INMUNOLOGÍA

Diagnóstico serológico de sífilis. Correlación de resultados según técnicas disponibles en el laboratorio*

Laura Elena Quattordio¹, Pedro Luis Milani¹, Héctor Luis Milani¹

1.   Bioquímico.
*    Sección Inmunología. I.A.C Instituto Análisis Clínicos Dr. Héctor A. Milani. Rivadavia 150, 6000 Junin, Prov. de Buenos Aires. Argentina.

Resumen

Se analizaron 117 muestras de suero con pedido exclusivo de FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes antitreponema) con el objetivo de correlacionar los resultados obtenidos según las siguientes técnicas: VDRL, inmunofluorescencia indirecta (IFI) y enzimoinmunoensayo con antígenos recombinantes (ELISA rec.), disponibles en el laboratorio para el diagnóstico serológico de sífilis. El 51% de las muestras tuvo resultados positivos por los tres métodos, el 36%, resultados negativos por los tres métodos, el 10% presentó VDRL reactiva con ELISA y FTA-Abs negativas y el 3% restante, VDRL no reactiva con ELISA y FTA-Abs positivas. Se encontró una concordancia del 100% entre los resultados obtenidos por ELISA y FTA-Abs tanto positivos como negativos, mientras que la incidencia de falsos resultados para la prueba reagínica VDRL quedó establecida en un 10% de falsos positivos con títulos en su mayoría no superiores a 1/8. De esta manera, se resalta la importancia de la realización de una segunda prueba treponémica para la confirmación de resultados, especialmente en los casos donde resulten discordantes los datos obtenidos por VDRL y FTA-Abs, tradicionalmente utilizados en el laboratorio como pruebas diagnósticas de sífilis.

Palabras clave: Sífilis; Prueba reagínica; Prueba treponémica.

Summary

Serological diagnosis of syphilis. Correlation of results according to available techniques in the laboratory

In the present study, 117 serum samples with exclusive request of FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody absortion) were tested with the aim of establishing a correlation of the obtained results according to the following techniques: VDRL, indirect immunofluorescence (IFI) and enzime immunoassay with recombinant antigens (ELISA rec), available in the laboratory for serological diagnosis of syphilis. 51% of the samples had positive results with the three methods respectively, 36% negative results with the three methods, 10% showed reactive VDRL with negative ELISA and FTA-Abs and the remaining 3% non reactive VDRL with positive ELISA and FTA-Abs. A 100% concordance between the results obtained by ELISA and FTA-Abs, either positive or negative was found, while the incidence of false results for the reagin test VDRL was established in 10% of false positive results with titers mostly non higher than 1/8. Consequently a second treponemal test is highly important to confirm the results, especially in those cases in which the data obtained by VDRL and FTA-Abs, traditionally used in the laboratory as diagnostic tests of syphilis, were discordant.

Keys words: Syphilis; Reagin test; Treponemal test.

