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Introducción
Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) se definen como un grupo de patologías causadas por diversos agentes infecciosos como bacterias, virus y hongos adquiridos durante la actividad sexual. (1) Cada día, más de un millón de personas contraen una ETS en el mundo. Cerca de la mitad de estas infecciones se dan en personas de entre 15 a 24 años. (2) El incremento en la prevalencia de estas enfermedades se relaciona con distintos factores como cambios en el comportamiento social y la tendencia actual a la promiscuidad sexual. (1)
Las ETS producen manifestaciones en la cavidad oral, ya sea como una expresión de la progresión de la enfermedad o por contacto directo de los tejidos orales con lesiones durante el sexo oral. Cuando existe pérdida de continuidad de las mucosas a través de heridas orales o enfermedades periodontales, las infecciones pueden alcanzar el torrente sanguíneo y diseminar la enfermedad. (3)
La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es una de las ETS más relevantes en la actualidad. La prevalencia de lesiones bucales por VIH se considera menor en países desarrollados, mayor en países con medianos y bajos recursos, y representa un problema de salud pública. (4) En contraste, la sífilis representa una patología antigua que ha resurgido en los últimos años a nivel mundial, tanto en países europeos como en Estados Unidos y Latinoamérica. La sífilis bucal adquirida presenta múltiples manifestaciones orales. (5) La infección bucal por el Virus del Papiloma Humano (VPH) es de alta prevalencia entre la población sexualmente activa, y si bien se pueden presentar lesiones de baja significancia clínica, se reporta ampliamente en la literatura su asociación con el carcinoma orofaríngeo. (6)
El objetivo de la presente revisión fue analizar y comparar las publicaciones sobre la prevalencia de manifestaciones bucales de pacientes infectados por el VIH, VPH y sífilis.
Desarrollo
Virus de la inmunodeficiencia humana
La infección producida por el VIH y su progresión al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) constituyen un problema de salud mundial. (7)
A fines de 2018, se estimó que 37,9 millones de personas vivían con VIH en el mundo, y de acuerdo con la última investigación realizada por el Ministerio de Salud de Argentina, en 2017 vivían 129 mil personas con VIH, de las cuales un 71% corresponden al sexo masculino. (8.9)
El VIH es un retrovirus de ARN que afecta el sistema inmunológico, sobre todo, a las células linfocíticas, y provoca la supresión de la inmunidad, por lo que el cuerpo humano se vuelve extremadamente propenso a infecciones durante un período de tiempo. (10)
El recuento absoluto de linfocitos CD4 + se ha utilizado ampliamente como marcador de laboratorio para determinar la supresión inmune en la infección por VIH, mientras que la carga viral refleja la progresión de la enfermedad. (11)
En la cavidad oral las enfermedades relacionadas con dicho virus pueden ser muy variables, y comprenden desde cambios leves hasta lesiones de comportamiento severo. Éstas se relacionan en gran medida con el estado de inmunosupresión, la carga viral y la evolución de la infección por VIH. (7)
Según El Howati y Tappuni, (4) en su revisión sistemática de manifestaciones orales de VIH, la prevalencia de estas ha fluctuado a lo largo del tiempo. En orden decreciente, las lesiones encontradas fueron: candidiasis oral, leucoplasia vellosa, enfermedades periodontales, virus del Herpes Simple, úlceras aftosas, sarcoma de Kaposi, pigmentaciones orales y patologías de glándulas salivales, entre otras.
Candidiasis bucal (CB)
A través de las décadas, la CB ha permanecido como la lesión más frecuente en pacientes con VIH, con una prevalencia en la actualidad del 30-80%. Los continentes con mayores casos fueron África (51%) y Asia (39%), seguidos por América (30%). (4) La CB se halló tanto en adultos como en pacientes pediátricos. (12) Se encontró más prevalente en individuos que no cursan una Terapia Antirretroviral (TAR) (39,5%) en comparación con aquellos que reciben TAR (26,2%), cuya disminución está relacionada con el aumento de los niveles de linfocitos CD4. (13) En un estudio clínico realizado por Berberi et al., (14) del total de casos de CB, un 56,7% eran del subtipo pseudomembranosa, 11,7% subtipo eritematosa y un 13,3% correspondían a queilitis angular.
