Articulo original

Manejo del abdomen abierto mediante vacío con y sin tracción dinámica de la pared abdominal

Open abdomen management by vacuum with and without dynamic abdominal wall tracton

 

Daniel E. Wainstein, Pablo J. Sisco, Nora Perrone, María L. Deforel, Sebastán A. Guckenheimer y Rodrigo N. Juárez Calvi

División Cirugía General. Hospital Dr. I. Pirovano. Buenos Aires. Argentna.

Correspondencia: Daniel E. Wainstein e-mail: dwainstein@telered.com

Recibido el 26 de mayo de 2017
Aceptado el 19 de julio de 2017

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RESUMEN

Antecedentes: se ha definido el abdomen abierto (AA) como la separación de los planos cutáneo, muscular y aponeurótico luego de una laparotomía. Requiere un cierre abdominal transitorio (CAT) que tene como principales objetivos la contención abdominal, la protección visceral y evitar la retracción aponeurótica.
Objetivo: presentar nuestra experiencia en el tratamiento del AA mediante vacío con y sin tracción con malla, y analizar los resultados en términos de cierre diferido de la pared abdominal, incidencia de fistulas enteroatmosféricas (FEa) y mortalidad.
Material y métodos: entre marzo de 2008 y septembre de 2016 fueron retrospectivamente analizados los pacientes con AA tratados mediante vacío. A partr del año 2012 se modificó dicha técnica agregando una malla protésica. Se registraron las características globales de la población y según el método de CAT aplicado (V: vacío y VM: vacío + malla). Las siguientes variables fueron controladas como factores de riesgo (FR) para el fracaso del cierre diferido: disfunción orgánica, peritonits, cirugías previas, ostomías y motivo del AA. Los objetivos específicos fueron: analizar la relación entre FR y cierre diferido y determinar la probabilidad de cierre primario, incidencia de fistulas y mortalidad, global y por grupos.
Resultados: integraron el presente estudio 27 pacientes. La edad promedio fue 52 años. La duración media del tratamiento fue de 26 días: de 32 días para el grupo V y de 20 días para el VM (p = 0,016). Se observó incremento en el de cierre diferido ante la ausencia FR, sin evidencia suficiente dada la escasa potencia de las pruebas. Se advirtó una diferencia clínicamente relevante en el cierre diferido entre los grupos V y VM (27,3% vs. 56,3%). La intercurrencia de FEa y la de mortalidad global fueron 7,4% y 14,8%, respectivamente.
Conclusiones: la aplicación de vacío en el AA ha resultado segura. El agregado de una malla protésica y su ajuste progresivo aumentaría la proporción del cierre diferido. Serán necesarios mayores estudios para confrmar los beneficios del método aplicado.

Palabras clave: abdomen abierto, peritonits, traumatsmo abdominal, terapia con presión negativa, cierre abdominal temporario, tracción abdominal con malla.

ABSTRACT

Background: the Open Abdomen (OA) has been defined as the separaton of the cutaneous, muscular and aponeurotic layers afer a laparotomy. It requires a Temporary Abdominal Closure (TAC) which main objectives are abdominal containment, viscera protecton and to avoid aponeurotic retracton. Objective: to present our experience in the treatment of OA through vacuum with and without mesh tracton, and to analyze the results in terms of delayed abdominal wall closure, incidence of enteroat-mospheric fistulas (FEa) and mortality.
Material and methods: between March 2008 and September 2016, patents with OA treated by vacuum were retrospectively analyzed. From 2012 the technique was modifed adding a prosthetic mesh. The overall characteristics of the populaton were recorded and according to the applied TAC method (V: vacuum and VM: vacuum + mesh). The following variables were controlled as risk factors (RF)for failure of delayed wall closure, such as organic dysfuncton, peritonits, previous surgeries, os-tomies and the reason for OA. The specific objectives were to analyze the relatonship between RF and delayed closure, and to determine the probability of primary closure, incidence of fistulas and mortality, overall and by groups.
Results: twenty seven patents were included in the present study. The average age was 52 years old. The average length of treatment was 26 days; 32 days being for group V and 20 days for VM (p = 0.016). There was an increase in the delayed closure in the absence of RF, without enough evidence given the low power of the tests. A clinically relevant diference was seen in the delayed closure between groups V and VM (27.3% vs 56.3%). The intercurrence of EaF and overall mortality were 7.4% and 14.8% respectively.
Conclusions: the applicaton of vacuum in the OA has proved safe. The additon of a prosthetic mesh and its progressive adjustment would increase the proporton of the delayed closure. Further studies will be needed to confrm the benefts of the applied method.

