AGENTES ANTIMICROBIANOS

Impacto de la resistencia a la meticilina sobre la mortalidad y vigilancia de la sensibilidad a la vancomicina en bacteriemias causadas por Staphylococcus aureus

F. Traverso^{1 *}, M. Peluffo¹, M. Louge¹, F. Funaro¹, R. Suasnabar¹, R. Cepeda²

¹Nueva Clínica Chacabuco. Chacabuco 340 (7000) Tandil, Pcia. de Buenos Aires
²Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad Nacional del Centro de la Pcia. de Buenos Aires, Campus Universitario - Paraje Arroyo Seco (7000) Tandil, Pcia. de Buenos Aires, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: fernandotraverso@yahoo.com.ar

RESUMEN

Staphylococcus aureus es uno de los principales patógenos nosocomiales y produce una alta morbimortalidad en numerosos hospitales del mundo. Además, la incidencia de bacteriemias por este microorganismo ha aumentado significativamente en las últimas décadas. Los objetivos del presente trabajo fueron identificar los factores de riesgo que favorecen la aparición de resistencia a la meticilina en aislamientos de S. aureus y los factores que afectan la mortalidad por bacteriemias asociadas a este patógeno, así como evaluar la sensibilidad a la vancomicina de las cepas resistentes a la meticilina. Se estudiaron 39 aislamientos de S. aureus provenientes de hemocultivos de pacientes internados con bacteriemia en la Nueva Clínica Chacabuco de Tandil (Pcia. de Buenos Aires, Argentina) en el período 01/2006-12/2008. La mortalidad global fue del 51,3% y estuvo significativamente asociada con la resistencia a la meticilina (OR: 4,20; IC95%: 1,08-16,32; p: 0,05); aunque dicho factor no fue un predictor independiente de mortalidad. La cirugía previa (OR: 17,23; IC95%: 1,80-164,60) y la estancia previa en la unidad de cuidados intensivos (OR: 21,12; IC95%: 2,33-191,30) fueron predictores independientes de la resistencia a la meticilina y la asistencia respiratoria mecánica (OR: 15,99; IC: 3,24-78,86) fue un predictor independiente de la mortalidad. No se detectaron cepas con sensibilidad disminuida a la vancomicina. Todos los aislamientos estudiados fueron sensibles in vitro a la vancomicina, con una CIM₅₀ y una CIM₉₀ de 0,5 μg/ml.

Palabras clave: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; Sensibilidad disminuida a la vancomicina; Bacteriemia

ABSTRACT

Impact of methicillin resistance on mortality and surveillance of vancomycin susceptibility in bacteremias caused by Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus is a major nosocomial pathogen that causes severe morbidity and mortality in many hospitals worldwide. Besides, the incidence of S. aureus bacteremia has significantly increased over the past decades. The aims of this study were to detect the risk factors for methicillin resistance and mortality and to evaluate vancomycin susceptibility in methicillin-resistant isolates. Thus, 39 S. aureus isolates from blood cultures of hospitalized patients with bacteremia were studied in Nueva Clínica Chacabuco Tandil, Buenos Aires, Argentina during 01/2006-12/2008. The overall mortality was 51.3%, which was significantly associated with methicillin resistance (OR: 4.20, IC95%: 1.08-16.32, p: 0.05), even though it was not an independent mortality predictor as it was the mechanical ventilation (OR: 15.99, IC95%: 3.24 - 78.86). Previous surgery (OR: 17.23, IC95%: 1.80-164.60) and hospitalization in intensive care units (OR: 21.12, IC95%: 2.33-191.30) were independent predictors of meticillin-resistance. No isolates were found with reduced vancomycin susceptibility. All the studied isolates were in vitro susceptible to vancomycin with a MIC₅₀ and MIC₉₀ of 0.5 μg/ml.