Introducción

   La sífilis es una enfermedad infecciosa cuyo agente causal es el Treponema pallidum, perteneciente, junto con otros treponemas (borrelias y leptospiras) a la familia Treponemataceae. El mecanismo de transmisión es por contacto directo con las lesiones, por paso a través de la placenta o por transfusiones de sangre contaminada, aunque actualmente este último mecanismo es muy raro que ocurra. Tras un periodo de incubación de 12 a 90 días, aparece en el lugar de la inoculación una lesión primaria, rica en treponemas, que desaparece en algunas semanas. Durante esta etapa, llamada sífilis primaria, el T. pallidum se multiplica en los ganglios y se distribuye por la sangre a todos los órganos del individuo (infección sistémica). En el segundo estadio, la manifestación más frecuente es el exantema, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo acompañado de síntomas generales; las lesiones abiertas son muy contagiosas. Tras la primera desaparición espontánea de la misma y durante el primer y segundo año, pueden aparecer brotes similares cada vez de menor intensidad (fase de latencia precoz) hasta que desaparecen todos los síntomas y signos (fase de latencia tardía). En la evolución de los casos no tratados, se puede presentar un periodo terciario con posibilidad de alteraciones mucocutáneas y de los sistemas óseo, cardiovascular y nervioso (neurosífilis).
   La identificación del T. pallidum mediante el examen directo del exudado de la lesión (campo oscuro y/o fluorescencia directa) es una prueba definitiva para asegurar el diagnóstico, aunque un resultado negativo del mismo no descarta la posibilidad de la enfermedad, ya que la presencia de treponemas puede ser escasa dependiendo de los días de evolución y de tratamientos previos. Debido a las dificultades que puede presentar la realización del diagnóstico directo, la experiencia indica que el diagnóstico indirecto (serológico) se ha convertido en el procedimiento de uso más frecuente (1-3). 
   Actualmente existen diferentes técnicas para el diagnóstico serológico de sífilis: las no treponémicas (reagínicas) no determinan anticuerpos específicos frente a Treponema pallidum y se basan en antígenos compuestos de soluciones alcohólicas con cantidades determinadas de cardiolipina, colesterol y lecitina. Miden anticuerpos frente a estas sustancias que son producidas por los tejidos dañados por el T. pallidum. Estas pruebas son: VDRL (Venereal Research Disease Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin), TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test), USR (Unheated Serum Reagin) y ELISA (Enzimoinmunoensayo). Son de bajo costo, fáciles de efectuar, se utilizan como pruebas de inicio en la detección de sífilis y para evaluar la respuesta al tratamiento. La desventaja que presentan es que, debido a su inespecificidad, pueden arrojar falsos resultados positivos.
   Las pruebas treponémicas, en cambio, detectan específicamente los anticuerpos de Treponema pallidum y su utilidad en el laboratorio está orientada a confirmar los resultados arrojados por las pruebas no treponémicas. Las pruebas treponémicas más conocidas son: FTA-Abs (Inmunofluorescencia indirecta con absorción del suero), FTA-Abs 200DS (Inmunofluorescencia indirecta con absorción y doble tinción), TPHA (Microhemaglutinación), Captia syphilis M (ELISA de captura anti cadena pesada), ELISA IgG, y WESTERN BLOT, las cuales tienen muy bajo índice de falsos resultados, tanto positivos como negativos. Deben realizarse con una absorción previa del suero para eliminar la reacción cruzada con otros treponemas. Sin embargo, carecen de utilidad para monitorear los tratamientos, ya que suelen permanecer positivas en el 85/90% de los pacientes tratados y curados.
   Las pruebas serológicas, en general, se vuelven reactivas pasadas 3 a 4 semanas desde el inicio de las lesiones y la sensibilidad y especificidad de las mismas varía según los diferentes estadios de evolución de la enfermedad. Se recomienda realizar al menos dos tipos de prueba en el diagnóstico serológico de sífilis y debe disponerse, además, de la información clínica del paciente para la confirmación del mismo (4)(5).
   En este laboratorio se dispone de VDRL y FTA-Abs para el diagnóstico serológico de sífilis, y últimamente se ha incorporado un tercer método, ELISA recombinante, para la confirmación de resultados en los casos que resulte necesario.
   El objetivo del presente trabajo es correlacionar los resultados obtenidos en una población determinada según los tres métodos mencionados disponibles en el laboratorio y establecer, además, la incidencia de falsos resultados una vez confirmado el diagnóstico serológico.

Materiales y Métodos

   Se analizaron las muestras de 117 personas (68 mujeres, 46 hombres y 3 recién nacidos) que, durante el curso del año 2003, se registraron en el laboratorio con pedido exclusivo de FTA-Abs para el diagnóstico serológico de sífilis.
   Las muestras de sangre fueron extraídas y centrifugadas según normas de calidad escritas establecidas en el laboratorio. Los sueros obtenidos, libres de lipemia y hemólisis fueron conservados a -4 °C hasta la realización de las pruebas serológicas.
   Se estableció que, en los casos que fuera posible, junto con el pedido de FTA-Abs, se consignara el motivo del mismo a través del médico solicitante, hecho que no fue excluyente para la realización del presente trabajo.
   Para la determinación de FTA-Abs se utilizó un equipo IFI fluor parasitest Treponema pallidum (Laboratorio IFI), que emplea la técnica de inmunofluorescencia indirecta para la detección de anticuerpos séricos dirigidos contra el T. pallidum. El suero se enfrentó con el sorbente que tiene la capacidad de unir los antitreponemas no patógenos. En un segundo paso, luego de lavar, los anticuerpos unidos (si están presentes), reaccionan con antigamma globulina marcada con isotiocianato de fluoresceína (FITC).
   A todas las muestras, además de FTA-Abs, se les realizó la prueba de VDRL - VDRL modificada (USR) - Laboratorio Wiener, que utiliza como antígeno una suspensión acuosa de antígenos de cardiolipina y lecitina purificados, en buffer fosfatos con cloruro de colina y EDTA, de acuerdo a las indicaciones de la O.M.S. (6) y la prueba de ELISA (Sífilis ELISA recombinante), ensayo enzimoinmunoenzimático desarrollado últimamente por Laboratorios Wiener para la detección de anticuerpos contra el T. pallidum, que utiliza antígenos generados por tecnología de ADN recombinante. En todos los casos se siguieron las indicaciones del fabricante y se procesaron los controles correspondientes.
   La reacción cualitativa de VDRL se realizó utilizando suero puro y diluido 1/16 para eliminar la posible interferencia debida al fenómeno de prozona. Los sueros reactivos se titularon efectuando diluciones seriadas al medio (6).
   Los resultados obtenidos por el método ELISA rec se expresaron en relación de positividad (RP) cuyo cálculo se realizó: lectura muestra/lectura blanco x 3.

