HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES - COMUNICACIONES

El lugar de la educación en salud dentro de los programas de salud*

Enria, Graciela**; Fleitas, Mirta**; Staffolani, Claudio***

*)Artículo derivado de una investigación enmarcada en el Programa de I+D sobre Programas de Salud en la ciudad de Rosario (Argentina); recibido en noviembre 2009, admitido en agosto 2010.
**)Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario –UNR– (Rosario, Argentina).
***)Facultad de Ciencias Médicas de la UNR (Rosario, Argentina) y Facultad de Humanidades, Artes y Ciencias Sociales, Universidad Autónoma de Entre Ríos (Paraná, Argentina). E-mail: g.enria@yahoo.com.ar

Resumen: En los Programas de Salud se suelen prever actividades de Educación para la Salud, implementadas de forma muy dispar y con escaso impacto real. El presente artículo apunta a describir los obstáculos que limitan el logro de los objetivos propuestos en las estrategias de Educación en Salud, identificando particularidades de distintos programas implementados en la Provincia de Santa Fe y el Municipio de Rosario (Santa Fe, Argentina), específicamente respecto de Mal de Chagas, Tuberculosis y VIH-Sida. Nuestra reflexión adopta el abordaje propuesto por Michel Foucault consistente en el análisis de las continuidades y discontinuidades de los discursos, que en este caso se constituyen en la relación entre los enunciados de los programas y los modos como se implementan las acciones.

Palabras clave: Educación en salud; Programa de salud; Promoción de la salud

Health education in health programes*

Abstract: Under the name of Health Programmes there are usually included educational activities that show despaired implementation and poor impact. The present paper aims to describe the obstacles limiting to reach the intended health education objectives by means of identifying the particularities of different health programmes undertaken on Chagas Disease, Tuberculosis and HIV-AIDS prevention in Santa Fe Province and Rosario City (Santa Fe, Argentina). Our approach was derived from Michel Foulcault's proposals named as Archaeology of Knowledge, focussing on the speeches continuities and discontinuities that can be traced between each programme and the ways the proposed actions are accomplished.

Keywords: Health education; Health programmes; Health promotion

O lugar da educação na saúde dentro dos programas de saúde*

Resumo: Nos Programas de Saúde costumam-se prever atividades de Educação para a Saúde, implementadas de forma muito díspar e com escasso impacto real. O presente artigo procura descrever os obstáculos que limitam o logro dos objetivos propostos nas estratégias de Educación na Saúde, identificando particularidades de distintos programas implementados na Província de Santa Fe e no Município de Rosario (Santa Fe, Argentina), especificamente respeito de Doença de Chagas, Tuberculose e HIV-Aids. Nossa reflexão adota a abordagem proposta por Michel Foucault consistente na análise das continuidades e descontinuidades dos discursos, que neste caso se constituem na relação entre os enunciados dos programas e os modos como se implementam as ações.