Key words: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; Reduced vancomycin susceptibility; Bacteremia

INTRODUCCIÓN

Las bacteriemias por Staphylococcus aureus (BSA) han sido siempre uno de los problemas principales de la patología infecciosa, pero su incidencia ha aumentado significativamente a lo largo de las últimas décadas, tanto en el ámbito nosocomial como en la comunidad (17). De hecho, es una de las primeras causas de muerte relacionada con infecciones nosocomiales, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos. La mortalidad asociada a esta infección es alta, con cifras estimadas del 15-60% (4, 10).
Si bien este patógeno ha sido tradicionalmente relacionado casi de manera exclusiva con infecciones de origen nosocomial o asociadas a contactos con el sistema sanitario, en los últimos años ha habido un incremento de infecciones por S. aureus resistente a la meticilina (SAMR) adquirido en la comunidad (SAMR-AC) en pacientes sinfactores de riesgo conocidos. Este incremento de SAMR-AC se ha notificado en diferentes países y áreas geográficas, sobre todo en la población pediátrica (2).
En publicaciones recientes se comunican aislamientos de SAMR-AC en EE.UU., Australia, algunos países de Europa, en regiones de Asia y en Sudamérica (Uruguay, Brasil y Argentina), donde se lo indica como probable patógeno emergente (11).
El impacto clínico de la resistencia a la meticilina ha sido siempre un tema controvertido y no existe aún un consenso generalizado sobre cuál es su contribución a la mortalidad. En la literatura médica hay varios trabajos que valoran las diferencias en la virulencia y, por lo tanto, en el curso clínico y el pronóstico de los pacientes con bacteriemia por SAMR o por S. aureus sensible a la meticilina (SAMS) (1, 4, 6).
Por otro lado, la emergencia de la sensibilidad reducida a los glucopéptidos en cepas de SAMR en varias regiones del mundo se ha convertido en una gran preocupación (7, 8). En Japón, EE.UU. y Europa se han detectado desde 1996 cepas de SAMR con una concentración inhibitoria mínima (CIM) de vancomicina de 2-8 μg/ml. Estas cepas se denominan VISA (vancomycin intermediate S. aureus) y se han asociado a fracasos terapéuticos con vancomicina (16).
Además, en la bibliografía reciente aparecen diversas comunicaciones sobre los fracasos terapéuticos con este antibiótico en el tratamiento de infecciones por SAMR con valores de CIM para vancomicina ligeramente elevados (1 a 2 μg/ml), aunque dentro del rango de sensibilidad (9, 15, 18).
A partir de lo expuesto, el presente trabajo responde a tres objetivos principales. Por un lado, nos propusimos detectar los factores de riesgo habitualmente asociados con la adquisición de SAMR nosocomial que estarían afectando a la población en estudio. Asimismo, intentamos detectar algunos factores que podrían haber impactado sobre la mortalidad de pacientes con BSA internados en nuestra institución. Finalmente, se evaluó la actividad in vitro de la vancomicina frente a aislamientos de SAMR procedentes de hemocultivos clínicamente significativos, con el fin de determinar la posible sensibilidad disminuida a este antibiótico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional analítico de casos y controles de pacientes adultos (mayores de 50 años) con diagnóstico de bacteriemia por S. aureus. Fueron incluidos todos aquellos pacientes internados en áreas críticas y no críticas durante el período enero 2006-diciembre 2008 con diagnóstico de bacteriemia por S. aureus. El estudio fue llevado a cabo en la Nueva Clínica Chacabuco de la ciudad de Tandil, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
El estudio se realizó mediante un protocolo preestablecido de recolección de datos. Estos fueron recopilados de las historias clínicas de los pacientes.
Se definió a la bacteriemia como la presencia del microorganismo (S. aureus) en dos hemocultivos o más. La infección se clasificó como de adquisición comunitaria si S. aureus fue aislado en las primeras 48 h del ingreso del paciente y éste no había tenido contacto nosocomial durante el mes previo al aislamiento. Se consideró que la bacteriemia era de adquisición nosocomial si el hemocultivo fue positivo a partir del tercer día de hospitalización, en pacientes que al ingreso no presentaron síntomas o signos de infección. También se incluyeron los hemocultivos positivos obtenidos antes del segundo día de hospitalización, pero en pacientes con antecedentes de ingreso hospitalario durante el mes previo.
Un total de 39 pacientes con bacteriemia fueron agrupados en dos categorías: bacteriemia causada por SAMR y bacteriemia causada por SAMS, con 17 y 22 pacientes respectivamente. Las variables estudiadas fueron: estancia total mayor de 21 días, sexo, edad (mayor o menor de 65 años), asistencia respiratoria mecánica (ARM), catéter venoso central (CVC), sonda nasogástrica, cirugía previa, antibióticos previos, estadía previa en unidad de cuidados intensivos (EPUCI), estancia previa al cultivo mayor de 15 días, internación previa, localización del foco de la infección (piel y partes blandas, herida quirúrgica, catéter venoso central) y ausencia de foco.
Los aislamientos en sangre de SAMR se conservaron a -20 °C en caldo glicerol al 20% hasta la realización del estudio. La identificación microbiológica se realizó mediante las características culturales y microscópicas, y las pruebas de catalasa, coagulasa y DNasa. La sensibilidad a los antibióticos se determinó mediante el método de difusión en agar con discos, de acuerdo con las normas del CLSI (5). Se ensayaron los siguientes antibióticos: oxacilina (1 μg), cefoxitina (30 μg), gentamicina (10 μg), ciprofloxacina (5 μg), trimetoprima-sulfametoxazol (1,25/23,75 μg), rifampicina (5 μg), minociclina (30 μg), tigeciclina (15 μg), eritromicina (15 μg), clindamicina (2 μg) y teicoplanina (30 μg). La sensibilidad a vancomicina se ensayó mediante dilución en agar, de acuerdo con las normas del CLSI (5). Se realizó, además, un screening de sensibilidad reducida a glucopéptidos en agar BHI con 6 μg/ml de vancomicina (5). Se utilizaron como cepas control S. aureus ATCC 25923, S. aureus ATCC 29213, Enterococcus faecalis ATCC 29212 y E. faecalis ATCC 51299 (resistente a vancomicina).
Se realizaron análisis bivariados mediante la prueba de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher para detectar los factores de riesgo asociados a la resistencia a la meticilina. Luego se aplicó un modelo multivariado (regresión logística), incluyendo en dicho análisis las variables que fueron significativas en el análisis bivariado (p < 0,05), y se cuantificó la asociación mediante el cálculo de los odds ratios (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. De manera similar se analizaron los posibles factores asociados a la mortalidad. Para el análisis estadístico se utilizó el Statistical Analysis Systems Versión 9.1.3. (SAS V9.1).

