Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son una patología cuya incidencia ha aumentado en los últimos 15 años dado su creciente hallazgo incidental en endoscopias digestivas y en el estudio de síndromes anémicos. Se presentan habitualmente como lesiones subepiteliales cubiertas de mucosa normal, las cuales pueden generar hemorragia digestiva y anemia por ul ceración. Otras formas de presentación son causadas por la compresión y obstrucción cardial y del tracto de salida gástrico. El rédito de la biopsia endoscópica es muy bajo. Los estudios por imágenes como la TC o la RM son útiles para evaluar su ubicación, tamaño, carac terísticas, y particularmente permiten diferenciar si el crecimiento es endofítico o exofítico, lo que tendrá im plicancias a la hora de planificar el tipo de abordaje. El diagnóstico de certeza requiere habitualmente la rea lización de una ecoendoscopia. Esta revelará una for mación que se origina en la 2a (muscular de la mucosa) o 4a capa (muscular propia) generalmente hipoecoica, homogénea y de bordes definidos, aunque en no todos los casos es así. Si se trata de una lesión resecable con una alta sospecha clínica y radiológica no es necesaria una biopsia para determinar la conducta¹. De ser nece saria, durante la ecoendoscopia puede realizarse una biopsia por punción².

Se relata una forma de presentación atípica con requerimiento de internación de urgencia.

Es una paciente de sexo femenino, de 61 años, sin antecedentes médicos pero antecedente quirúrgico de colecistectomía convencional 6 años atrás. Consulta en Guardia traumatológica por cervicalgia asociada a mareos, por lo cual fue medicada con antiinflamato rios no esteroides (AINE). A las 48 horas persisten sus síntomas y agrega un episodio de vómito porráceo, por lo que consulta nuevamente. Al interrogatorio niega haber presentado dolor abdominal, melena o pérdida de peso.

Ingresa lúcida, normotensa y con una frecuen cia cardíaca de 106 latidos por minuto. Al examen físico presenta marcada palidez cutáneo-mucosa y abdomen indoloro sin hallazgos en la palpación. En los estudios de laboratorio se destaca un hematocrito (Hto) de 7,6% con hemoglobina (Hb) 2,4 g/dL.

Es transfundida con 3 unidades de glóbulos ro jos y se solicita endoscopia digestiva alta.

La endoscopia informa lago borráceo y, en cuerpo medio sobre curvatura mayor, un orificio fistu loso de 3 cm que comunica con una cavidad de mucosa de aspecto granular y aspecto necrótico, friable y dura a la toma de biopsia, con presencia de restos alimenta rios (Fig. 1).

Figura 1 A: orificio fistuloso gástrico. B: imagen endoscópica de la cavidad tumoral. C: TC. Se observa masa heterogénea con nivel hidroaéreo, calcificaciones y cápsula de bordes definidos con vaso de neoformación (flechas). 

La imagen endoscópica es similar a la obser vada en las necrosectomías pancreáticas videoasistidas de las Wall-off necrosis (WON) en casos de pancreatitis aguda grave.

Se completa el estudio con tomografía compu tarizada (TC) en la cual se observa una lesión hetero génea de 14 cm de diámetro aproximado. Presenta aire en su interior, calcificaciones y una cápsula de bordes definidos con vasos de neoformación. No se observan alteraciones ni infiltración de glándula pancreática, e impresiona desplazar el colon transverso hacia caudal sin signos de infiltración. No se observa secundarismo hepático o pulmonar.

Durante la internación, la paciente requiere 2 unidades de glóbulos rojos adicionales para optimizar su hemoglobina y es puesta en plan de alimentación enteral y parenteral por 8 días para mejorar su estado nutricional previo a la cirugía.

Se recibe durante este intervalo el resultado de anatomía patológica que informa células ahusadas y presencia de necrosis. Inmunomarcación: CD 34+, Cd 117+, ki67 15-20%. Hallazgos compatibles con GIST de alto grado.