Palavras chave: Educação na saúde; Programa de saúde; Promoção da saúde

I. Introducción

Desde principios del Siglo XX, se instalaron en toda América, impulsadas por la hoy denominada Organización Panamericana de la Salud (OPS)¹, acciones destinadas a normar las acciones sanitarias a través de Programas de Salud (PS)², que fueron reproducidas estandarizadamente por los nuevos organismos internacionales que dictan lo que debe hacerse en salud. Se trata de una serie de actividades planificadas como un corpus para intervenir sobre las enfermedades de importancia epidemiológica. En el marco de esta herramienta sanitaria, se prevén como parte constitutiva actividades de Educación para la Salud implementadas de forma muy dispar y, en general, con escaso impacto (Kickbusch, 1997).
Los Programas de Salud se postulan como una propuesta de abordaje a problemas que pueden ser resueltos (corregidos) por medio de tratamientos o intervenciones específicas, eficaces y eficientes. Los mismos han sido incluidos en las políticas impulsadas desde los organismos mencionados, que mediante el pronunciamiento de científicos de relevancia internacional, norman los modos para dar respuesta a esos problemas (Enria, 2000). Los Programas son adoptados especialmente por los llamados países en desarrollo, que deben encontrar la manera eficiente de llevarlos adelante.
Estos Programas han sido –y todavía son– elaborados considerando la posibilidad de una intervención rápida de prevención o control de las enfermedades reconocidas como prioritarias; son incluidas en esta estrategia algunas enfermedades transmisibles y, más recientemente, se han extendido a las llamadas enfermedades crónico-degenerativas y hasta al ámbito de la Salud Mental. Sus acciones, que han pasado a integrar el campo de la Promoción de la Salud, fueron denominadas acciones poblacionales desde los escritos de Rose (1988). Esta perspectiva ha significado una ruptura con el modelo pasteuriano tradicional que sitúa todos los problemas en el laboratorio y la curación, y ha ampliado la mirada a los modos de vida de las personas, colocando en primer lugar las nociones de promoción y prevención.
La Educación para la Salud surge a mediados del siglo XIX (Gomez Vega. 2007) marcada por el discurso científico, más específicamente medicalizador, como una de las estrategias posibles para evitar los problemas de salud. Con una marcada función proactiva, el enfoque hace centro en el cambio de hábitos y costumbres que sostienen los procesos de salud-enfermedad reconocidos, para así disminuir la incidencia y prevalencia de los mismos. De tal forma, la Educación para la Salud se constituye en el basamento de toda estrategia de Promoción de la Salud. Su modalidad de acción consiste en la transmisión de información "científica", con valor de verdad, de manera normativa y acrítica, sin considerar las características del receptor al cual esta destinado el mensaje, en la creencia de que la sola información científica transforma las prácticas. Esta visión reproduce una perspectiva pedagógica que apunta solamente a la comunicación de las normas y no a la transformación de las prácticas sociales.
Desde las evaluaciones realizadas por los propios Programas, donde se llevan a cabo balances de las acciones realizadas y metas cumplidas destinadas a las autoridades de salud correspondientes, es posible observar la distancia entre la eficacia y la efectividad de las propuestas, distancia debida –según la tesis que sostenemos en este trabajo– a las consideraciones técnico-ideológicas puestas en juego en la implementación poblacional.
A nuestro entender, los Programas de Salud son espacios de negociación, que necesitan para su implementación el reconocimiento del contexto local (hábitos, costumbres, representaciones y prácticas sociales, etc.). En el diseño e implementación de las acciones es imprescindible la participación activa de la comunidad involucrada y del personal que las ejecutan para, de esta manera, facilitar la orientación y aceptación de las intervenciones innovadoras. Transformar la eficacia mostrada por las intervenciones en situaciones controladas con efectividad poblacional es el desafío que deben enfrentar los ejecutores de los Programas al implementarlos en un territorio.
Una dificultad fundamental que ha marcado parte de la problemática es la que surge en la década de los ochenta del siglo pasado, con las críticas al término "Educación para la salud", basada en la existencia de un "saber verdadero", producido y custodiado por la comunidad científica. Dicho saber es inculcado a una comunidad que se presume ignorante, considerada como una tabla rasa que debe ser configurada a la luz de los nuevos conocimientos. Esta aseveración lleva implícita una visión asimétrica entre educadores y receptores.
La propuesta surgida desde la pedagogía crítica y la educación popular que da lugar a la Educación en salud (Marshall, 1992) indica, más allá de las palabras utilizadas, una estrategia diferente de comunicación entre el sistema de salud y la población. La Educación para la Salud se basa, como citáramos en párrafos anteriores, en la transferencia de un supuesto saber científico a la comunidad sin un análisis previo de la población destinataria del mensaje, lo que lleva a una desconexión entre los emisores y los receptores. Con el término "Educación en salud" surge una propuesta diferente que es la de situar en interacción el saber de la comunidad con el científico. Surge así la posibilidad de constituir una herramienta para la creación de un ámbito que permita el encuentro de saberes y promueva la elaboración de diseños d e intervenciones aceptados, dentro de una negociación que habilite la transformación de aquellas prácticas sociales con implicancias epidemiológicas.
A casi tres décadas de estas concepciones críticas, la educación en el campo de la salud sigue planteando dificultades a la luz de los resultados obtenidos en la implementación de los Programas de Salud, por lo que el objeto de análisis del estudio que se expone fueron los obstáculos que intervienen en las estrategias de Educación en Salud desarrolladas desde los Programas de Salud, que limitan el logro de los objetivos propuestos desde los mismos. Es la intención de este artículo describir los obstáculos identificados en las diferentes herramientas sanitarias.
El presente Trabajo, presentado en forma de ensayo científico (Menin y Temporetti, 2000), es producto de la reflexión sobre la experiencia de los miembros de un equipo que han intevenido como planificadores y ejecutores de Programas de Salud. Del debate surgió el desarrollo de una línea de investigación dentro del Programa de Investigación y Desarrollo (PID) delimitado a los Programas de Salud de la Provincia de Santa Fe que se despliegan en el ámbito de la Salud Pública de la ciudad de Rosario. La presentación de esta investigación pretende poner en cuestión las metodologías, la organización y evacuación de las intervenciones desarrolladas desde diversos organismos para alcanzar los objetivos de disminuir la incidencia de las patologías. Nuestra propuesta toma específicamente la temática de la planificación y gestión de estrategias de Educación en Salud. Este hecho le valió al equipo la convocatoria a participar como Docentes del Postítulo de Formación Universitaria en Educación para la Salud, que se desarrolla en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario desde el año 2002.

II. Metodología

Para cumplir el objetivo propuesto, consistente en dar cuenta de los obstáculos que no permiten una mayor efectividad de la Educación en Salud dentro de los Programas de Salud, se diseñó un estudio de tipo descriptivo con aplicación de métodos cualitativos para la recolección y análisis de los datos. La información obtenida y analizada fue recolectada de diferentes fuentes: documentos oficiales de los Programas de Salud, evaluaciones realizadas y publicadas sobre los mismos, y por último, entrevistas semiestructuradas y observación participante del personal jerárquico, y de integrantes –ejecutores y receptores– de los Programas de Salud dependientes del Ministerio de Salud de la provincia de Santa Fe que se implementan en la ciudad de Rosario. Las entrevistas fueron analizadas siguiendo el método de comparación constante y la muestra se amplió hasta la saturación de la información provista por los informantes (Glaser y Strauss, 1967). Los datos surgidos de la observación participante sirvieron para complementar la información surgida de las entrevistas. En cambio, los documentos fueron analizados siguiendo los lineamientos definidos por Foucault (1983: 62), en términos de continuidades y discontinuidades, cadenas de regularidad y formas de repartición, lo que "se dirá por convención, que se trata de una formación discursiva".
Los Programas de Salud analizados fueron: Programa de Lucha contra la Tuberculosis, Programa de control de la enfermedad de Chagas y Programa de Lucha y Prevención del VIH/Sida durante los años 2002 al 2008. En todos los casos se trata de políticas internacionales, aceptadas por la Nación e implementadas en la ciudad de Rosario a través del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe.