RESULTADOS

Se estudiaron 39 casos de bacteriemias por S. aureus, 22 de los cuales (56,4%) fueron causados por SAMS y 17 (43,6%) por SAMR. Todos los aislamientos de SAMR fueron de origen intrahospitalario. Las características epidemiológicas de los pacientes con BSA se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características clínicas y epidemiológicas de 39 pacientes con BSA

A partir del análisis bivariado, se evidencia que existen algunos factores que están significativamente asociados a la resistencia a la meticilina (p < 0,05): estancia total mayor de 21 días, ARM, CVC, cirugía previa, antibióticos previos, EPUCI, estancia previa al cultivo mayor de 15 días, internación previa e infección de la herida quirúrgica (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis bivariado de factores asociados a la resistencia a la meticilina entre los pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus

En el análisis multivariado fueron incorporadas las variables significativas del análisis bivariado. Surge de este análisis que los factores de riesgo que explicaron la resistencia a la meticilina en los pacientes estudiados (p < 0,05) fueron la cirugía previa (OR: 17,23; IC: 1,80 - 164,60) y la EPUCI (OR: 21,12; IC: 2,33 - 191,30).
Los factores de riesgo de mortalidad tenidos en cuenta para el análisis bivariado fueron: infección por SAMR, ARM, EPUCI e internaciones previas (Tabla 3). Las 4 variables estudiadas fueron significativas (p < 0,05).

Tabla 3. Análisis bivariado de factores asociados a la mortalidad entre los pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus.

En el análisis multivariado fueron incorporadas todas las variables, y el factor de riesgo que mejor explicó la mortalidad fue la ARM (OR: 15,99; IC: 3,24 - 78,86).
No se detectó sensibilidad disminuida a vancomicina. Todas las cepas estudiadas fueron sensibles in vitro, con una CIM₅₀ y CIM₉₀ de 0,5 μg/ml (puntos de corte del CLSI: S ≤ 2, I: 4-8, R ≥16 μg/ml).
Se observó el mismo patrón de resistencia a los antibióticos en todos los aislamientos SAMR estudiados durante el período. Todos los aislamientos presentaron resistencia acompañante a gentamicina, eritromicina, clindamicina y ciprofloxacina. Todos fueron sensibles a trimetoprima-sulfametoxazol, minociclina, tigeciclina y teicoplanina, y sólo hubo 2 aislamientos con resistencia a rifampicina. La resistencia a macrólidos y lincosamidas fue del tipo MLSb constitutiva (resistencia neta a eritromicina y clindamicina). El mecanismo de resistencia involucrado fue la metilación ribosomal mediada por los genes erm.

