PRESENTACIÓN DE CASOS

Fractura de stent liberador de sirolimus

Sirolimus-Eluting stent Fracture

 

Leandro Lasave¹, Aníbal Damonte¹, Fernando Kozak¹, Maximiliano Rossi¹, Gerardo Zapata², Eduardo Picabea¹

Instituto Cardiovascular de Rosario
¹ Servicio de Cardiología Intervencionista
² Unidad Coronaria

Recibido: 24/11/2012
Aceptado: 31/01/2013

Dirección para separatas: Dr. Leandro Lasave, Bv. Oroño 450 (2000) Rosario, Argentina. e-mail: lasavel@icronline.com

 

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RESUMEN

La fractura del stent es una complicación que se ha comunicado luego del implante de stents liberadores de sirolimus con una frecuencia que oscila entre el 1,9% y el 16% según las series y que se asocia con una tasa mayor de reestenosis y de eventos cardíacos a largo plazo. En esta presentación se describe el caso de un paciente en el que, casi 6 años después del implante de dos stents liberadores de sirolimus telescopados, a través de tomografia computarizada multidetector y angiografía invasiva se evidenció la fractura de los stents telescopados, asociada con oclusión del stent.

Rev Argent Cardiol 2013;81:177-179. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v81.i2.616

Palabras clave: Angioplastia; stents; Angiografía; Tomografía computarizada multidetector.

Abreviaturas:

atm Atmósferas	IMC Índice de masa corporal
AV Auriculoventricular	SLS stent liberador de sirolimus
FS Fractura del stent	TCMC 64 Tomografía computarizada multicorte de 64 filas

ABSTRACT

The reported incidence of stent fracture after sirolimuseluting stent implantation ranges from 1.9 to 16% according to different series. It has been associated with increased rate of restenosis and long-term cardiac events. We describe the case of a patient with a telescoped stent fracture associated with stent occlusion, after 6 years of telescoped sirolimus-eluting stent implantation. It was detected using multislice computed tomography and invasive angiography.

Key words: Angioplasty; stents; Angiography; Multidetector Computed Tomography.

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INTRODUCCIÓN

Varios estudios han demostrado que la utilización de stents liberadores de sirolimus (SLS) reduce notablemente la tasa de reestenosis y de necesidad de nueva revascularización en comparación con los stents metálicos. (1, 2) La fractura del stent (FS) es una complicación que se ha comunicado luego del implante de SLS y que se asocia con un aumento de la tasa de reestenosis (del 15-60%) y de eventos cardíacos a largo plazo. (3-6)

CASO CLÍNICO

Paciente masculino, de 60 años, con múltiples factores de riesgo coronario: dislipidemia medicada con rosuvastatina, diabetes tipo 2 bajo tratamiento médico oral, tabaquismo y sobrepeso (IMC 34).
Presenta como antecedente la realización, en enero de 2006, de angioplastia coronaria con implante de dos SLS (Cypher® 2,25 × 28 mm y 2,5 × 23 mm) telescopados al ramus intermedio, sobre una lesión difusa desde el ostium y en un recorrido curvo de la arteria.
Ambos stents se liberaron a 14 atmósferas (atm) de presión y se realizó posdilatación con balón no distensible de 3,0 × 15 mm a 14 atm en el segmento del telescope. Se realizó además angioplastia con implante de un stent de la misma característica (Cypher® 3,5 × 18 mm a 16 atm) a nivel del tercio medio de la arteria coronaria derecha.
El paciente evolucionó favorablemente, bajo tratamiento médico óptimo durante 5 años y 6 meses. En ese momento comienza con angina progresiva, clase funcional II-III.
Fue evaluado mediante perfusión miocárdica reposo-esfuerzo, que evidenció la presencia de isquemia moderada inferior y lateral, y la ergometría fue positiva por angina y ST a carga moderada.
Posteriormente, por indicación de su médico, se realizó una coronariografía no invasiva con tomógrafo de 64 filas de detectores (TC64, Philips Brillance), que evidenció permeabilidad del stent implantado en la arteria coronaria derecha y la presencia de una lesión de novo en el segmento proximal de la rama auriculoventricular (AV). Se evidenció además la ausencia de permeabilidad de los stents implantados en el ramus intermedio. En el segmento distal al telescope se observó una zona sin struts, asociada con una dislocación de la línea media del stent, lo que podría corresponderse con la fractura de este (Figura 1). La arteria descendente anterior presentaba una lesión no calcificada de grado moderado.