III. Hallazgos

III. 1. Población en riesgo-población de riesgo. Estilos de vida
La idea marco de Promoción de la Salud, que da pie a la introducción de la Educación para la salud y no en Salud en los Programas, es el foco fundamental de este trabajo. Desde nuestro entender, esta intervención debe ser comprendida como un encuentro de saberes: los de la comunidad y el científico. La propuesta, habitualmente, tropieza con los primeros obstáculos en la propia organización de los Programas, fortalecidos en el modelo tradicional positivista que, por un lado impone acciones planteadas desde una perspectiva "científica de verdad", y por otro deja reposar las responsabilidades de la transformación de las prácticas, muchas veces imposibles de implementar, en la autogestión o el autocuidado. Así, por ejemplo, se culpabiliza a los grupos sociales considerados "de riesgo" y "en riesgo", situación que alcanza su máxima contradicción en la indicación del lavado de manos como prevención de la propagación de enfermedades infectocontagiosas³ en poblaciones que no cuentan con provisión de agua potabilizada en volumen adecuado y suficiente. Es decir, se intentan modificaciones de los hábitos, sin implementar las medidas que hagan viable la práctica que se pretende instituir (provisión de agua potable).
La idea que da sustento al concepto de riesgo implícito dentro de los Programas de Salud y que guía la Educación para la Salud de dichas propuestas, toma sentido en la construcción de conductas transgresoras que se constituyen en el objeto de modificación a través de esta forma de educación. Se enuncia el concepto de riesgo, no como posibilidad matemática sino como verdad unidireccional, cobrando, así, significado de fatalidad. Al riesgo se lo relaciona con los estilos de vida, concepto sociológico aparecido por primera vez en la década del 30 del siglo pasado, cuando comenzó a visualizarse que el tratamiento de la sociedad podía mostrar heterogeneidades (Chaney, 2003).
El concepto, que indica la manera cómo vive una persona o grupo de personas, establece relaciones entre las conductas y las actitudes humanas que, organizadas en hábitos, expresan valores o hasta una visión del mundo. "Tener" un estilo de vida implica una opción consciente o inconsciente entre un sistema de comportamiento y otro. En epidemiología, estilo de vida indica un conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas y que pueden calificarse de saludables y no saludables (Luhmann, 1998).
La OPS, centrada en el modelo médico hegemónico (Menéndez, 1990), hace uso de esta noción como parte de la descripción del huésped, indicando que su estilo de vida es el causante de las enfermedades y es eso lo que hay que "controlar" mediante la educación. Estilo de vida que habitualmente tienen los "individuos pobres", quienes de esta manera son presentados como población "en riesgo" para sí mismos, pero a su vez se los constituye como población "de riesgo" para los otros, al ser contenedores de una enfermedad contagiosa que puede alcanzar en algunos casos las poblaciones sanas, fieles a otros estilos de vida (es el caso de la Tuberculosis y el Sida) o, incluso, marcar a su descendencia inocente (como puede suceder con la transmisión madre-hijo del Mal de Chagas y del Sida). Por eso es necesario establecer control sobre ellos, para lo cual se invoca a la Educación para la salud (de los otros).
De esta manera, los Programas de Salud identifican las poblaciones en riesgo de enfermar, las distinguen, otorgándoles ciertas características de extranjero, de un otro peligroso. No hay que olvidar que "huésped" significa el que se aloja, el que habita un lugar que le ha sido ofrecido por hospitalidad, pasante, forastero. En el campo específico de la salud, puede ser usado tanto para el germen que se instala en el organismo como para señalar al individuo enfermo respecto de los sanos o de la sociedad. Así, el de VIH/Sida reconoce a diversos grupos según sus estilos de vida, identificando primariamente a los hombres que tienen sexo con otros hombres (HsH), a los usuarios de drogas intravenosas (UDI), a las mujeres y a los niños. En el Informe 2007 (versión española 2008) de la Organización de las Naciones Unidas para el Sida (ONUSIDA), se enuncia la feminización y el empobrecimiento de la pandemia. En las denominadas campañas de prevención se invita a la población a reconocerse como positivos y sobre ellos se ejercerá todo el control a través del proceso de tratamiento y exámenes sistemáticos.
En el caso del Mal de Chagas, enfermedad privativa de los países de América del Sur, se identifica como población en riesgo a los pobres que habitan viviendas precarias, cuya paredes y techos pueden albergar al Triatoma infestans. Muy semejante a esta definición de la población es la que se presenta como en riesgo de enfermar de Tuberculosis, ya que son los pobres que viven en situación de hacinamiento. En síntesis, el estilo de vida que "eligen" o sobrellevan los pobres se constituye en el riesgo principal para contraer la enfermedad. Y son aquéllos que enferman, quienes padecen el mal, los que se erigen en la población de riesgo, por ser contenedores del agente causal. De esta manera, se convierten en seres capaces de diseminarlo entre los sanos.