DISCUSIÓN

Desde que se diseminó mundialmente la resistencia a la meticilina, el debate sobre si la bacteriemia por SAMR está asociada a una mayor mortalidad continúa vigente. Durante el período en estudio, se observó una alta mortalidad en las bacteriemias estafilocócicas (51,3%), como lo describen otros estudios (3, 4, 19).
Nuestra serie muestra una mayor mortalidad asociada a la resistencia a la meticilina, en coincidencia con resultados publicados por otras instituciones (3, 14). Sin embargo, el análisis multivariado de los factores de riesgo señala a la asistencia respiratoria mecánica como predictor independiente de mortalidad.
La asociación encontrada entre resistencia a la meticilina y factores de riesgo tales como ARM, CVC, cirugía previa, antibióticos previos y estancia hospitalaria previa también ha sido descrita por otros estudios como factores que predisponen para la adquisición de estas cepas (12, 17). No obstante, sólo la cirugía y la EPUCI fueron predictores independientes.
Durante el período de estudio no se detectaron SAMR-AC en las muestras de hemocultivo de los pacientes adultos.
La emergencia y la frecuencia creciente de infecciones causadas por estos microorganismos adquiridos en la comunidad tienen implicancias clínicas y epidemiológicas específicas. Se ha evidenciado que su capacidad de diseminación es muy notable. SAMR-AC afecta en general a personas jóvenes sin enfermedades de base y sin los factores de riesgo típicos de SAMR intrahospitalario. La infección se detecta principalmente en grupos con contacto físico próximo, tales como niños, deportistas de equipo, poblaciones penitenciarias o grupos familiares. La introducción de cepas de SAMR-AC en los hospitales a través de algún paciente colonizado o infectado puede desencadenar brotes epidémicos nosocomiales (13).
Las infecciones que más frecuentemente se han asociado a SAMR-AC son las relacionadas con piel y tejidos blandos. También se han asociado a casos de infecciones graves, como neumonía necrotizante y osteomielitis.
Los aislamientos de SAMR-AC presentan diversos factores de virulencia, principalmente la leucocidina de Panton-Valentine (LPV). También es característica la presencia del elemento conocido como staphylococcal cassette chromosome mec o SCCmec de tipo IV o V.
En los aislamientos de SAMR-AC, la resistencia a la meticilina no está acompañada por la resistencia a otros antibióticos, excepto en algunos casos donde se observa resistencia aislada a eritromicina o a algún otro antimicrobiano (11).
Varios autores estudiaron la relación entre la CIM a vancomicina de cepas de SAMR y la eficacia del tratamiento con glucopéptidos. Encontraron que cuando la CIM se incrementa de 0,5 a 2 μg/ml, aumentan las posibilidades de falla terapéutica, aunque las cepas sigan siendo categorizadas como sensibles mediante el método de difusión con discos. Por lo tanto, concluyen que una CIM a vancomicina de 2 μg/ml es un predictor de respuesta pobre a la terapia con vancomicina (9, 15, 18). Recientemente, el CLSI ha recomendado no ensayar vancomicina por los métodos de difusión. En nuestro estudio no se detectaron cepas con CIM a vancomicina igual o mayor de 2 μg/ml (todos los aislamientos tuvieron una CIM de 0,5 μg/ml).
El análisis de la sensibilidad a los antibióticos de los aislamientos evaluados indica que la CIM a vancomicina es baja. Existen otras alternativas terapéuticas que se podrían considerar y evaluar, como TMS, minociclina, tigeciclina y rifampicina, además de nuevas drogas como linezolid, daptomicina y quinupristina/dalfopristina.
Creemos que a pesar del bajo número de aislamientos, los estudios locales nos permiten conocer el perfil epidemiológico de este tipo de infecciones en nuestra región. En futuras investigaciones nos proponemos incorporar mayor número de aislamientos para obtener resultados más representativos.
En síntesis, la aparición de cepas multirresistentes en la práctica médica actual tiene como consecuencia el aumento de la morbimortalidad, la aparición de brotes epidémicos, el aumento de los costos hospitalarios y la limitación de las opciones terapéuticas.
Las estrategias para prevenir y disminuir la incidencia de estas infecciones son muchas, principalmente el trabajo multidisciplinario enmarcado por un programa de prevención y control de infecciones efectivo, que sustente la vigilancia de la resistencia, el control y uso adecuado de antibióticos y la educación permanente del equipo de salud.

