Carta cientifica

Una opción en el tratamiento de lesión de duodeno

A choice in the treatment of injury duodenum

 

Mariel E. Taranto, Natalia V. Estévez, Emiliano A. Navarro, Rafael A. Inzeo

Servicio de Cirugía General, Hospital Interzonal General de Agudos Pedro Fiorito, Avellaneda, Buenos Aires. Argentina

Correspondencia: Mariel E. Taranto e-mail: mariel_taranto@hotmail.com

Recibido el 22 de enero de 2017
Aceptado el 21 de marzo de 2017

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RESUMEN

Las lesiones de duodeno son poco frecuentes: representan tan solo el 4% de todas las lesiones intra-abdominales. De las duodenales, las de la tercera porción son infrecuentes. En el presente articulo se describe el caso de un paciente masculino de 23 años herido por arma blanca en región de epigastrio con lesión a nivel de tercera porción duodenal (Grado III según la clasificación de la AAST para lesiones duodenales), que luego de la primera cirugía de control del daño evoluciona con una fstula de alto débito. Por esta razón requiere una segunda cirugía definitiva, lo que nos da una opción al tratamiento de lesiones extensas de duodeno, como veremos en el presente trabajo. Se realiza una revisión del manejo de dichas lesiones.

Palabras clave: duodeno, traumatsmo, parche duodenal.

AbSTRACT

Duodenal injuries are rare, representing only 4 % of all intra-abdominal injuries. Duodenal lesions of the third porton are infrequent. The case of a male patent aged 23 presented stab wound at the region epigastric presenting lesion in third duodenal porton (Grade III according to the AAST classif-caton for duodenal lesions) afer the frst surgery damage control evolves with a fstula of high debt for which it requires a second definitive surgery which gives us an opton to the treatment of extensive lesions of duodenum as we will see in the present work. A review of the management of such lesions is performed.

Keywords: duodenum, trauma, duodenal patich.

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Las lesiones traumáticas de duodeno son infrecuentes; su incidencia no llega al 4% de todas las laparotomías por traumatsmos abdominales, pero producen una alta tasa de morbimortalidad, por lo cual es importante el diagnóstico y tratamiento precoz para disminuir el porcentaje de complicaciones. En el 35% de los casos, la lesión corresponde a la segunda porción, mientras que la tercera y la cuarta porción se lesionan en un 15% cada una de ellas¹. El diagnóstico de la lesión duodenal requiere un alto índice de sospecha clínica. El mecanismo del traumatsmo y los hallazgos del examen fsico aportan datos para el diagnóstico de estas lesiones². Cuando se examina al paciente, se debe recordar que la localización retroperitoneal del duodeno no deja manifestar lesiones tempranas en el examen fsico, el cual se caracteriza por hallazgos mínimos. Hay que tener en cuenta la elevada frecuencia de lesiones asociadas, ya que el duodeno está en íntma relación con otros órganos. El hígado es el órgano más frecuentemente lesionado (17%), seguido por el páncreas, el intestino delgado, el colon y el estómago, así como también con estructuras vasculares importantes (aorta,

vena cava, vena porta), que pueden poner en riesgo la vida del paciente³.