Resultados

   Los resultados obtenidos del total de muestras se agruparon según la concordancia de los mismos de acuerdo con los métodos utilizados. La Figura 1 muestra que el 51% de las muestras tuvo concordancia de resultados positivos para el diagnóstico serológico de sífilis en los tres métodos: VDRL, IFI y ELISA rec., el 36% tuvo concordancia de resultados negativos en los tres métodos, el 10% presentó resultados negativos para IFI y ELISA rec. con VDRL reactiva y, el 3% presentó concordancia de resultado positivo en IFI y ELISA rec. y la reacción de VDRL fue no reactiva.

   La Tabla I resume la distribución de la población según sexo como así también el motivo del pedido médico de FTA-Abs para cada uno de los grupos de resultados establecidos según los métodos utilizados. Corresponde el término "Rutina" a aquellos pedidos correspondientes a control de embarazo, preocupacional, prenupcial, etc. "Diagnóstico" se refiere a la presencia de lesiones o clínica compatible con diagnóstico de sífilis. "Confirmación" resume aquellos pedidos tendientes a confirmar resultados obtenidos por pruebas no treponémicas y "Evolución" corresponde a pacientes con resultados anteriores confirmatorios de diagnóstico de sífilis que están o no en tratamiento. Los casos de muestras que no fueron acompañados de esta información no resultaron excluyentes del trabajo y fueron consignados bajo el título "Sin datos".

Tabla I. Características de la población según grupos de resultados.

   La Figura 2 muestra la distribución correlativa de resultados obtenidos por VDRL y ELISA rec. estableciendo como valor de corte para el diagnóstico de sífilis un valor de RP igual a 1. La dispersión de valores deja definidos los grupos ya establecidos según concordancia de resultados (Fig. 1).

Figura 2. Correlación de resultados de VDRL y ELISA recombinante según grupos.

Discusión y Conclusiones

   Si bien, por norma general, las pruebas reagínicas son utilizadas en el laboratorio para analizar gran número de muestras y las treponémicas para confirmar los resultados positivos obtenidos con aquellas, esto es válido para poblaciones con baja prevalencia de la enfermedad (donantes de sangre). En pacientes de riesgo, con sospecha de la enfermedad o clínica compatible con sífilis, se recomienda realizar los dos tipos de pruebas y en forma conjunta a todos los sueros remitidos para evitar falsos resultados que suelen presentarse en determinados estadios de la infección y aumentar el valor predictivo positivo individual de cada una de ellas (1)(4)(7). En la mayoría de los casos, es imposible hacer el diagnóstico serológico del estadío de la enfermedad si no se dispone de información clínica (síntomas e historia clínica del paciente).
   Para la interpretación de los marcadores serológicos, además de la historia y la terapéutica del paciente, hay que tener presente la especificidad y sensibilidad de las pruebas en los distintos períodos de la enfermedad (8)(9).
   En este trabajo se analizaron los resultados de una población heterogénea desde el punto de vista de riesgo, que quedó evidenciado en la Tabla I a través de la diversidad de circunstancias que motivaron el pedido médico de FTA-Abs.
   La agrupación de los resultados obtenidos por las tres pruebas serológicas, determinó que el 51% de las muestras tuviera concordancia positiva y el 36%, concordancia negativa para VDRL, IFI y ELISA rec., dejando establecido el diagnóstico indirecto para sífilis. El porcentaje restante presentó discrepancias de resultados entre la prueba reagínica VDRL y las dos pruebas treponémicas IFI y ELISA rec., estableciendo las siguientes hipótesis de interpretación: el 10% de las muestras, con VDRL (+), IFI (-) y ELISA rec. (-) presentó títulos de VDRL menores o iguales a 1/8 (excepto una muestra con titulo 1/32) tal como se muestra en la Figura 2 y correspondería a falsos resultados positivos. Según la bibliografía revisada, los falsos positivos por lo general no superan los títulos 1/8 y pueden ser transitorios o permanentes, según persistan, o no, más de 6 meses. Las muestras hemolizadas o lipémicas pueden también producir este tipo de resultados pero en este trabajo fue criterio de exclusión. El antígeno utilizado en las pruebas reagínicas detecta tanto anticuerpos de sífilis como de otras enfermedades no treponémicas agudas o crónicas. Los falsos positivos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampión, varicela, mononucleosis infecciosa, etc.), infecciones parasitarias como la malaria, lepra, vacunas, enfermedades del colágeno, enfermedades autoinmunes, neoplasias y situaciones como el embarazo, toxicomanías y la edad avanzada (10)(11).
   Por último, en el 3% que presentó VDRL (-), IFI (+) y ELISA rec. (+), se descarta, en principio, la presencia de falsos resultados negativos para la prueba reagínica por la metodología de trabajo establecida en el protocolo. Es sabido que, cuando las muestras son fuertemente reactivas pueden presentar fenómeno de prozona (falsos negativos) por lo que es conveniente titularlas siempre. Esto es especialmente cierto cuando la prueba se realiza con muestra no diluida y con un procedimiento incorrecto. La temperatura de los reactivos es muy importante también en relación con la sensibilidad (6). Por otro lado, las pruebas treponémicas tienen muy bajo índice (1%) de falsos resultados positivos (mononucleosis, lepra, enfermedades del colágeno, otras treponematosis, etc.) (12). La absorción previa del suero evita reacciones cruzadas con otros treponemas.
   Las pruebas reagínicas pueden ser negativas en estadíos muy tempranos del período primario de la enfermedad, en la sífilis latente tardía según el tiempo de evolución, en la sífilis terciaria (en un 30% de los casos) o en pacientes tratados donde los títulos disminuyen significativamente y en algunos casos llegan a negativizarse (13).
   De las 3 muestras pertenecientes a este grupo, en 2 de ellas el motivo del pedido médico de FTA-Abs fue "evolución" o sea que podrían corresponder a pacientes tratados donde se negativizó la VDRL, y en la tercera, el motivo fue establecer el "diagnóstico" de la enfermedad, con lo que podría corresponder a un paciente en fase temprana de la misma, suponiendo improbable la presencia de falsos positivos en las dos pruebas treponémicas. En estos casos, se pone especialmente de manifiesto la importancia de la información clínica del paciente antes mencionada en el serodiagnóstico de la enfermedad.
   Respecto a las pruebas treponémicas, se encontró una concordancia total en todas las muestras analizadas entre los resultados obtenidos por FTA-Abs y ELISA rec., tanto para los resultados positivos como negativos.
   La disponibilidad de un tercer método como ELISA rec., es de suma utilidad en la confirmación de resultados sobre todo en los casos donde resulten discordantes los datos obtenidos por VDRL y FTA-Abs, pruebas tradicionalmente utilizadas en el laboratorio para el diagnóstico serológico de sífilis.