Agradecimientos: a la Prof. Giselle Blanchiman por la cuidadosa lectura del manuscrito y traducción del resumen. A la Sra. Olga Artero y al Dr. Oscar Galli por brindarnos la información epidemiológica de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Blot SI, Vandewoude KH, Hoste EA, Colardyn FA. Outcome and attributable mortality in critically Ill patients with bacteremia involving methicillin-susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Arch Intern Med 2002; 162: 2229-35.         [ Links ]

2. Broseta A, Chaves F, Rojo P, Otero J. Emergencia de un clon de Staphylococcus aureus resistente a meticilina de origen comunitario en la población pediátrica del sur de Madrid. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 31-5.         [ Links ]

3. Conterno LO, Wey SB, Castelo A. Risk factors for mortality in Staphylococcus aureus bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 32-7.         [ Links ]

4. Cosgrove S, Sakoulas G, Perencevich E, Schwaber M, Karchmer AW, Carmeli Y. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36: 53-9.         [ Links ]

5. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 18th Informational supplement, 2008; M100-S18. Wayne, Pa, USA.         [ Links ]

6. Harbarth S, Rutschmann O, Sudre P, Pittet D. Impact of methicillin resistance on the outcome of patients with bacteremia caused by Staphylococcus aureus. Arch Intern Med 1998; 158: 182-9.         [ Links ]

7. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T, Tenover FC. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 135-6.         [ Links ]

8. Linares J .The VISA/GISA problem: therapeutic implications. Clin Microbiol Infect 2001; 7 Suppl 4: 8-15.         [ Links ]

9. Moise-Broder PA, Sakoulas G, Eliopoulos GM, Schentag JJ, Forrest A, Moellering RC Jr. Accessory gene regulator group II polymorphism in methicillin-resistant Staphylococcus aureus is predictive of failure of vancomycin therapy. Clin Infect Dis 2004; 38: 1700-5.         [ Links ]

10. Mylotte JM, Tayara A. Staphylococcus aureus bacteremia: predictors of 30-day mortality in a large cohort. Clin Infect Dis 2000; 31: 1170-4.         [ Links ]

11. Palombarani S, Gardella N, Tuduri A, Figueroa S, Sly G, Corazza R, et al. Infecciones adquiridas en la comunidad por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un hospital de agudos. Rev Argent Microbiol 2007; 39: 151-5.         [ Links ]

12. Pujol M, Pena C, Pallares R, Ayats J, Ariza J, Gudiol F. Risk factors for nosocomial bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 96-102.         [ Links ]

13. Rodríguez-Baño J, Bischofberger C, Álvarez-Lerma F, Asensio A, Delgado T, García-Arcal D, et al. Vigilancia y control de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en hospitales españoles. Documento de consenso GEIH-SEIMC y SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26: 285-98.         [ Links ]

14. Romero-Vivas J, Rubio M, Fernández C, Picazo JJ. Mortality associated with nosocomial bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1995 ; 21: 1417-23.         [ Links ]

15. Sakoulas G, Moise-Broder PA, Schentag J, Forrest A, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM. Relationship of MIC and bactericidal activity to efficacy of vancomycin for treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. J Clin Microbiol 2004; 42: 2398-402.         [ Links ]

16. Sopena N, Sabriá M. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Med Clin Barc 2002; 118: 671-6.         [ Links ]

17. Steinberg JP, Clark CC, Hackman BO. Nosocomial and community-acquired Staphylococcus aureus bacteremias from 1980 to 1993: impact of intravascular devices and methicillin resistance. Clin Infect Dis 1996; 23: 255-9.         [ Links ]

18. Tenover FC, Moellering RC Jr. The rationale for revising the Clinical and Laboratory Standards Institute vancomycin minimal inhibitory concentration interpretive criteria for Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2007; 44: 1208-15.         [ Links ]

19. Whitby M, McLaws ML, Berry G. Risk of death from methicillin- resistant Staphylococcus aureus bacteraemia: a meta-analysis. Med J Aust 2001; 175: 264-7.         [ Links ]

Recibido: 26/02/2010
Aceptado: 23/06/2010