Enfermedades periodontales
Casos de gingivitis y periodontitis, incluyendo el eritema gingival lineal, se han reportado con mayor frecuencia en la década reciente (15%), en contraste con la década de los 80 (4%) y 90 (9%). Se encontraron más prevalentes en Asia y Europa (14% y 9,5%, respectivamente) comparados con América (6,9%).
Fueron notablemente más los casos en grupos de pacientes que reciben TAR (8,7%) comparándolos con aquellos que no reciben medicación (6,5%). (4) La gingivitis necrosante y la periodontitis necrosante se encontraron con una prevalencia promedio de 7,6% y 4,2% respectivamente, si se considera el total de lesiones orales por VIH. (15) El eritema gingival lineal fue descripto por algunos autores como una manifestación oral común en pacientes pediátricos portadores de VIH. (12)
Leucoplasia vellosa (LV)
La prevalencia de LV por Epstein Barr (15) ha disminuido de un 26% en la década de los 80 a un 11,6% en los últimos tiempos. Se ha asociado el hallazgo de LV con niveles de cd4 menores a 200 cel/mm y con una carga viral alta, lo que predispone a una mayor incidencia de lesiones bucales oportunistas. (14) Si bien se ha descripto como más prevalente en países desarrollados, cuando se comparó entre los distintos continentes fue más frecuente en América (17%) y Europa (16%). Disminuyó su hallazgo en pacientes que cursan TAR. (4)
Hiperpigmentaciones bucales
Se han reportado con mayor frecuencia en la década reciente (16%) comparado con la década de los 80 (4%). Se evidenciaron mayores casos de hiperpigmentaciones orales en Asia (21%). (4) Según Qadir et al., (13) se encontró mayor incidencia de hiperpigmentaciones orales en pacientes que cursan TAR, manifestación relacionada con los efectos adversos de la medicación, la cual promueve la melanosis.
Úlceras orales aftosas
Algunos estudios reportaron en las últimas décadas úlceras orales aftosas recurrentes con un promedio del 7%, (4) con un leve aumento comparado con la década de los 80 (2%), y se relacionó su presencia con recuentos bajos de células CD4+. (13)
Se han encontrado ligeramente más casos en Asia (9%) y Europa (10%). En estudios de pacientes que recibieron TAR fueron reportados en mayor número (10%) frente a aquellos que no se encontraban en tratamiento (5%). (4) , (13)
Virus del Herpes Simple (VHS)
El VHS se ha descripto en numerosos artículos con una mayor prevalencia en décadas recientes (6,7%) y con apenas más casos en Asia que en otros continentes. (4) En un estudio realizado sobre una población del oeste de India, se reportaron 2,3% de casos de herpes labial y herpes zoster. (9) Tonelli et al. (16) describieron al herpes simple como una manifestación oral común en pacientes pediátricos asociada al estado de inmunosupresión.