III.2. Misiones, objetivos, promesas, acciones
III.2.1. El caso Programa de Chagas
Abordados desde sus objetivos, los Programas se proyectan (proyecto: "en pos de un yecto", promesa de una transformación para construir una nueva realidad) desde intenciones que en la actualidad no pueden ser realizables, como el que plantea el Programa de Chagas: "Eliminar la transmisión vertical" (Programa Provincial de Chagas de Santa Fe), cuando sólo es posible identificar a las madres chagásicas, seguir a sus recién nacidos y aplicar el tratamiento prescripto a los infantes, en caso de que la transmisión haya sido positiva. Según los conocimientos existentes hasta el momento, no es posible impedir la transmisión vertical, dado que no se cuenta con la tecnología o acciones que puedan inhibirla. En este caso, las acciones planificadas de Educación para la Salud de los niños consisten en responsabilizar a las madres chagásicas de guardar y mostrar la documentación (la tarjeta azul) que acredite su laboratorio positivo. Como única acción de Educación para la Salud se hace saber a la madre, en el momento del alta de la maternidad, que: "este documento debe ser presentado cada vez que demande su atención y seguimiento". Esta situación queda a criterio y comprensión de la mujer, quien no tiene posibilidad de percibir en su hijo algo que indique lo que en el sentido común se conoce como enfermedad, ya que se trata de un hallazgo de laboratorio. Las madres "pobres", con escaso conocimiento sobre el tema Chagas, muchas no se encuentran en condiciones objetivas de evaluar las consecuencias que devendrán a futuro en la salud de su niño. Otro escenario se visualiza en las que tienen experiencia de enfermedad familiar, evaluando las futuras dificultades de ingreso laboral que las lleva a abandonar su función de autodenunciante y la de denunciante de sus hijos, abortándose así la única acción positiva del Programa, consistente en el tratamiento del niño.
De esta manera, a través de una supuesta Educación para la Salud, el sistema sanitario se desliga de la responsabilidad de encarar un trazado del seguimiento de niños recién nacidos detectados positivos, localizándolos allí dónde viven y tratándolos. De esta manera, se desplaza hacia las madres el compromiso social de vigilar la salud de las poblaciones, dejando en sus manos el documento que sirve como alerta para el control y seguimiento del caso. El discurso habitualmen-te utilizado es: "Usted debe guardar este carné y presentarlo cada vez que va al pediatra, que sabrá que hacer", "cuando vaya al Centro de Salud entregue este papel azul para que hagan lo que se debe con su bebe», «saque el turno en el Centro de Salud y avise que tiene Chagas"⁴.
En este tema, la Educación para la Salud es utilizada por parte del Sistema de Salud, con fundamento en el Programa de Chagas, para transferir la responsabilidad de las acciones, éxitos o fracasos (más bien los fracasos, si consultamos las estadísticas vitales) del Programa a las madres. Es decir, que aquella organización que es financiada con recursos del Estado para responsabilizarse del cumplimiento de los objetivos que ella misma se plantea, transfiere la carga de la acción preventiva y curativa en aquéllos que deberían ser los beneficiarios de las acciones y no sus responsables. Profundizando en el análisis, podemos observar una de las continuidades que presenta el modo de acción de un Programa de Salud: la responsabilidad otorgada a las madres, en este caso, sólo consiste en identificarse como chagásica, dado que los que saben qué hacer son los expertos. Se produce aquí un hecho paradojal: se supone que una madre "en riesgo" debe desconocer los efectos sociales del famoso carné azul. Lo que se le pide, a través de la Educación para la Salud, es que se autoincrimine y señale en el mismo acto a su hijo, bajo el pretexto del ejercicio de una maternidad imprudente, sin información alguna sobre los posibles beneficios.
Si se tiene en cuenta que la transmisión vertical del Chagas no cuenta con herramientas técnicas en términos de prevención, queda desdibujada la función de la estrategias de Educación para la Salud, ya que se la convoca para tres acciones cuestionables: la primera no factible técnicamente (que es la de impedir la transmisión vertical), la segunda consistente en correr el eje de las responsabilidades del Sistema de Salud a la población (mujer-madre), la tercera, identificar desde el nacimiento a quienes quedarán marcados socialmente por el estigma de un análisis positivo. De ahí en más, la entrada al mercado de trabajo quedará limitada a la reacción patronal ante la evidencia bioquímica, aun cuando existan leyes protectoras.
Así lo refieren los actores del equipo de salud: "Nosotros les entregamos todo anotado para que lo cumplan y ellas no cumplen", "aquí siempre tratamos el tema en las charlas de los martes a las 13hs". Esta situación muestra una conciente acción de inversión de las cargas de las responsabilidades del Estado a los individuos, ocurrida en el acto de Educación para la Salud impartida en el momento del alta hospitalaria, luego del nacimiento del niño, desde un planteo de poder-saber asimétrico, ciencia médica/imposición de acciones a cumplir, aunque no se comprendan. Pero además, lo que sí comprenden los pacientes es lo no dicho: no pueden esperar nada de una historia de fracasos y des-compromisos de las políticas desarrolladas para la enfermedad, y a cambio se les pide que se identifiquen donde vayan. Todavía es más fuerte en estas personas la valoración de la consideración social que la existencia de un laboratorio que los sindica como enfermos. El "riesgo" vital de la mujer y el niño queda opacado por el "riesgo" social que la Educación para la Salud no toma en consideración.

III.2.2. El caso Programa de Tuberculosis
Otro ejemplo significativo lo encontramos en la historia de "lucha" contra la Tuberculosis (TBC), donde se ha enunciado a la educación como el modo de "combate" desde los primeros tiempos. Esa educación, denominada entonces catequismo médico, quedaba en manos del "visitador" (hoy Agente Sanitario) que propalaba "a viva voz" la necesidad de imponer y cumplir con las medidas higiénicas y mantener distancia con los afectados, situación coherente con el aislamiento de los tuberculosos en Sanatorios destinados a tal fin (Álvarez, 1904). Este antecedente histórico de fines del siglo XIX y principios del XX nos da algunas pistas para comprender la perspectiva pedagógica implícita en la Educación para la Salud en este tema. El catequismo es el acto de instruir al catecúmeno ("el que todavía no es") por medio de preguntas que solo tienen una respuesta "verdadera", cuyo significado y sentido debe cumplirse inexorablemente para alcanzar la categoría de Ser; en este caso, no ser tuberculoso.
Hoy, los progresos han llevado a que la atención de los enfermos de TBC no considere la internación ni el aislamiento, lo que impone la necesidad de aumentar los cuidados en las relaciones interpersonales. La ciencia indica que la situación de contagio se mantiene aproximadamente durante dos meses, siempre que se efectivice el tratamiento (tiempo considerado necesario para el cierre de las cavernas, que obviamente estarán abiertas si el esputo dio positivo). Es al mismo "tuberculoso" a quien se responsabiliza de la toma de conciencia sobre su enfermedad, de la situación de contagiante para con sus convivientes y de su cura (Enria, 2000). Hecho del que quedará liberado siempre y cuando cumpla con el tratamiento prescripto (seis meses). Ahora, además de ser un "pobre tuberculoso", el padeciente es el portador de un mal que puede esparcirse entre sus seres queridos. Se lo hace responsable, también, de aumentar el cuidado en las prácticas hogareñas y de no abandonar el tratamiento para dejar de ser población de riesgo para sus convivientes y la población en general. Fuera de estas consideraciones provenientes del saber médico, no se han rescatado las representaciones populares respecto de estos enfermos (Gómez, 2006).
Desde la gestión de los servicios responsables de impartir las acciones programáticas, se delega en manos de personal no calificado la responsabilidad de supervisar que el padeciente asuma la carga preventiva. Este personal no es supervisado ni evaluado tanto en la forma como en el contenido del acto de aconsejar y asegurar los cuidados a tomar para disminuir los riesgos de contagiar, por lo que el proceso educativo termina siendo una mera indicación y no un proceso pedagógico que lleve a la comprensión de lo que se padece, a verse en situación (con sus implicancias individuales y grupales), para cumplir conscientemente el objetivo de disminuir la incidencia de casos nuevos. La práctica pedagógica queda reducida a: "Usted tiene Tuberculosis, será derivado al Centro de Salud más cercano a su domicilio para el seguimiento del tratamiento, también debe tomar precauciones para no contagiar al resto de su familia"⁵. El relato de este acto, que da continuidad a lo ya visto a partir del Chagas, tomado de la observación directa, connota la forma en que se imparte y a la que queda reducida habitualmente la Educación para la Salud en el Programa de Tuberculosis. En él, se cumple con la formalidad de transmitir la información del diagnóstico que convierte al padeciente en contenedor del mal y en responsable de su diseminación. Llegado al Centro de Salud, si eso ocurre, nadie se hará responsable del mismo; como dicen allí: "no tenemos alguien que especialmente se encargue de esos temas; si nos derivan alguno, lo atiende el que lo recibe ese día y supervisa que siga el tratamiento", "si deja de venir es SU decisión"⁶.
Nuevamente, la Educación para la Salud se constituye en un acto de delegación, en el que se traslada la carga de las responsabilidades del Sistema de Salud al padeciente. Situación que se identifica como obstáculo para cumplir con las metas epidemiológicas programadas, evidenciadas en los hallazgos de las evaluaciones realizadas (Enria, 2000; Gómez, 2006).