Informamos el caso de un hombre de 23 años que ingresa en el servicio de urgencias hemodinámica-mente inestable, con el antecedente de presentar herida compatble con arma blanca abdominal en región de epigastrio, de 24 horas de evolución autoinfigida. Como antecedente de relevancia presenta esquizofrenia asociada a cuadro de depresión grave sin tratamiento. Al examen fsico se evidencia abdomen doloroso, distendido, con defensa muscular y reacción perito-neal. Presenta evisceración de epiplón por solución de continuidad cutánea compatble con herida de arma blanca. Se decide conducta quirúrgica de urgencia, la que pone en evidencia una lesión a nivel de tercera porción de duodeno de 1 cm aproximadamente en cara anterior y otra en cara posterior, con bordes irregulares y tejido friable (Grado III según la clasificación de la AAST para lesiones duodenales)⁴. Se asocian lesiones intraab-dominales como peritonits generalizada, laceración de serosa gástrica y retroperitonits. Se efectúa cirugía de control de daños por presentarse el paciente hemodinámicamente inestable; con la realización de rafa gástrica se unifican las lesiones de cara anterior y posterior del duodeno a nivel de la tercera porción, evidenciando solución de continuidad mayor de 5 cm, duodenosto-mía sobre sonda Pezzer y yeyunostomía de alimentación. El paciente pasa al servicio de terapia intensiva con requerimiento de inotrópicos en asistencia ventla-toria mecánica. Evoluciona con una fstula duodenal de alto débito (2000 mL diarios aproximadamente) por lo cual, luego de dos semanas, se decide nueva conducta quirúrgica donde se evidencia fltración de líquido bi-lioentérico alrededor de la sonda Pezzer colocada en tercera porción duodenal. Esta se retra, se reavivan los bordes de la lesión duodenal (como se puede observar en la fgura 1) y se opta por la realización de cierre de duodeno con parche de asa de yeyuno pediculizada. Se detalla a continuación la técnica quirúrgica utlizada: se identifica segunda asa yeyunal a 12 cm con su pedículo, se abre el asa en sentdo longitudinal por el borde antmesentérico y se recorta para adaptar la forma del defecto duodenal (Fig. 2); luego se confecciona el parche en dos planos seromusculares de surget con sutura reabsorbible 3-0. Por últmo, se realiza la anastomosis entero-entérica término-terminal (Fig. 3). Al cuarto día posoperatorio comienza con alimentación enteral por yeyunostomía y al séptmo día se evidencia catarsis po-sitiva. Durante 21 días permanece en terapia intensiva para control y apoyo respiratorio con ventlador, al cabo de los cuales el paciente fue egresado a la sala de cirugía general. Un mes después de la reintervención se realiza estudio contrastado donde se evidencia buen pasaje de medio de contraste a través del duodeno; no se observaron fuga ni signos de estenosis. Cuarenta días después el paciente fue dado de alta de nuestro servicio en buenas condiciones generales.

 

Lesión a nivel de tercera porción duodenal

En cuanto al tratamiento utlizado para la resolución de las lesiones duodenales por diferentes mecanismos se toma en cuenta la clasificación propuesta por la American Associaton for the Surgery of Trauma⁴ (Tabla 1); el tratamiento apropiado dependede la extensión de cada lesión

En lesiones de gran tamaño, cuando el defecto parietal del duodeno es amplio, su cierre primario lo expone a la obstrucción por estenosis, por lo cual una opción válida es la realización del cierre de duodeno con parche de asa yeyunal pediculizada. Una de las ventajas de la utlización de esta técnica es que no se halla limitada por la extensión de la lesión⁵. A pesar de la aplicación de un tratamiento adecuado existe una alta incidencia de complicaciones asociadas con esta patología. Las dos principales son la formación de fstu-las y la obstrucción duodenal. La mayoría de las series comunican una incidencia de fstulas que oscila entre el 6 y el 11%. Esta complicación se presenta con más frecuencia después del quinto día tras la cirugía⁶. La alta tasa de mortalidad relacionada con el traumatsmo duodenal en gran parte se ve afectada por la existencia de lesiones asociadas.

Parche duodenal con asa yeyunal pediculizada

Referencias bibliográficas

1.   Perera S, García H. Cirugía de urgencia. 2^a edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006.

2.   Asensio JA, Petrone P, Kimbrell B, Kuncir E. Trauma duodenal. Técnica y manejo. Rev Colomb Cir. 2006; 21(1).

3.   Magaña Sánchez IJ, García Núñez LM. Alternativas de manejo del trauma duodenal. Cirujano General 2013; 35 (Supl. 1).

4.   American College of Surgeons, Commitee on Trauma (AAST). Ad-

vanced Trauma Life Support Manual. Chicago, IL; 1997. Oría AS, Amato NO, Hernández NA, Sternberg E. Reemplazo de pared duodenal mediante injerto pediculado de yeyuno. Rev Ar-gent Cirug. 1993; 64:210-2.

Asensio JA, García WM, Petrone P, Pardo M, García JC, García Nuñez LM, et al. Lesiones duodenales. Parte II. Cirujano General 2005; 27(3).