Verrugas orales
Actualmente, la prevalencia promedio de verrugas orales por VPH en pacientes VIH positivos aumentó a un 5,2%, en contraste con la década de los 90 (2%). Se ha relacionado el hallazgo de estas lesiones con edades por encima de los 40 años y con el uso prolongado de TAR (por lo menos 12 meses), aumentando en este último caso al triple el riesgo de desarrollar lesiones por VPH. (4.17) Este incremento se ha atribuido a distintos factores como la reconstitución inmunológica, los efectos adversos de TAR o la resistencia a drogas. (13)
Desórdenes de glándulas salivares (DGS)
Los DGS han aumentado levemente a un 10% en relación con la década de los 90 (8%), con una mayor prevalencia en Asia (15%) comparado con América (4,6%). Se encontraron menos casos en pacientes que cursan TAR (8%) respecto de aquellos que no reciben TAR (10%). (4) Dichos desórdenes se asociaron con una coinfección por poliomavirus BK y se presentan como daño glandular irreversible, xerostomía, hiperplasia glandular y lesiones linfoepiteliales benignas. (18)
Patologías neoplásicas (SK)
Las SK se han reportado en un quinto de los pacientes VIH+ como la primera manifestación de inmunosupresión. (19)
Su prevalencia se ha incrementado ligeramente a través de los tiempos (7,4%), (4) y se la ha asociado como condición definitoria de SIDA. (14) Rohner et al. (20) concluyeron en su revisión sistemática que la infección por VIH estaba asociada con una mayor seroprevalencia del virus del herpes humano tipo (8) , el cual se reconoce como la causa infecciosa del SK. Se ha observado una gran prevalencia en África (14%) comparado con el resto de los continentes. (4) , (21) La frecuencia es menor en aquellos pacientes que se encuentran en TAR (2,7%) en comparación con aquellos que no lo reciben (3,5%). (4) , (22)
El linfoma No Hodking (LNH) representa un 2-5% de los tumores orales malignos. (23) Entre el 2001 y el 2015, fue más prevalente en África (4,5%) comparado con América (0,6%). (4) La prevalencia de LNH fue rara en Asia, según Sharma. (15) Los subtipos orales más frecuentes son el linfoma difuso de células B grandes, el linfoma de Burkitt y el linfoma nasal de células T/natural killer. Tienen una fuerte asociación con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB)en pacientes inmunosuprimidos, (23) y representan una manifestación oral determinante de SIDA. (14)
Hay escasos estudios que asocian al carcinoma oral de células escamosas (COCE) con pacientes portadores de VIH. Fue reportado mayoritariamente en jóvenes (15) y en estudios de países subdesarrollados. (4)
Sífilis
La sífilis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Treponema pallidum. La trasmisión ocurre por contacto sexual con lesiones de pacientes infectados, de manera vertical durante el embarazo o por contacto directo con sangre contaminada. (5)
Durante siglos ha sido una enfermedad muy común, pero la introducción de la Penicilina y las campañas de prevención hicieron de la sífilis un trastorno poco frecuente. Sin embargo, en los últimos años se ha observado el resurgimiento de la sífilis, con estimaciones de la OMS en el 2016 de 5,6 millones de nuevos casos en todo el mundo en adolescentes y adultos de 15 a 49 años, con una tasa de incidencia de 1,5 casos por 1000 mujeres y de 1,5 casos por 1000 hombres. (24)
Sífilis Oral
Las manifestaciones orales de la sífilis son poco frecuentes y pueden representar un desafío diagnóstico debido a su amplio espectro de aspectos clínicos, además de que pueden simular otras afecciones. (25)
Si tenemos en cuenta la distribución geográfica, los continentes con mayores casos reportados fueron América del Norte (45,3%) y América del Sur (27,9%), seguidos por Europa (19,4%) y Asia (7,3%). Los países que más reflejaron lesiones orales, en orden decreciente, fueron Estados Unidos, Brasil, Italia y China. (5)
Se ha demostrado una mayor incidencia de lesiones orales en hombres que en mujeres: 78,9% y 21,1%, respectivamente. (5) Matías et al. (26) aseguran que el predominio masculino tradicional cambió en los últimos 2 años, y se vio superado por el género femenino.
La edad promedio fue de 39,5 con predominio de la tercera y cuarta década de vida. (5)
Las formas más prevalentes reportadas fueron parches mucosos, mácula, pápula y formas nodulares y ulcerosas (tabla 1). (27)
Tabla 1 Manifestaciones orales y porcentaje de prevalencia según estadio sifilítico. Fuente: Schuch et al. (5)
Las localizaciones más frecuentes se muestran en la tabla 2.
