COMUNICACIONES BREVES

Infecciones fúngicas en una unidad de quemados pediátrica

Fungal infections in a pediatric burn care

 

Dra. María Teresa Rosanova^a, Dr. Hugo Basilico^a, Dra. Mabel Villasboas^a, Dr. Jorge Finquelievich^a, Dra. Andrea Mónaco^a, Dra. Guadalupe Pérez^a, Dra. Griselda Berberian^a, Enf. Verónica Álvarez^a, Lic. Elena Andión^a y Dra. Patricia Santos^a

a. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dra. María Teresa Rosanova: margris2@yahoo.com.ar

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 12-7-2011
Aceptado: 2-9-2011

 

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RESUMEN

Métodos. Estudio descriptivo y retrospectivo de pacientes con infecciones fúngicas en una unidad de quemados pediátrica.
Resultados. De 195 pacientes internados entre enero de 2002 y marzo de 2006, 41 (21%) desarrollaron infección fúngica documentada. La mediana de edad fue de 48 meses (rango intercuartílico: 18-84) y la mediana de superficie quemada fue de 40% (rango intercuartílico 30-65%) El tiempo entre la internación y la infección fúngica fue (mediana) de 13 días (rango intercuartílico 8-20). Se aisló el hongo en la superficie quemada en 38 (93%) pacientes y, en hemocultivos, en 3 (7%)pacientes. En 38 p (93%) había una infección bacteriana concomitante. El hongo más frecuentemente aislado fue Candida spp en 20 p (49%) seguido por Aspergillus sp en 6 p (15%). Anfotericina b fue la droga inicial de elección. La mediana de tiempo de tratamiento fue de 23 días (rango intercuartílico: 15- 30 d). Un paciente falleció (2%) por causas relacionadas con la infección fúngica.
Conclusión. La infección fúngica se documentó en 41 de 195 pacientes quemados. Candida spp fue el gérmen más frecuente. La mortalidad fue baja.

Palabras clave: Quemados; Hongos; Infecciones.

SUMMARY

Objective. Retrospective description of fungal infections in a specialized intensive care burn unit.
Results. A total of 41 (21%) of 195 patients admitted from January 2002 to March 2006 developed fungal infections at any site. The median age of patients was 48 months (interquartile range: 18-84), and the affected burn surface was 40% (interquartile range 30 and 65% The median time lapse between admission and fungal infections was 13 days (interquartile range 8-20 d) The most frequent site of isolation was burnt wound in 38 patients (93%) and in blood cultures in 3 patients (7%). In 93% of patients bacterial infections were also found. The predominant fungus recovered was Candida spp in 20 patients (49%); followed by Aspergillus sp in 6 patients (15%), Anphotericin B was the drug of choice. The median time of complete treatment was 23 days (interquartile range: 15-30). One patient died (2%) from causes related to fungal infection.
Conclusion. A total of 41 (21%) of 195 patients admitted from January 2002 to March 2006 developed fungal infections. Candida sp was the most frequently found. Mortality was low.

Key words: Burn; Fungal; Infections.

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doi:10.5546/aap.2011.442

INTRODUCCIÓN

La infección es la complicación más frecuente y grave del paciente quemado. El riesgo es mayor cuando el compromiso de la superficie quemada es mayor al 30% de la superficie corporal.¹
Las infecciones fúngicas son una causa importante de morbimortalidad en los pacientes quemados, ya que constituyen un huésped ideal para infecciones oportunistas. Sus barreras anatómicas han sido alteradas y su inmunidad se encuentra disminuida.¹ La infección es la principal causa de mortalidad en estos pacientes, comunicándose para infecciones micóticas en el rango del 6-90%.¹ El uso de antibióticos de amplio espectro, la permanencia en el área de cuidados intensivos, el uso de catéteres, nutrición parenteral, la gran extensión de la superficie quemada han sido notificados como factores de riesgo.^2-5
La cobertura precoz del área de la quemadura con injertos, disminuye el riesgo de adquisición de infección micótica según algunos autores.^1,6,7

OBJETIVOS

Analizar las características epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y la evolución de pacientes internados en el área de quemados del hospital, con infecciones fúngicas documentadas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo de esta serie de casos de pacientes quemados con infección fúngica documentada, internados durante el período comprendido entre enero 2002 y marzo 2006 en el área de internación de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes.
Criterios de inclusión: pacientes quemados con evidencia clínica e infección fúngica documentada obtenida de una muestra representativa: biopsia del tejido viable profundo quemado y/o hemocultivos y/o urocultivos.
La evidencia clínica de infección del tejido, fue definida en base a los signos locales de infección como: drenaje de material purulento, eritema o edema del margen de la superficie quemada, separación inesperada de la escara, necrosis localizada, lesiones vesiculares y/o falta de adherencia de los injertos.
La presencia de infección fue confirmada por el aislamiento microbiológico en muestras de biopsia del tejido viable profundo quemado y/o hemocultivos y/o urocultivos.
Definición de Infecciones: Fueron realizadas acorde a las definiciones de American Burn Association (ABA).¹⁰
Microbiología: Todos los materiales de tejido además del estudio bacteriológico habitual, fueron procesados para su estudio micológico.
Las muestras de tejido fueron sembradas en agar Sabouraud dextrosado y agar cerebro corazón. La sangre fue incubada durante 30 dí as en aerobiosis, a 28°C y 35°C respectivamente. La identificación de los hongos levaduriformes se hizo mediante técnicas rápidas, API 20 C Aux (Bio Merieux) complementadas con técnicas estándar mientras que los hongos filamentosos, fueron identificados por estudios macro y micro morfológicos según técnicas convencionales. Análisis estadístico: Los datos fueron procesados en la base Epi info versión 6.0. Las variables continuas fueron informadas como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas como número y porcentaje.