Se aborda por laparotomía mediana. Se halla formación voluminosa móvil que depende de la cur vatura mayor, con escaso componente intragástrico. Discurre entre las hojas del ligamento gastrocólico en íntimo contacto de los vasos del pedículo cólico medio pero sin infiltración de la pared del colon transverso. El resto de la exploración no arroja otros hallazgos.

Se divide el epiplón mayor. Se abre el ligamen to gastrocólico a ambos lados del tumor accediendo a la transcavidad. Se constata un buen plano de separa ción del cuerpo del páncreas. Se realiza resección atí pica losángica de curvatura mayor gástrica con suturas mecánicas con refuerzo hemostático. Se completa la resección en bloque de la lesión preservando la inte gridad de la cápsula tumoral junto con un segmento de 15 cm de colon transverso con su mesocolon, ligando pedículo cólico medio en su raíz (Fig. 2).

Figura 2 A: Impronta tumoral sobre mesocolon transverso. B: Gastrectomía atípica. C: Pieza de resección. 

Anastomosis laterolateral colocolónica con sutura mecánica lineal.

La paciente presenta evolución favorable. Co mienza tolerancia a dieta a las 48 horas y recibe el alta al 6o día posoperatorio por ser COVID-19 positivo en hi sopado prequirúrgico.

La anatomía patológica diferida informa for mación tumoral blanquecina de 14 cm × 13 cm con focos de consistencia cálcica en el espesor. Márgenes libres de lesión (dista 1,5 cm de la mucosa preserva da). Microscopia: tumor fusocelular ulcerado. Necrosis presente 15%. 9/10 mitosis campo de gran aumento. Grado histológico alto (G2).

El caso es presentado en Comité de tumores para recibir terapia adyuvante con imatinib.

Más del 90% de los GISTS gástricos son abor dados en nuestro Servicio por vía laparoscópica y en el 100% se ha logrado finalizar la cirugía por esta vía. Los beneficios son innegables a nivel de mejor dolor poso peratorio y confort del paciente, menor íleo posopera torio y estadía hospitalaria.

La ventaja de necesitar un margen libre míni mo de 1 cm y el no requisito de la linfadenectomía³ faci litan la resección mediante gastrectomías atípicas o en cuña en la mayoría de los casos, preservando el órgano sano y la continuidad del tubo digestivo. En caso de le siones en zona antropilórica hemos realizado antrec tomías para evitar una posible estenosis. Los tumores subcardiales son menos frecuentes pero resultan más desafiantes; en estos casos son muy útiles los abordajes intragástricos y con asistencia de endoscopía flexible. Es clave evitar la manipulación del tumor y preservar in tacta su pseudocápsula. La rotura implica la posibilidad de siembra peritoneal ensombreciendo el pronóstico oncológico⁶.

Esto hace que el tamaño tumoral sea el princi pal factor para considerar a la hora de planificar la es trategia quirúrgica. No existe consenso con respecto a cuál tamaño considerar como corte para optar por una vía u otra. La cirugía laparoscópica es segura, siempre que pueda cumplir los mismos criterios oncológicos de la abierta³. Se acepta que los tumores menores de 2 cm no sintomáticos pueden ser vigilados sin resección, en especial en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico.

En los tumores mayores de 5 cm⁴ debe con siderarse la laparotomía si hay riesgo de provocar la temida rotura del tumor. Este es uno de los factores pronósticos más importantes junto al tamaño tumoral, el índice mitótico y el órgano afectado (los tumores gástricos tienen mejor pronóstico que los de intestino delgado y recto)⁵.

Los GIST de alto grado deben recibir terapia ad yuvante por su riesgo mayor de recurrencia. El estándar de tratamiento es la administración de imatinib por vía oral durante 3 años⁵. Los estudios de biología molecular pueden detectar mutaciones que modifiquen esta tera péutica pero todavía no están ampliamente disponibles en nuestro país.