III.2.3. El caso Programa de VIH/SIDA
En el caso del Programa de VIH/Sida, la convocatoria a la Educación para la Salud es la base para cumplir con sus objetivos poblacionales. Se funda en una campaña de información sobre la manera segura de mantener relaciones sexuales, que incluye como estrategia la distribución gratuita de preservativos a grupos de riesgo para otros⁷, como los hombres que tienen sexo con otros hombres (HsH), prostitución de todo tipo, personas viviendo con el VIH (PVVIH) y usuarios de drogas intravenosas (UDI), para los que se enuncia que no deben compartir jeringas. No obstante ello, desde los Centros de Salud dicen: "aquí tenemos preservativos pero nadie los pide y se vencen guardados", dejando en manos de los potenciales usuarios la responsabilidad de reclamarlos, olvidando que fueron comprados para realizar una estrategia preventiva poblacional (Programa de Lucha contra el Sida, Provincia de Santa Fe, 1997).
Si bien durante el año 2008 el sistema público de salud santafesino aumentó fenomenalmente la reserva de preservativos⁸, no obstante ello no se logró el objetivo del uso masivo del mismo, debido a numerosos obstáculos, algunos de ellos impuestos por instituciones sociales como iglesias y asociaciones de padres. Cuando se conversa con los actores involucrados en la estrategia, los formadores dicen: "convocamos a los padres a las charla y no viene nadie"; los receptores que asisten las describen como: "siempre traen un médico que habla solo y con láminas"; en cambio, los adolescentes expresan: "nos explican la colocación del forro con una zanahoria". En estas citas queda claro el malentendido que subyace a la propuesta educativa destinada a prevenir el Sida: no todos están habilitados para hablar de un tema tabú; por ello, se convoca a la ciencia en la persona de los Médicos que harán uso de un lenguaje y una didáctica pensada desde una perspectiva académico-anatómico-moral, que suma aún más distancia entre los sujetos que participan.
En este marco, se agrega otro obstáculo: el de los menores de 18 años, que son considerados grupos en riesgo. Pero a pesar de ello, pueden no recibir el beneficio de la educación por estar sujetos a la patria potestad (Ley Nº 23264). Este hecho, que deja reposar en manos de "la familia" la posibilidad de acceder a una acción educadora, hace emerger la creencia arraigada en el discurso religioso y de muchos padres que: "la educación sexual es una incitación al sexo", como si el conocimiento actualizara la tentación y la ignorancia ayudara a la virtud. Ésta es una paradoja de peso con la que hay que lidiar cuando se aborda el tema preventivo en el ámbito educativo del Sida. Pero más allá de estos obstáculos, la población adolescente sigue aumentando "el riesgo" a partir de nuevas prácticas sociales, dando lugar a situaciones originales relacionadas con estrategias de consumo (por ejemplo de alcohol) facilitadas por las políticas de Estado (Enria y Staffolani, 2005).
El silencio educativo conlleva no sólo las limitaciones de la información lineal sino que contribuye negativamente en la construcción de las representaciones sociales de inclusión de los adolescentes, dejando en libertad la reproducción de los valores promovidos desde los medios masivos de comunicación, efectos que son muy difíciles de revertir desde una acción militante sobre pequeños grupos, como reclama la Educación en Salud. En este caso, la dificultad se encuentra atravesada por la asociación directa que se hace entre informar y educar, o la reducción del acto pedagógico a la sola transferencia de información a individuos: "tienes que usar preservativo", "debes tener cuidado con quién tienes relaciones sexuales", mientras desde los medios masivos se incentiva el acercamiento y, libre de los antiguos tabúes, la intimidad sexual, en tanto la familia y el Estado callan sobre cuidado alguno.
Esta limitación (la que confunde informar con educar) es mantenida por el Programa de VIH/Sida en Argentina, que se replica en la Provincia de Santa Fe, que cuenta para estos fines con financiamiento internacional (FMI-BM-Lusida, PNUD-Fondo Global). La ayuda recibida no es neutra, ya que la aceptación de los recursos implica adherir al sistema conceptual. En efecto, con un lenguaje positivo y tolerante hacia todas las manifestaciones sexuales y los hábitos de consumo de drogas, estos organismos pregonan la observación de estilos de vida que vuelvan predecibles y controlables la evolución de ciertas enfermedades. Para tan loable objetivo, proponen desarrollar estrategias de orientación de las nuevas experiencias y situaciones hacia modalidades compatibles con los ya conocidos patrones de relación, como son la "pareja estable" y la "fidelidad". Por supuesto, quedan en la oscuridad temas existenciales como la violencia y el dominio de sí y los demás, por citar algunos, ocultando otras situaciones de base. Pero, para qué llevar tan lejos un simple cambio de hábito. Se trasmite: "Signifique lo que signifique, hay que usar preservativo o no compartir jeringas"⁹. Pero hasta ahora, se impone lo que no se habla. Utilizando a la Educación para la Salud como instrumento de control de las acciones de l a vida privada imposibles de "vigilar", la lanzan por el camino de las metas irrealizables y dejan en manos de los individuos la responsabilidad del autocuidado.