RESULTADOS

En el período se internaron 195 pacientes, de los cuales 41 (2%) presentaron infección fúngica. La mediana de edad fue de 48 meses (rango intercuartílico: 18-84 m), 29 (70%) eran varones. La superficie quemada fue: mediana 40% (rango intercuartílico entre el 30-65%)
La localización de la quemadura fue en miembros superiores 37 (73%), miembros inferiores: 35 (85%), tronco: 33 (80%) y área perineal 19 (46%). Cuarenta pacientes (98%) tenían antecedentes de accesos vasculares con una mediana de 14 días (rango intercuartílico: 9-22 d); sonda vesical con una mediana de 14 días (rango intercuartílico: 10-22.5). Treinta y ocho (95%) habían recibido antibióticos previos y 2 (4,5%) alimentación parenteral. El tiempo entre la internación y la infección fúngica fue de una mediana de 13 días (rango intercuartílico 8-20 días). El sitio más frecuente de aislamiento fue el tejido profundo de la superficie quemada en 38 pacientes (93%). En 3 pacientes (7%) se aisló de los hemocultivos. En 38 (93%) había una infección bacteriana concomitante. El hongo más frecuentemente aislado fue Candida spp en 20 casos (49%) seguido por Aspergillus sp en 6 (15%). Las especies de Candida spp fueron: C. albicans (10), C. parapsilosis (8) y C tropicalis (2). Dentro de Aspergillus spp: Aspergillus flavus (4), Aspergillus fumigatus (2). Otros hongos fueron: Fusarium sp (6), Curvularia (1), Alternaria (1), Trichosporum sp (2) y 5 hongos filamentosos no fueron tipificados.
Anfotericina b fue la droga de elección al comienzo del tratamiento seguida por azoles según sensibilidad y tolerancia oral. La mediana de tiempo de tratamiento fue de 23 días (rango intercuartílico: 15-30). Un paciente falleció (2%) relacionado con la infección micótica.

DISCUSIÓN

Las infecciones micóticas son una importante causa de morbimortalidad en los pacientes quemados.¹ La incidencia de infección fúngica es variable del 0,7 al 24% dependiendo de los centros.^1-11
Varios factores son considerados como factores de riesgo para infección fúngica.^1-8 La edad menor de 1 año es de las más relevantes. En esta serie, la mediana de edad fue mayor a lo comunicado (48 meses) .
Asímismo la presencia de una extensión mayor de 30% también se considera un factor de riesgo.^6-9
La localización en el área perineal es otro factor que predispone a las infecciones debido a la colonización micótica en dicha ubicación.⁴
La utilización de accesos venosos centrales y arteriales son otros condicionantes de infección fúngica y estuvo presente en el 98% de nuestra serie.
La presencia de infecciones bacteriana previas o concomitantes y la utilización de antibióticos de amplio espectro como carbapenemes y vancomicina y/o el uso prolongado de antibióticos han sido estimados como un factor relevante de desarrollo de infección micótica.⁵ El 93% de nuestros pacientes tuvo infección bacteriana precedente o concomitante con el uso de antibióticos de amplio espectro.
La aparición de la infección fúngica se produce en general luego de la segunda semana de internación, ^2-4 coincidiendo con la mediana de aparición en este trabajo que fue de 13 días.
La localización más frecuente es el tejido quemado y es poco frecuente el aislamiento en hemocultivos. El 7% de estos pacientes tuvieron hemocultivos positivos.
Candida spp es la que más frecuentemente se ha aislado en estos pacientes, lo que coincide con nuestros datos.^3,4
La duración total del tratamiento no está claramente establecida, pero debe ser prolongada, dependiendo de la aparición de focos secundarios. Se puede utilizar azoles de acuerdo a la sensibilidad del hongo aislado.
La mortalidad es variable de acuerdo a los distintos informes siendo entre el 6-90%; depende de la gravedad y los factores predisponentes asociados. ¹ La mortalidad asociada con colonización del tejido quemado fue de 27% vs. el 76% si había infección invasiva en el trabajo de Murray et al.¹¹ Sin embargo, según los mismos autores son muy escasos los trabajos que evalúan la mortalidad atribuible a los hongos en los pacientes quemados. En nuestro trabajo falleció un paciente (2%) relacionado con la infección fúngica.

CONCLUSIONES

Debe tenerse presente la etiología micótica en el paciente quemado y realizar cultivos especiales para hongos en este grupo. La aparición es en general luego de la primera semana.

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