Keywords: open abdomen, peritonits, abdominal trauma, negative pressure therapy, temporary abdominal closure, mesh abdominal tracton.

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Introducción

Se define como abdomen abierto (AA) la separación intencional de los planos cutáneo, muscular y aponeurótico, con exposición visceral controlada, que ocurre después de una laparotomía. Dicho recurso terapéutico requiere un método de cierre abdominal temporario (CAT)¹.

Los motivos que inducen a dejar abierta la cavidad abdominal son: el tratamiento del síndrome del compartmento abdominal (SCA), la imposibilidad técnica de cierre seguro de la pared y la estrategia del control del daño en traumatsmo, sepsis, isquemia intes-tnal y cirugía vascular. Mientras que las primeras dos son indicaciones absolutas, en el caso del control del daño son controvertdas y dependen en gran medida del criterio del cirujano.

Cuando la indicación es adecuada, se atribuyen al AA los siguientes beneficios²: prevención y descompresión de la hipertensión intraabdominal (HIA), reducción del tempo quirúrgico, evacuación de secreciones y colecciones intraabdominales, identificación temprana de complicaciones, preservación de la integridad de la fascia y acceso rápido a la cavidad abdominal en caso de necesidad. Pero como contrapartda, la combinación de una patología grave, en un paciente críticamente enfermo y con el AA es también causa frecuente de morbilidad (fistula enteroatmosférica, eventración, etic.) y de elevada mortalidad (20 a 60%)³. Dichas complicaciones sumadas a la dificultad en su manejo desalentaron la indicación de laparostomía luego de un período de gran entusiasmo en la década del 80⁴.

En los últmos años, los avances en los cuidados perioperatorios dieron lugar al desarrollo de intervenciones quirúrgicas de mayor complejidad aumentando la sobrevida de pacientes portadores de patologías, traumatsmos y complicaciones abdominales posoperatorias graves. Ello determinó la necesidad de recurrir más frecuentemente a recursos extremos como el AA. El desafo fue, entonces, reducir la morbilidad y aumentar la sobrevida de tales enfermos. Es así como el AA se ha convertdo hoy en una estrategia terapéutica dividida en 3 etapas: 1) indicación de lapa-rostomía; 2) cierre abdominal temporario (CAT) y 3) cierre definitivo de la pared abdominal. La segunda etapa se extende en el tempo entre unos pocos días y varias semanas, y comprende el manejo del paciente con AA. Sus objetivos clásicos son: descompresión abdominal, drenaje enérgico de la cavidad y contención visceral. Más recientemente se ha puesto énfasis también en proteger las vísceras, evitar la retracción de la pared e intentar su cierre durante el período inicial de hos-pitalización^5,6. Además, se ha sugerido que, mediante la aspiración activa del fuido peritoneal, sería posible modificar la respuesta infamatoria que generalmente complica la evolución de dichos pacientes^7,8. Para alcanzar tales propósitos se han agregado, a los métodos ya existentes, nuevas propuestas para el CAT^6,9,10, lo que

confrma el renovado interés por esta técnica. Sin embargo, ninguno de ellos ha logrado “per se” cumplir plenamente con los objetivos buscados.

Los objetivos de este estudio fueron presentar nuestra experiencia en el tratamiento del AA mediante vacío con y sin tracción con malla de la pared abdominal, y analizar los resultados en términos de cierre diferido de la pared, incidencia de fistulas enteroatmosféricas (FEa) y mortalidad.