III.2.4. Los Programas de Salud en la política de Atención Primaria de la Salud
Con la implementación de la política de Atención Primaria de la Salud (APS) a partir de 1978, la situación se ha complicado aún más, evidenciándose un nuevo obstáculo ya que, por la forma en que se lleva adelante la APS en la Provincia de Santa Fe, que podría ser generalizable al resto de país, se visualiza a los Programas como instrumentos políticos contrapuestos y no complementarios. Desde 1978, año de presentación oficial de la Estrategia de APS a partir de la Declaración de Alma Ata, se instituyeron en la Provincia de Santa Fe y en el Municipio de Rosario planificaciones tendientes a desplegar esta política internacional. Con modalidades organizativas diferentes, en ambos casos se trató de una propuesta paupérrima desde el punto de vista de la formación de recursos humanos y de la inversión tecnológica, destinada a los más pobres de las grandes ciudades (Bloch et al., 1987).
Tanto en las concepciones como en su implementación, queda claro que el riesgo de las enfermedades está en la pobreza –lo cual es ratificado desde todos los Programas– y que se intenta implantar la iniciativa de Educación para la Salud prevista a través del estímulo a consultar todo a la ciencia. Así, en el caso del Sida, se invita a "hacerse el test" y se pretende disciplinar a los positivos; para el Mal de Chagas, se estudia las madres en las consultas prenatales, y para la Tuberculosis se diagnostica a los tosedores y se los envía al domicilio. ¿Dónde queda la propuesta de Educación en Salud en la planificación de la APS, considerada desde los enunciados de Alma Ata como un espacio de participación? ¿Cuál es el lugar de la población en esta estrategia de promoción de la salud y el lugar otorgado a sus saberes y su experiencia?
En la organización de los servicios de salud, se crean los llamados Centros de Salud, sobre los que hace eje la nueva política. En ellos la participación comunitaria se entiende como lo que dicen habitualmen-te los Jefes de Centros de Salud: "se toma contacto con la población a servir". ¿En qué consiste tomar contacto si, no obstante esta afirmación, la práctica reproduce la modalidad del sistema hospitalario, donde se presta atención a la demanda que llega al lugar de atención con la enfermedad ya instalada? A partir de allí, se despliega una relación despersonalizada y sin tomar en cuenta los aspectos epidemiológico-culturales locales. Los recursos humanos asignados prestan servicio según el sistema disciplinar impuesto bajo las categorías de tiempo y lugar. Todo acto fuera del ámbito intramuros donde se desarrolla la atención es mal visto por los miembros del servicio y por los funcionarios superiores del Sistema de Salud (Staffolani, 2006), convirtiéndose el Centro de Salud en un núcleo de saberes y prácticas legítimas que es necesario reconocer y extender (De Swann, 1992). Esta posición vuelve muy difícil el diálogo con otras formas de interpretación de los fenómenos de salud y enfermedad, que seguramente existen en la comunidad.
El sistema disciplinar presente en las concepciones médicas mantiene y reproduce algunas características que funcionan como obstáculos para el desarrollo de una planificación que incorpore eficientemente la Educación en Salud, inspirada en la participación de la comunidad. Uno de los esos escollos es la noción de salud que determina solamente la planificación de acciones sobre la atención de la enfermedad. Otro obstáculo es la dificultad de introducir transformaciones que adapten el sistema de salud y las acciones sanitarias a las necesidades de la población; por el contrario, la población debe adaptarse a lo que el sistema puede ofrecerle según sus posibilidades. Finalmente, podríamos decir que también deben suscribirse al concepto de educación que subyace en las acciones implementadas, ya que las mismas tienen un único sentido que va desde la verdad científica (que "es poseída" por el personal del Centro de Salud) a las acciones mismas, sin contemplar la factibilidad, la viabilidad y hasta la aceptación cultural de las mismas por parte de los beneficiarios.

IV. A manera de conclusión

La antinomia planteada entre informar y educar encuentra otro obstáculo en la ampliamente difundida y ejecutada estrategia de "formación de formadores", que supone la capacidad de los formados de transferir un mensaje. La tarea de estos operadores, al no contar con herramientas adecuadas que permitan realizar una acción pertinente en términos de la propuesta de la pedagogía critica, irremediablemente termina siendo normada-impuesta. La estrategia sostenida por este modelo lleva consigo la idea de que el mensaje se transmita de unos a otros sin discusión de los contenidos ni consideración de sus alcances y limitaciones; esto facilita que el acto educativo quede reducido a la transmisión acrítica de la "verdad científica" (como lo fuera en su momento la incitación a comer margarina y, más recientemente, al consumo de antioxidantes). El proceso de construcción del formado-formador (transmisor) reproduce un efecto de transferencia de poderes que lo invisten como miembro del equipo de salud, distanciándolo de sus pares. De esta manera, sólo se transmite una "verdad", sin poner en consideración las representaciones sociales que sostienen las prácticas; tampoco se reflexiona con los grupos poblacionales sobre los procesos que se pretende trasformar y las razones de las nuevas propuestas, sus alcances y consecuencias futuras.
Dados estos obstáculos descriptos, no es descabellado pensar que los tres Programas de Salud analizados muestren una tasa de incidencia sostenida o en ascenso. En la Salud Pública se han incorporado acciones que intentan superar el umbral del tratamiento y la rehabilitación de las enfermedades. Visto el resultado de esta forma simplificada de analizar esta problemática de salud de las poblaciones, se han incorporado nuevas estrategias disciplinares que han intentado aportar sus experiencias y conocimientos a las problemáticas sanitarias. La Educación fue una de ellas, pero muy sesgada por la mirada cientificista del modelo tradicional basado en las Ciencias Naturales, donde se separa claramente el conocimiento de raíz científica del cotidiano, o llamado también –desde esa mirada– vulgar o popular.
Se observa la conjunción de la implementación de dos políticas, que en sus enunciados muestran sentidos complementarios: la APS como estrategia de abordaje comunitario y de complejidad creciente, con base en la participación de las poblaciones para alcanzar la Salud para Todos, y los Programas de Salud, que abordan problemas puntuales a través de la implementación de técnicas eficaces, se transforman en el terreno en contrapuestas. En ambas, priman los conceptos de enfermedad y cura, dejando por fuera todo aquello que podría constituirse en el espacio transformador. El muro que separa lo intra- de lo extra-sistema se acrecienta, impidiendo el acto educativo de promoción de la salud. Para lograrlo, se requiere conocer a la población allí donde vive y así cómo vive, comprendiendo sus códigos y valores. En definitiva sus representaciones y prácticas sociales, para poder de alguna manera reflexionar con esas personas sobre aquello que necesita ser modificado y transformado (por medio de cuáles acciones y cómo implementarlas), en la búsqueda de soluciones de los problemas de salud que se reconocen.
Si es que entendemos en forma amplia la educación como la estrategia capaz de formar en los ciudadanos conciencia y prácticas que puedan aumentar su grado de libertad dentro de una sociedad, podríamos decir que, hasta el momento, la estrategia educativa desplegada por los Programas de Salud no ha sido todo lo eficaz que se esperaba. De allí que la consigna famosa de Alma Ata: "Salud para todos en el año 2000", se haya transformado en la desesperanza de la Declaración de Riga: "Salud para nadie en el año 2000" (Briant, 1992), con el corrimiento de la meta al 2015.