Fig. 1. Tomografía computarizada multicorte de 64 filas. Imágenes MIP (máxima intensidad de proyección). Se observan dos stents telescopados y un segmento sin struts (gap).

Se realizó posteriormente una coronariografía invasiva (Innova 2100, General Electric, MI, USA) con planeamiento de angioplastia a la rama AV de la coronaria derecha. El estudio confirmó los hallazgos de la TCMC 64, por lo que se realizó una angioplastia con implante de stent liberador de everolimus a la rama AV, sin complicaciones.
En dicho estudio se confirmó la oclusión de los stents telescopados en el ramus intermedio y se evidenció la presencia de fractura completa del stent, tanto en el segmento proximal como en el segmento distal al telescope. En las imágenes dinámicas se pudo observar un movimiento ascendente-descendente en bisagra del ramus intermedio en el sitio de la fractura distal al telescope. Se pudo visualizar una solución de continuidad (gap) a nivel de ambas fracturas, lo que permite caracterizarla como fractura completa sin migración (Figuras 2 y 3).

Fig. 2. Angiografía invasiva. A. Coronaria izquierda, proyección oblicua anterior derecha. B. Coronaria izquierda, proyección craneal derecha. La flecha indica los stents telescopados en el ramus intermedio. C. Coronaria derecha, proyección oblicua izquierda craneal. La flecha muestra una lesión en la rama auriculoventricular. D. Coronaria derecha, proyección oblicua anterior izquierda, luego del tratamiento con stent en la rama auriculoventricular.

Fig. 3. Angiografía invasiva. Imágenes con fluoroscopia en las que se visualizan dos stents telescopados, el segmento de telescope y la fractura del stent a ambos lados de este.

DISCUSIÓN

Se han referido varios factores como mecanismos responsables de la fractura del stent. La sobredimensión del balón utilizado para posdilatar y la alta presión de dilatación (> 14 atm), la fuerza de cizallamiento debido al movimiento y el mecanismo en bisagra (sístolediástole), la mayor longitud y el menor diámetro del stent, el telescope entre stents, la falta de protección del crecimiento neointimal en los SLS, la tortuosidad de la arteria y la angulación luego del implante del stent son los mecanismos relacionados con la FS.
La incidencia estimada de FS luego del implante de SLS es del 1,9% al 16% según los diferentes estudios y se ha asociado con reestenosis intrastent focal, trombosis y oclusión intrastent y eventos cardíacos. (3-8)
En un estudio reciente sobre más de 800 pacientes, la incidencia de FS luego del implante de SLS fue del 8% (70/874) y se asoció con mayor pérdida tardía intrastent, con una tasa mayor de reestenosis y mayor necesidad de nueva revascularización entre los 6 y los 9 meses de seguimiento angiográfico. (9)
En nuestro caso, la utilización de la TCMC 64 permitió determinar la oclusión del stent y sospechar su fractura. El telescope de ambos stents genera un artefacto de volumen parcial que dificulta la visualización correcta de la fractura. La angiografía invasiva, realizada con equipo de alta definición (Flat Panel), nos permitió confirmar la fractura del stent y su oclusión.
En cuanto al mecanismo de la fractura, en este caso se asociaron varios factores predisponentes, como la longitud y el diámetro, el telescope, la tortuosidad y la angulación poststent y las fuerzas de cizallamiento debido al movimiento, que pudieron ser las causas de la fractura.
Las manifestaciones clínicas nos permiten suponer que se trató de una evolución progresiva y no de una oclusión aguda debido a trombosis del stent.
Es importante destacar que el avance tecnológico de los equipos de imágenes permite dilucidar y diagnosticar este tipo de patología.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.

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