Leuci et al. (28) revisaron las manifestaciones orales de sífilis en las distintas etapas clínicas (primaria, secundaria y terciaria), y encontraron que estaban presentes en el 17%, 58% y 25% de los casos, respectivamente. Sin embargo, en estudios más actuales la prevalencia fue del 92,5% en etapa secundaria y de 7,5% en etapa primaria, sin lesiones orales en la etapa terciaria. (5) , (26)
El chancro, como lesión primaria de la sífilis, se encontró con una prevalencia del 12-14% en zonas extragenitales, (29) dentro de las cuales la cavidad oral ocupó un 40-70%. (28)
El labio superior se reportó más afectado en hombres, y el inferior en mujeres, estadística probablemente asociada al sexo oral. (5) Por otro lado, Leuci et al. (28) encontraron un 42% de chancros localizados en lengua, 17% en mucosa labial, 17% en comisura oral, 8% en mucosa oral, 8% en paladar y 8% en encía vestibular.
En la etapa secundaria, las placas mucosas han sido reportadas como la manifestación clínica más predominante, ubicadas preferentemente en labios, lengua, mucosa oral y paladar. También se pudieron observar lesiones ulceradas, lesiones nodulares y maculopapulares. 5,25 Según Carmona et al., (30) en este estadio predominó la pápula en un 57,8%, luego la úlcera en un 36,8% y por último la queratosis en un 5,2%. La sífilis oral terciaria se ha manifestado como goma y glositis lútica atrófica, y con menos frecuencia como leucoplasia sifilítica (con riesgo de carcinoma oral de células escamosas). En la India se han reportado algunos individuos con manifestaciones orales en esta etapa. (31.32)
Virus del papiloma humano (VPH)
La infección por VPH se considera la ETS más común.
Alrededor de 6 millones de personas son diagnos-ticadas cada año y aproximadamente entre el 9 y el 13% de la población mundial ha contraído la enfermedad. (33)
El VPH es una familia de virus que incluye más de 200 subtipos. (34) En la cavidad oral se han encontrado 16 tipos; los subtipos 13 y 32 son exclusivos de dicha cavidad. (35) En adultos o en casos de abuso infantil, el sexo oral y los besos con la boca abierta se asocian significativamente con las infecciones orales por VPH, y las probabilidades de infección aumentan con el número de parejas sexuales orales y vaginales. (34.36)
Con el tiempo ha habido un importante aumento de prevalencia de VPH oral que oscila entre un 3% en la década del 90 hasta un 7,9% en la actualidad. Los casos de VPH fueron más prevalentes en hombres (9,3%) que en mujeres (5,5%), con picos de infección a los 30 y 55 años y aproximadamente 25 y 55 años para cada género, respectivamente. Se halló más frecuencia en estudios de países en desarrollo (7,3%) que en países desarrollados (3,6%). Asimismo, encontraron amplia variabilidad según la localización geográfica, desde un 2,6% en Asia a un 12,4% en América del Sur. (6.37.38) Se ha demostrado que el VPH origina numerosos crecimientos papilares benignos en la mucosa oral, que se presentan como lesiones únicas o múltiples. Entre éstas podemos mencionar la verruga vulgar, papiloma escamoso, condiloma acuminado e hiperplasia epitelial focal. (34) La presentación clínica de estas lesiones es muy similar y son escasos los estudios que reportan la prevalencia de cada una. En el estudio clínico de Whitefied et al., (39) de un total de 151 lesiones orales con arquitectura papilar o verrugosa obtenidas de 137 pacientes, un 60% eran inducidas por VPH, con escasas variaciones en la distribución por sexo y una edad promedio de 48 años. Los sitios más afectados fueron la lengua (38%) y el paladar blando (21%).
Verruga vulgar (VV)
La VV es la presentación principal de la infección cutánea por VPH y representa el 70% de las verrugas.