CORRESPONDENCIA

Dra. LAURA QUATTORDIO
Sección Inmunología
IAC Instituto de Análisis Clínicos
Rivadavia 150
6000 JUNÍN
Prov. de Buenos Aires. Argentina
E-mail: lauraq@iacmilani.com.ar

Referencias bibliográficas

1. Larsen SA, Hunter EF, Kraus SJ, eds. A manual of tests for syphilis. Washington, DC: American Public Health Association 1990; 191 pp.
2. Gerbase AC, Rowley JT, Mertens TE. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. Lancet 1998; 351 (supplement lll): 2-4.
3. Hook EW, Marra CE. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992; 326: 1060-9.
4. Larsen SA, Steiner BM, Rudolf AH. Laboratory diagnosis and interpretation of test for syphilis.Clin Microbiol Rev 1995; 8 (1): 1-21.
5. Avila-Reyes R, Masud Yuñes JL, Mendez E, Cadena FA, Camacho RI, Fonz CA, et al. Sifilis congenita. Comunicación de un caso. Enf Infec y Micro 2001; 21 (4): 115-22.
6. D'Agostino L. Recomendaciones para la ejecución del test de USR (VDRL modificada). Acta Bioquím Clin Latinoam 1999; 33 (2): 267-71.
7. Borobio M, Ruiz JM, Perea EJ. Evaluación de una técnica inmunoenzimatica en el diagnóstico de sífilis. Enf Infec Microbiol Clin 1990; 8: 486-9.
8. Stone D, Moheng M, Rolih S, Sinor L. Capture-S, a nontreponemal solid-phase erythrocyte adherence assay for serological detection of syphilis. J Clin Microbiol 1997; 35 (1): 21722.
9. Hart G. Syphilis tests in diagnosis and therapeutic decision making. Ann Intern Med 1986; 104: 368-76.
10. Larrondo RJ, González AR, Hernández LM; Larrondo RP. La técnica serológica del VDRL. Indicaciones y manejo en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr 1999; 15 (5): 570-3.
11. Saluja JG, Ajinkya MS, Khemani B. Comparative study of VDRL and TPHA and their complementary roles in serodiagnosis of syphilis. J Ven Dis 1974; 50: 334-40.
12. Tuffanelli DL, Wuepper KO, Bradford LL. Fluorescent treponemal antibody absorption tests. Studies of false positive reactions to tests for syphilis. N Engl J Med 1967; 276:258-62.
13. Yehudi M, Nikitas S. Syphilis serology today. Arch Dermatol 1980; 116 (1): 84-9.        [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]         [ Links ]

Aceptado para su publicación el 30 de junio de 2004