Material y métodos

Entre marzo de 2008 y septembre de 2016 fueron retrospectivamente analizados los pacientes tratados por AA tanto en la práctica hospitalaria como en diferentes centros de atención privada. La indicación de laparostomía fue decidida y ejecutada por distintos grupos quirúrgicos. Se excluyeron los enfermos con incisiones diferentes de las medianas, eventraciones previas y los que, por fallecimiento o curación, fueron asistdos durante no más de 5 días.

Definiciones

Cierre de la pared abdominal:

•  Primario: cierre borde a borde de la fascia.

•  Diferido: cierre primario durante la hospitalización inicial.

•  Incompleto: cierre de la fascia > 50% de su extensión, cubriendo el tramo restante con un puente de malla reabsorbible.

•  Imposibilidad técnica de cierre de la pared abdominal: alteración en la normal relación entre contnente y contenido abdominal, lo que provocaría dificultad de afrontamiento de los bordes aponeuróticos o excesiva tensión en la línea de sutura de la fascia.

Falla de órganos y sistemas:

•  Cardiovascular: requiere inotrópicos.

•  Respiratoria: requiere asistencia respiratoria mecánica (ARM)

•  Renal: requiere diálisis.

•  Múltiple: > 1 sistema comprometdo.

Todos los casos fueron tratados mediante un sistema de vacío aplicando primeramente una lámina de polietleno multifenestrada en posición subperito-neal, cubriendo ampliamente el bloque visceral entre ambas goteras parietocólicas y desde la pelvis hasta el espacio subfrénico. Sobre ella se agregaron apósitos de material permeable y compresible (esponja de po-liuretano, fbras de poliéster o gasas), con una cánula por adentro que conecta con un reservorio de fuidos y, finalmente, con la fuente de vacío (Fig. 1). Para ello se utlizó una bomba de aspiración diseñada por requerimiento propio en modo contnuo y, ocasionalmente, la aspiración central. Los valores de presión negativa sobre la herida laparotómica fueron: 80 a 120 mm Hg en portátl y 200 a 400 mm Hg en el sistema centralizado. Cada dos o tres días se procedió, sedación mediante, al recambio del sistema de vacío y lavado de la cavidad abdominal y, en tanto fuera posible, al ajuste de la brecha de la herida. Dicha “sesión quirúrgica” fue llevada a cabo en el quirófano o en la misma sala de cuidados intensivos.

 

Sistema de vacío y compactación para el tratamiento del AA (grupo V)

A partr del año 2012 se modificó la técnica de CAT agregando por encima de la lámina plástica subpe-ritoneal, de acuerdo con la propuesta de Peterson y col.¹¹, una malla protésica de polipropileno fijada a la fascia. Cuando la reducción del contenido abdominal y la tensión de la pared lo permitan, se procedió al ajuste progresivo de la prótesis durante las sucesivas sesiones quirúrgicas (Fig. 2).

La monitorización de la presión intraabdomi-nal (PIA) fue realizada mediante la técnica transvesical.

Se registraron las características basales de la población en forma global y según el método de CAT aplicado (V: vacío y VM: vacío y malla). Las etologías iniciales fueron clasificadas, a los fines estadísticos, en 3 clases: visceral, trauma y vascular. Las siguientes variables fueron controladas como factores de riesgo (FR) para el fracaso del cierre diferido de la pared abdomi-

nal: disfunción orgánica, presencia de peritonits, número de cirugías previas, emplazamiento de ostomías y motivo de la indicación del AA. Los objetivos específicos de análisis fueron:

•  Determinar la probabilidad de cierre primario completo e incompleto, global y en cada grupo de tratamiento (respuesta primaria).

•  Analizar la relación entre los FR y el cierre diferido de la pared abdominal.

•  Describir incidencia de fistulas y mortalidad, global y por grupos según fuera el tratamiento con (VM) o sin malla (V).