V. Propuesta

La división de los juicios intelectuales, que separan más contemporáneamente el conocimiento del saber, este último logrado a través de la acreditación de los conocimientos que brinda la comunidad científica, es lo que ha marcado fuertemente a la Educación en el espacio de los Programas de Salud. Situación que la ha hecho transitar por caminos poco efectivos para colaborar en el logro de revolucionar (adoptando el significado de revolución epidemiológica como los cambios en la forma de enfermar y morir de las poblaciones). Más bien ha servido para legitimar el poder profesional sobre las poblaciones y transferir la responsabilidad de los fracasos a estas últimas.
La distancia que todavía subyace en los enunciados y las acciones que se llevan adelante desde los Programas de Salud en lo atinente a la función de la Educación para la Salud es una prueba de que, más allá del desarrollo científico conceptual que hayan alcanzado los nuevos horizontes teóricos, se implementan acciones poblacionales bajo la mirada moderna de la educación-información. Esta perspectiva sigue tan viva como en el Siglo de las Luces, o como le gustaba decir a Foucault (1961), la época clásica.
El reconocimiento del saber de la población plasmado a través de sus representaciones sociales, sus tradiciones, sus concepciones de la salud y la vida, y la importancia de producir un encuentro con los aportes del saber profesional, es una situación deseada y proclamada por todos los actores sanitarios, que se expresa bajo el enunciado de la "participación comunitaria", pero todavía transcurre de una forma muy poco eficiente y fragmentada. La negociación que debe producirse entre los saberes de la comunidad y de los profesionales, que permitiría el deslizamiento de la Educación para la Salud hacia la Educación en Salud, no es sólo una "buena intención" o "postulado políticamente correcto". Es la práctica que asegura que el mensaje que es necesario transmitir se realice en las mejores condiciones de posibilidad, para que pueda lograr el efecto de transformar las prácticas sociales que se identifiquen colectivamente como relacionadas con procesos de salud-enfermedad. Teniendo en cuenta, además, las consecuencias de la transformación de esas prácticas dentro del agenciamiento (Deleuze y Guattari, 1988) cultural que cada comunidad ha construido a lo largo de su historia, y los imaginarios a futuro que esa misma comunidad ha ido definiendo.
El encuentro de saberes, la negociación entre los saberes, no son meras declaraciones de principios. Constituyen una estrategia que permite hacer transitar al Educador en Salud desde ser un mero reproductor de enunciados científicos generados con un supuesto rigor de verdad, en un Profesional que cuente con las herramientas conceptuales para poder hacer una evaluación del estado de las cosas, elaborar una estrategia, negociarla con la comunidad, redireccionar su práctica (la de la comunidad y la del profesional) y evaluar las consecuencias, el proceso puesto en juego y el impacto de ese proceso en relación con los objetivos planteados.
La Educación en Salud, nacida de un encuentro entre las Ciencias Pedagógicas y las Ciencias de la Salud, es una actividad transdisciplinar que todavía se encuentra en un proceso de definición de sus competencias e intervención, así como también de su lugar dentro del campo de la ciencia. Para ello queda un camino en el cual habrá que reflexionar también sobre aquellos conceptos fundamentales. Comunidad, educación, salud, competencias, perfiles teóricos, basamentos epistemológicos, etc., son temas sobre los cuales la Educación en Salud tendrá que posicionarse para poder hacer su aporte al campo científico. En el caso que ha ocupado este trabajo, la eficiencia en el logro de los objetivos de los Programas de Salud.
Una Educación en Salud que funcione como réplica de un saber soportado solamente por la autoridad es una disciplina que no podrá intervenir exitosamente en mejorar las características de su participación en los Programas, y por ende será un obstáculo más para que estos puedan cumplir con los objetivos, teniendo en cuenta que, en el campo de la salud –como en todos los campos– no hay una sola manera de enfrentar los problemas, pero si hay formas profesionales y no profesionales de hacerlo. Los resultados de las formas no profesionales están a la vista: ninguno de los Programas de Salud ha podido cumplir con el objetivo de mejorar los indicadores epidemiológicos de las patologías que pretender asistir. Las aspiraciones globales expresadas en palabras como "todos" o "nadie" (se dice que son equivalentes) son difíciles de concretar. En realidad, son las estrategias puestas en juego las que definirán las posibilidades de generar nuevas situaciones de salud basadas en la colaboración colectiva. Este anhelo irreprochable necesita de herramientas conceptuales acordes y de una posición filosófica que se corra del pensamiento dual, que vea en las resistencias de los otros un noble desafío, una condición de humanidad –y por lo tanto, enriquecedora–, y no siempre una rivalidad que debe resolverse en la subordinación o desaparición de uno de los oponentes. Educación en Salud implica análisis en situación, resultados que pueden ser múltiples, incluso turbadores o inesperados.

