN con el quiste renal cortical simple no mostró anormalidades cromosómicas, estructurales ni antecedentes familiares y se resolvió espontáneamente a los 4 meses de vida.
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia de malformaciones urinarias del 3,4 % del grupo estudio [(IC 95%: 0.71%; 9.6%); error de estimación: 4.44 %] y la del 1% encontrada en el grupo considerado control histórico (p = 0,11). Esta falta de significación estadística podría adjudicarse a la baja potencia del estudio, ya que exposiciones y enfermedades de tan baja prevalencia como las aquí consideradas, requieren tamaños de muestra muy superiores a los utilizadas en este trabajo.

DISCUSIÓN

Desde la descripción de Edith Potter en el año 1946, que asociaba orejas arrugadas y aplanadas con agenesia renal bilateral, se enraizó la creencia de que cualquier malformación del pabellón auricular significaría un riesgo elevado de alteraciones significativas del tracto urinario (12). El fácil acceso a la ecografía en las décadas siguientes llevó a la indicación sistemática de la ecografía renal a todo paciente con anomalías del pabellón auricular, aún siendo la validez de esta práctica contradictoria (1, 2, 6 -10).
Frias y Caray, en base a una revisión crítica de la literatura, sostienen que la asociación entre mamelones y anormalidades renales no es valedera (13). Los primordios embriológico de la oreja y el riñón se desarrollan en tiempos distintos, por lo tanto, la asociación de anomalías de la oreja y el riñón usualmente no se debería a un único insulto en el embrión pues, al desarrollarse en momentos distintos del embarazo, ambas estructuras no podrían afectarse al mismo tiempo (14).
Wang y col. se propusieron determinar características de los niños con alteraciones de la oreja que pudieran implicar mayor riesgo de malformaciones renales. Estudiaron 42 RN, de los cuales, 33 tenían un síndrome de malformaciones congénitas múltiples. La asociación CHARGE (coloboma de iris o retina, malformaciones cardiacas, atresia de coanas, retraso de crecimiento, hipoplasia genital y defectos auditivos), los síndromes de Townes-Brocks, Nager, Miller, Goldherhan, el braquio-oto-renal y la embriopatía diabética tuvieron una alta prevalencia de anomalías renales (9). Los autores aconsejan que todo paciente con anomalías preauriculares debe se sometido a un examen físico minucioso en búsqueda de otras dismorfias y con una historia familiar completa, descartando malformaciones renales y diabetes materna; en ausencia de estos hallazgos, no consideran que la ecografía renal deba ser indicada sistemáticamente.
El sistema principal de monitoreo de defectos congénitos determinó una prevalencia de malformaciones del tracto urinario del 1,2 % y de anomalías auriculares externas del 19% sobre 32589 RN estudiados y sugirió que los hoyuelos y las orejas planas estaban más asociadas a defectos renales que los mamelones (15).
En India, Mishra y col. encontraron 34 pacientes con mamelones preauriculares aislados entre 68.441 niños con edades entre los 3 meses y 10 años. La prevalencia de malformaciones renales en este grupo fue del 8,8% (8). Semejantes fueron los hallazgos de Kohelet y Arbel, motivo por el cual recomendaron la evaluación ecográfica sistemática a todo RN con mamelones preauriculares (6).
Kugelman y col. comunicaron el hallazgo de mamelones y/u hoyuelos preauriculares en 108 de 17.268 RN (6,2/00). Noventa y dos fueron estudiados con ecografía renal y vesical, detectando 2 pacientes con dilataciones mínimas del tracto urinario. La prevalencia de anomalías renales en este grupo fue del 2,2%, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas al ser comparado con un grupo control de 95 RN sin anomalías preauriculares. Los autores concluyen que la ecografía renal y vesical no estaría indicada en RN con mamelones y/u hoyuelos preauriculares aislados (2). En un estudio anterior, los mismos autores alertaron sobre los diferentes grados de pérdida auditiva que pueden tener bebes con anomalías preauriculares y recomendaron la derivación fonoaudiológica oportuna para un diagnóstico y tratamiento precoz (16).
Dephande y col. encontraron sólo 1 paciente con una pielectasia transitoria unilateral entre 95 RN con anomalías menores del pabellón auricular (1). Lizama y col. publicaron recientemente un estudio caso-control y no encontraron diferencias significativas en la incidencia de malformaciones del tracto urinario en lactantes con y sin mamelones preauriculares (10). En ambos trabajos, los autores coinciden en que la evaluación ecográfica sistemática de los lactantes con mamelones preauriculares no sería necesaria.
Los dos pacientes con mamelones preauriculares aislados y malformaciones renales mayores de nuestro grupo tenían de por sí indicación de evaluación ecográfica. El niño monorreno, por antecedentes familiares. El reflujo vésico-ureteral, la displasia renal multiquística y los riñones hipoplásicos tienen un patrón familiar con una incompleta y variable penetrancia que a menudo produce diferentes patrones anatómicos (17). El lactante con ectopía e hidroureteronefrosis tenía ecografía obstétrica anormal, no siendo estudiado al nacimiento. En la actualidad, la ecografía prenatal es el método de tamizaje más importante para el diagnóstico de malformaciones mayores. El paciente con un quiste cortical simple en riñón izquierdo no presentaba alteraciones cromosómicas, estructurales, ni antecedentes familiares. El quiste involucionó espontáneamente a los 4 meses de vida. Los quistes corticales no revisten importancia desde el punto de vista clínico y es conocida su naturaleza transitoria (18,19).
Nuestro trabajo tiene la limitación de no tener un grupo control contemporáneo, por lo que se utilizó como válido un control histórico. Asu vez, debido a la baja potencia con la que se trabajó, nuestros resultados no son concluyentes, siendo necesario realizar un estudio con controles concurrentes y mayor tamaño de muestra. A pesar de estas limitaciones, creemos que, estimando poco probable que un lactante sano con mamelón preauricular aislado sin antecedentes familiares de malformaciones renales y con ecografías prenatales normales presente una malformación renal severa, la indicación rutinaria de las ecografías renal y vesical no sería necesaria.

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