Estadística

Las comparaciones de resultados principales entre tratamientos, como las de prevalencia de FR y características basales, se analizaron por test Z, test de Chi cuadrado o test de Fischer de acuerdo con el tamaño muestral o el número de categorías. Las inferencias de las variables de respuesta primaria se evaluaron con IC al 90%. Se estmaron OR para aquellos con diferencias clínicamente relevantes respecto de la respuesta primaria: % de cierre de la pared. La función de tempo hasta el cierre de la pared en ambas series se estmó por Kaplan Meyer, comparando ambos grupos de tratamiento por test de Cox Mantel. En todos los casos, las pruebas fueron a dos colas con alfa 0,05. Los datos se analizaron empleando Statstx 9.0® y SPSS versión 19.0® con licencia Chigago@Illinois.

Resultados

Integraron el presente estudio 27 pacientes. La edad promedio fue 52 años (rango 27 a 78 años), 18 (66,6%) pertenecían al sexo masculino. Dentro de un grupo heterogéneo de causas primarias, la apendicits (19%), seguida por el cáncer de colon (11%) y las heridas por arma de fuego (11%), fueron las más frecuentes.

Las características demográficas (Tabla 1) y los FR (Tabla 2) mostraron una distribución similar entre los 2 grupos de CAT (V y VM). Por lo tanto, no operaron como confusores en el resultado terapéutico.

 

La duración media del tratamiento, desde la operación inicial hasta el cierre de la pared abdominal, completo o incompleto, fue para toda la serie de 26 días (rango 6-42 días), siendo de 32 días para el grupo V y de 20 días para el VM, diferencia estadísticamente significativa en las funciones de tempo (p= 0,016; prueba de Cox Mantel) (Fig. 3).

La función de impacto o tasa instantánea de cierre muestra que, excepto en los tempos iniciales en que las curvas se cruzan, la probabilidad de cierre diferido fue siempre superior para los pacientes del grupo VM.

La PIA posoperatoria resultó significativamen-te superior para el grupo VM (med: 11 mm Hg, rango: 6-14 mm Hg) respecto de V (med: 8 mm Hg, rango: 6-11 mm Hg) (prueba Mann W. Wilcoxon p=0,01); no obstante, dichos valores fueron clínicamente manejables, alejados del riesgo de SCA.

En relación con los FR estudiados, se observó un incremento clínicamente relevante en el de cierre diferido ante la ausencia de aquellos, aunque sin evidencia suficiente, dada la escasa potencia de las pruebas secundarias al tamaño muestral. Los FR cuya ausencia lograron un OR que al menos duplica la oportunidad de cierre fueron: ostomías (3,3) e imposibilidad de cierre como motivo de AA (2,75) (Fig. 4).

Los porcentajes de cierre según el número de cirugías previas fueron: 60% para 1 operación; 38,5% para 2; 50% para 3 y 0% con 4 cirugías previas.

En la tabla 3 se describen los resultados globales y por grupos de CAT. Se advierte una diferencia clínica relevante en el cierre diferido entre los grupos V y VM (27,3% vs. 56,3%, respectivamente) (Fisher p=0,13) que, si bien no fue estadísticamente significativa, es altamente probable que se deba al error tipo Beta (0,80 estmado en esta prueba), dado el escaso tamaño muestral.

El porcentaje global de cierre diferido de la pared abdominal cambia según la forma de medición. Desde un global de 44,4%, aumenta a 57,1% si se excluyen los pacientes en los que no hubo intención de cierre diferido (fistulizados y fallecidos) y, en el grupo donde se indicó tracción dinámica asciende de 56,3% a 69,3%.

Cabe aclarar que, en 3 de los 12 casos (25%) de cierre primario completo, se agregó una malla de poliglactna en posición omento-parietal.

Finalmente, la intercurrencia de FEa (7,4%) y mortalidad (14,8%) mostró una tendencia mayor para el grupo V.