Notas

¹. En el año 1902 se crea la Oficina Sanitaria Internacional (OSI), que a partir de 1923 se constituye en Oficina Sanitaria Panamericana (OSP), desde 1947 pasa a denominarse Organización Sanitaria Panamericana (OSPA), y por último, en 1958 toma el nombre de Organización Panamericana de la Salud (OPS).
². El primero fue en 1902 implementado desde la OSI, sobre la Enfermedad de la Pereza, hoy conocida como Anquilostomiasis.
³.  El lavado de manos se enseña institu-cionalmente en la educación preescolar. Utilizado a través de los medios de comunicación masivos durante la epidemia de Cólera del año 1991 y actualizado en la reciente epidemia de Gripe del año 2009.
⁴. Palabras de Médicos del Servicio de Salud, entrevistados en función de la investigación.
⁵.  Palabras registradas en la instrucción impartida a un enfermo de Tuberculosis en un Hospital.
⁶.  Expuesto en: ENRIA, G.; FLEITAS, M.; STAFFOLANI, C. (2008). Mejor es callar: Mujeres y Vih en Rosario. Ponencia presentada en: IX Jornadas nacionales de Historia de las Mujeres y IV Congreso Iberoamericano de Estudio de Género, Fac. de Cs. Políticas y Relaciones Internacionales UNR, Rosario, 2008 (inédita).
⁷.  Expuesto en: ENRIA, G; FLEITAS, M. (2000). "De eso no se habla": la prevención del VIH/SIDA en el primer nivel de atención de la salud de la provincia de Santa Fe (Argentina). Ponencia presentada en: Conferencia de la Cooperación Horizontal para el VIH/SIDA (OPS, OMS, PNUD), Querétaro, Méjico (inédita).
⁸. Una de las coautoras fue encomendada por las autoridades de salud para efectivizar la compra.
⁹.  Palabras de un funcionario a cargo de Programa Provincial de HIV/Sida.

Referencias bibliográficas

1. ALVAREZ, C. (1904). La tuberculosis como un hecho social. [Mimeo]. Biblioteca Argentina Juan Álvarez, Municipalidad de Rosario, Argentina.         [ Links ]

2. BRIANT, J. (1992) De Alma Ata al año 2000: Reflexiones a medio camino sobre progresos y perspectivas. OMS.         [ Links ]

3. BLOCH, C.; TRONCOSO, M.C, RICHIGER, E; HACHUEL, L. (1987). Evaluación del programa de atención primaria en el área 1 de Rosario, en: Cuadernos Medico Sociales Nº41: 5-25.         [ Links ]

4. CHANEY, D. (2003). Estilos de vida. Madrid: Ed. Talasa.         [ Links ]

5. DELEUZE, G.; GUATTARI, F. (1988). Mil Mesetas. Capitalismo y esquizofrenia. Valencia: Pre-textos.         [ Links ]

6. DE SWAAN, A. (1992). A Cargo del Estado. Barcelona: Pomares-Corredor.         [ Links ]

7. ENRIA, G. (2000). Tuberculosis. Historia de una lucha prolongada. [Tesis de Maestría] (inédita). Rosario: CEI-UNR.         [ Links ]

8. ENRIA, G.; STAFFOLANI, C. (2004). Gestión participativa en Atención Primaria de la Salud. Obstáculos para su Concreción. (pp.29-34). En: Anuario de la Fundación Roberto Villavicencio, Rosario.         [ Links ]

9. ENRIA, G.; STAFFOLANI, C. (2005). La necesidad de una educación sexual temprana, en: Novedades educativas. Nº184: 58-60.         [ Links ]

10. FOUCAULT, M. (1961). Historia de la locura en la época clásica. Tomos I y II. México: FCE.         [ Links ]

11. FOUCAULT, M. (1983). La arqueología del saber. México: Ed. Siglo XXI.         [ Links ]

12. GLASER, B.; STRAUSS, A. (1967). The Discóvery of Grunded Theory. Chicago: Aldine.         [ Links ]

13. GOMEZ, M. (2006). Tuberculosis. La Búsqueda de la cura. [Tesis de Maestría] (inédita). CEI-Juan Lazarte.         [ Links ]

14. GOMEZ VEGA, O. (2007). Educación para la salud. San José: Editorial Universidad Estatal de Costa Rica.         [ Links ]

15. KICKBUSCH, I, (1997). Promoción de la Salud: una perspectiva mundial, en: Promoción de la Salud: una antología. Publicación científica de la OPS Nº 557, Washington.         [ Links ]

16. LUHMANN, N. (1998). Sociología del riesgo. México: Universidad Iberoamericana/ Triana Editor.         [ Links ]

17. MARSHALL, M.T. (1992). V Curso de educación a distancia: Salud comunitaria y promoción del desarrollo. Módulo IV: Educación popular en salud. Lima: Ed. CELATS.         [ Links ]

18. MENENDEZ, E. (1990). Morir de alcohol. México: Ed CONACULTA.         [ Links ]

19. MENIN, O.; TEMPORETTI, F. (2000). Reflexiones acerca de la escritura científica Rosario: Homo Sapiens.         [ Links ]

20. ONUSIDA (2007). Informe 2007. Situación de la epidemia. (Versión española 2008). Ginebra: OMS.         [ Links ]

21. ROSE, G. (1998). Individuos enfermos y poblaciones enfermas. (p.900-9). En: Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la Epidemiología. Publicación científica No 505. Washington: OPS.         [ Links ]

22. STAFFOLANI, C. (2006). Planificación estratégica y Atención Primaria de la Salud. Obstáculos para el cambio. [Tesis de Maestría]. (inédita). Paraná: Fac. de Cs. Económicas, UNER.         [ Links ]

Documentos Analizados

23. Programa de Lucha contra la Tuberculosis, Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Disponible en: <www.portal.santafe.gov.ar/index.php/web/content/view/full/40966>         [ Links ]

24. Programa de control de la enfermedad de Chagas, Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Disponible en: <www.portal.santafe.gov.ar/index.php/web/content/view/full/ 48128>         [ Links ]

25. Programa de lucha y prevención del VIH/Sida (1997). Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Disponible en:< www.portal.santafe.gov.ar/index.php/web/content/view/full/48991 >         [ Links ]