Se estimó que el 10% de los niños y adultos jóvenes se ven afectados, con una incidencia máxima en adolescentes de 12 a 16 años. Si bien es frecuente en la piel, se encontraron pocos casos en la mucosa oral (en labios, comisuras, lengua y paladar). (34.35.40)
Papiloma escamoso
No existen estudios significativos sobre la incidencia o prevalencia de papilomas orales de células escamosas. En su estudio clínico Frigerio et al. (41) pudieron identificar, mediante pruebas histoquímicas, al VPH en un 9,3% de individuos diagnosticados con papilomas orales. Sin embargo, otros autores arrojaron cifras mayores: Young et al., (42) Zeuss et al., (43) y Bu et al. (44) obtuvieron 62%, 13,3% y 53,3% respectivamente de positividad para VPH en pacientes con papilomas orales utilizando pruebas de ADN. Dicha disparidad en los resultados se relaciona con diferencias de sensibilidad de los métodos empleados. Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en niños y adultos en su cuarta y quinta décadas de vida. (36) Se han observado en múltiples sitios de la mucosa oral; el paladar y la lengua son los lugares más frecuentes. (41)
Condiloma acuminado
Se ha hallado poco frecuente en la cavidad oral. (34)
Sin embargo, en las últimas décadas la incidencia ha aumentado paralelamente tanto en adultos como en niños. (45) Los primeros son los más afectados, con picos en la tercera y cuarta décadas de vida. (34) Se han encontrado condilomas en la mucosa bucal, labios, paladar duro o blando y amígdalas. (45)
Carcinoma oral de células escamosas (COCE) y Carcinoma orofaríngeo de células escamosas (COFCE)
Recientemente, el VPH, específicamente los subtipos 16 y 18, se ha encontrado como factor de riesgo para el desarrollo de COCE y COFCE con una prevalencia promedio del 33,6% y 22,2% respectivamente (fig. 1), identificado a través de técnicas inmunohistoquímicas basadas en la detección de p16 y PCR. (46.47)
Figura 1 Prevalencia de VPH en carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello por sitio anatómico y región geográfica. COFCE: carcinoma orofaríngeo de células escamosas. COCE: carcinoma oral de células escamosas. CLCE: carcinoma laríngeo de células escamosas Basado en Ndiaye et al. (47)
Jiang y Dong (48) concluyeron en su estudio que la incidencia de COCE positivos a VPH se ha incrementado significativamente desde 1973 a 2004, particularmente entre hombres jóvenes y de raza blanca. En cuanto a la localización geográfica, para los COFCE los valores más altos se encontraron en América del Norte (60,4%) en contraste con América Central y del Sur (14,9%), mientras que Asia fue más prevalente en el hallazgo de COCE (43,4%), encontrándose América Central y del Sur levemente por debajo (33,1%). (47.49) En el estudio de Chaitanya et al., (50) se analizó la localización topográfica de VPH en pacientes oncológicos y se observó alta prevalencia en orofaringe y amígdalas (38,29%), seguida por la lengua, preferentemente en su base (20,34%), entre otros sitios.
Conclusión
Las manifestaciones orales por ETS son en ocasiones el primer signo clínico, y sirven de esta manera como marcadores en el diagnóstico presuntivo de la enfermedad. Su detección precoz resulta importante para evitar su progresión o diseminación.
A partir de la siguiente revisión se observó que si bien las lesiones son muy variables, se presentan principalmente en adultos jóvenes, con más frecuencia en hombres. Los datos analizados sugieren que la diferencia en la prevalencia de lesiones orales por ETS se asocia principalmente con el grado de desarrollo de cada país y son más frecuentes en países en vías de desarrollo. Sin embargo, creemos que no se trata de una relación lineal, ya que influyen otros factores como las tendencias sexuales de cada población, la disponibilidad de planes preventivos, el acceso a tratamientos oportunos y la escasez de estudios clínicos en ciertas poblaciones.
Se concluyó que la gran mayoría de las lesiones bucales por ETS han aumentado en las últimas décadas. Sin embargo, con los avances terapéuticos muchas han dejado de ser causa de mortalidad.