Discusión Fundamento teórico

Modulación de la respuesta infamatoria

Los efectos beneficiosos de la presión negativa sobre las heridas en general, favoreciendo la desinfección y agilizando la cicatrización, han sido ampliamente descriptos¹². En el caso específico del AA, el vacío también reduciría el edema visceral facilitando el cierre diferido de la pared abdominal^13,14. Otro efecto atribuido más recientemente al vacío es la modulación de la respuesta infamatoria. Diferentes articulos han sugerido que la aplicación de presión negativa en la cavidad abdominal luego de una laparostomía disminuye la infamación peritoneal y sistémica⁸. Shah y col. resumieron las conclusiones de investgaciones propias y de varios de ellos realizadas en modelos animales⁷:

Días de tratamiento por grupos hasta el cierre de la pared abdominal Cierre diferido de la pared abdominal según concurrencia de FR

 

•  El líquido peritoneal en pacientes que han requerido AA por HIA o sepsis es rico en factores proinfamato-rios (FNT-α, IL-1β e IL-6) y es similar a la presencia de estos en el sistema vascular.

•  La presencia de citocinas en el fuido peritoneal no disminuye luego de la descompresión laparostómica.

•  La principal vía de absorción del líquido peritoneal al sistema vascular es principalmente por medio de los linfáticos del peritoneo y del diafragma y secundariamente por canales capilares, especialmente en presencia de cuadros infamatorios.

•  La aspiración activa mediante vacío podría remover aquellas citocinas proinfamatorias, evitando la activación de neutróflos y reduciendo la respuesta inflamatoria tanto a nivel local como sistémico.

En otro estudio aleatorizado en animales con sepsis abdominal tratados mediante vacío vs. drenaje pasivo de la cavidad abdominal, Kubiak y col. señalaron en el primer grupo una mayor reducción de citocinas proinfamatorias y mejoras significativas en la función cardíaca, pulmonar y renal luego de 36 horas de trata-miento¹³.

En nuestro medio, en un reciente estudio comparativo sobre dos grupos de enfermos sometdos a AA luego de dos o más cirugías por peritonits grave, Berreta y col., del Hospital Udaondo¹⁵, observaron que los pacientes tratados mediante presión negativa sufrieron menos disfunción de órganos y menor mortalidad que aquellos tratados mediante bolsa de Bogotá.

Prevención de las complicaciones específicas

Las causas directas de fistulas intestinales son múltiples¹⁶; algunas de ellas se relacionan con el acto quirúrgico mismo: dehiscencias de suturas y anastomosis, enterotomías inadvertdas, despulimiento de la serosa intestinal y lesiones ocultas en traumatsmo. Otras están mayormente asociadas con la propia estrategia del AA: desgarros por tracción de adherencias visceroparietales, erosión por decúbito de mallas o drenajes, el traumatsmo y la desecación provocado por exposición visceral y curaciones frecuentes. Pereboom y cols. atribuyen dicha complicación principalmente a un efecto mecánico¹⁷. Sostene el grupo holandés que, en el AA, el intestino tende tempranamente a formar adherencias entre las propias asas y entre estas y el peritoneo parietal. La superficie visceral expuesta genera una capa de tejido de granulación frmemente adherido a la pared intestinal, por un lado, y a los bordes de la herida laparotómica, por el otro. De esta manera, las vísceras pierden movilidad y elasticidad, sufriendo la fuerza retráctil del complejo muscular que forman los oblicuos y el transverso, tensión para la cual obviamente el intestino no se halla preparado. Por lo tanto, ante un aumento brusco del contenido o de la presión o de ambos dentro de la cavidad abdominal, la perforación

intestinal es una consecuencia altamente probable. En este aspecto, la presencia de una lámina plástica mul-tifenestrada cubriendo ampliamente el bloque visceral cumple importantes funciones: 1) impide la formación de adherencias del intestino a la pared abdominal liberando a este de la tensión retráctl ejercida por los músculos abdominales; 2) mantene la temperatura y humedad dentro de la cavidad abdominal evitando la desecación; 3) previene el contacto directo de las vís-ceras con drenajes y mallas protésicas disminuyendo el riesgo de traumatsmo por roce y decúbito sobre el intestino. El resultado esperable sería la reducción de fistulas intestinales asociadas a la laparostomía. Finalmente, el agregado de una malla protésica suturada a la fascia limita la retracción parietal y, mediante su recorte y ajuste progresivo, disminuye la superficie visceral expuesta. El objetivo ideal es el cierre primario de la pared abdominal y, por lo tanto, una significativa reducción de la gran eventración como secuela, evitando así una afectación en la calidad de vida y riesgosas operaciones posteriores para la reconstrucción de la pared abdominal.

Análisis de los resultados

Los potenciales beneficios de la aplicación de vacío y la tracción dinámica tenen un fundamento racional. Sin embargo, es dificil demostrar cientificamente tales afrmaciones. Debido a la gran heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y las diferencias metodológicas en el diseño de los distintos estudios^18,19, resulta dificultoso precisar las ventajas y limitaciones de cada uno de los métodos de CAT más frecuentemente utlizados^{4, 6, 9,10,19}. En este contexto, la aplicación combinada de vacío y malla protésica⁶, aun dentro de un marco de evidencia débil, está siendo mayormente aceptada. Diferentes revisiones comparativas de reciente publicación mostraron que los tratamientos mediante vacío fueron eficaces en la protección visceral y reducción de la mortalidad^6,9,20,21. El agregado de tracción medial de la fascia con malla aumentó el porcentaje de cierre diferido de la pared abdominal^5,10. Los resultados del presente estudio fueron coincidentes con dichas publicaciones. Las tasas de FEa (7,4%) y mortalidad (14,8%) fueron aceptables teniendo en cuenta la gravedad de los casos, mientras que la tracción progresiva de la pared abdominal incrementó el porcentaje de cierres diferidos. No obstante, el logro de este últmo objetivo podría sufrir modifica-ciones por FR como peritonits, ostomías, falla orgánica, la imposibilidad técnica de cierre de la pared como motivo del AA y múltiples operaciones previas a la laparostomía.

Se ha registrado también el número de cierres incompletos en la creencia de que reducirían la complejidad de futuras eventraciones.

Uno de los pocos postulados claramente demostrados en el manejo del AA es que el cierre temprano de la cavidad abdominal reduce mortalidad y complicaciones^22,23. En este aspecto, la diferencia esta-dísticamente significativa en la duración del tratamiento entre VM y V (20 días vs. 32 días) es coherente con la diferencia entre ambos grupos en incidencia de FEa (V: 9% vs. VM: 6,3%) y mortalidad (V: 18,2% vs. VM: 12,5%).

Finalmente, deberá tenerse en cuenta que los pacientes con AA están seriamente afectados por patologías, traumatsmos o complicaciones posoperatorias graves. El éxito del tratamiento dependerá no solamente de un adecuado CAT, sino de un abordaje integral por un equipo multdisciplinario con experiencia en el manejo del paciente con abdomen crítico.

Conclusiones

• La aplicación de vacío en el AA ha resultado segura, eficaz y con baja incidencia de complicaciones y mortalidad asociadas con los métodos de CAT estudiados.

•  El agregado de una malla de polipropileno fijada a la fascia, y mediante su ajuste progresivo, además de una contención más vigorosa, aumentaría la proporción de cierres diferidos de la pared abdominal disminuyendo, a su vez, el tempo de tratamiento.

•  La probabilidad de alcanzar dicho objetivo sería menor ante la presencia de peritonits, ostomías, falla orgánica, la imposibilidad técnica de cierre de la pared como motivo del AA y el antecedente de múlt-ples cirugías.

•  Una muestra heterogénea y limitada en el número de casos impide extraer conclusiones frmes. Serán necesarios mayores estudios y seguimiento a largo plazo para confrmar los beneficios del tratamiento del AA mediante la aplicación de vacío con tracción dinámica o sin ella.

 

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