Supervisión del déficit de yodo en Salta Capital

Surveillance of iodine deficiency in Salta Capital

Méndez V., Chiesa A., Prieto L., Bergadá R., Gruñeiro-Papendieck L. ⁽¹⁾

⁽¹⁾ Fundación de Endocrinología Infantil. Buenos Aires, Argentina
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez . División de Endocrinología. Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Gral. Lucio N. Mansilla 2771 C1425BPE- Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Correspondencia a: laboratoriopesquisa@fei.org.ar

Resumen

El déficit de yodo (IDD) es un problema de Salud Pública que afecta a millones de personas en todo el mundo causando alteraciones en la neuromaduración que pueden ser evitados si se realiza una yodoprofilaxis adecuada.
Objetivo: Realizar un monitoreo de IDD en la localidad de Salta Capital, por su ubicación geográfica y hábitos alimentarios con posible consumo regional de sal no iodada.
Material y métodos: En 442 escolares (221 mujeres) de 5 a 14 años de edad, se evaluaron: peso, SDS talla y, SDS BMI. Se realizó la palpación tiroidea y el volumen glandular fue clasificado según los criterios de la OMS. En 97 niños se determinó la yoduria en muestras casuales de orina por el método de Sandell y Kolthof modificado. Se analizó la distribución de los niveles de TSH de la pesquisa neonatal (IFMA-DELFIA) realizada en la región de los 18 meses previos al estudio Se aplicaron los criterios de suficiencia iodada establecidos por la OMS/ ICCDD
Resultados: La prevalencia de bocio fue de 6.3 %. Los niveles de yoduria fueron: mediana de 127.5 ug/l con 20 % < 50 ug/l. Sólo el 1.6 % de las muestras de TSH neonatal fueron > 5 uU/ml. Cuando se aplicaron los criterios de la OMS la prevalencia de bocio superaba levemente lo esperado para una zona suficiente y los niveles de ioduria correspondían con un aporte iodado adecuado pero marginal en su distribución. La distribución de TSH fue la esperada para una zona suficiente.
Conclusión: Si bien el aumento de la prevalencia de bocio podría explicarse por factores ambientales la distribución marginal de la ioduria señala un aporte de yodo suficiente pero con necesidad de supervisión estrecha.

Abstract

The iodide deficit disorder (IDD) is a worldwide Public Health problem that affects more than a million subjects causing neuromadurative disorders that could be avoided with adequate iodide supply.
Objective: To monitor IDD in Salta Capital, due to its geographic location and possible utilization of non iodated salt.
Population and methods:. SDSHeight , SDS BMI and weight were assessed in 442 scholars (221 girls) aged 5 to 14. Thyroid volume was evaluated and classified according to WHO criteria. In 97 children iodide urinary concentration was measured in casual urine samples by the modified Sandell and Kolthof method.TSH level's distribution of the neonatal screening performed in the region 18 months prior to this study (n 310) was evaluated. Criteria suggested by WHO to indicate iodide deficiency were applied. Results: Goitre prevalence was 6.3%, Iodide urine median levels were 127.5 ug/l with 20% < 50 ug/l. Only 1.6% of the 310 TSH samples were > 5 μU/ml. Applying WHO criteria goiter prevalence was higher that expected for a iodide sufficient area and urine iodide content was normal but marginal in its distribution. Neonatal TSH levels were the expected for a sufficient area.

Conclusion: Although high goiter prevalence could be explained by environmental factors the distribut-ion of urinary iodide points out an adequate but marginal iodide supply underscoring the need of close monitoring.

Palabras clave: Deficiencia de yodo; Ioduria; TSH neonatal.

Keywords: Iodine Deficiency; Urinary iodine; Neonatal TSH.

Introducción:

La enfermedad por deficiencia de yodo (IDD: iodine deficient disorder) es uno de los mayores problemas de salud en el mundo. Se estima que afecta a 1600 millones de personas pues un tercio de la población mundial vive en zonas deficitarias en yodo especialmente en países en vías de desarrollo ^(1,2). El trastorno se manifiesta con bocio, disminución del coeficiente intelectual de la población afectada, retraso de crecimiento, defectos congénitos y aumento de la mortalidad fetal e infantil.
Un metaanálisis de los efectos de la IDD sobre el desarrollo mental encontró una disminución de 13.5 puntos de CI en la población con aporte bajo de iodo⁽³⁾.
La deficiencia de yodo puede ser de distinta magnitud, alterando la función tiroidea en forma evidente y en gran porcentaje de la población o como en las formas más leves pasando inadvertida al examen clínico pero manteniendo un impacto negativo sobre el SNC en formación ⁽⁴⁾.
El control efectivo de la IDD mediante la suplementación de yodo ha constituido uno de los mayores desafíos para la salud pública. Esto habitualmente se lleva a cabo suplementando la sal común para consumo, siendo otras alternativas la iodación del pan, del agua o del aceite ⁽⁵⁾.
Todos los países del mundo, incluyendo los de América Latina han asumido el compromiso de lograr la iodación universal de la sal para consumo humano y pecuario para lograr la erradicación de la deficiencia de yodo. Compete así mismo a la salud pública la sostenibilidad de la erradicación de la IDD con medidas de control⁽⁶⁾.
La Argentina, un país con deficiencia de yodo, posee desde 1967 una ley nacional que obliga a iodar la sal que corrigió en forma parcial esta situación.
Sin embargo, debido a la ausencia de planes a largo plazo de control para mantener esta corrección, existen aún evidencias de carencia en nuestro país, especialmente en zonas que por causas geográfico-culturales tienen acceso a sal natural no iodada.
Dado que el tamaño tiroideo está relacionado con la ingesta de iodo y el 90% del mismo es excretado por la orina, tanto la evaluación del primero como la medición de la ioduria son parámetros tradicionalmente utilizados para la supervisión del aporte, metabolismo y excreción del iodo^(7,8).
La UNICEF WHO en su comité para la supervisión de la deficiencia de yodo (ICCIDD) ha recomendado tradicionalmente evaluar la IDD con los siguientes parámetros

• Prevalencia de bocio en escolares >5%
• Excreción urinaria de yodo < 100 ug/l (<10 ug/dl) en muestras casuales de orina y/o más del 20% de la población con ioduria < 50 ug/l (estos valores corresponden a una ingesta de 150 ug/día de yodo).

Con su utilización es posible realizar un diagnóstico de situación, clasificando a las poblaciones como deficitarias severas, moderadas, leves o no carentes de iodo^(9,10).
En forma reciente, el mencionado organismo ha incluido los niveles de TSH neonatal determinados por métodos sensibles como indicador útil de deficiencia de yodo para reemplazar a los parámetros tradicionales de supervisión⁽⁹⁾.
Se ha descrito que en estado de suficiente aporte iodado los valores de TSH en la población normal de recién nacidos medida en sangre de talón al alta de la maternidad (entre los 2 y los 7 días de vida) son inferiores a 5 μU/ml en el 97% de los casos. Dicho de otra forma, en ausencia de IDD la frecuencia de valores de TSH que superen 5 μU/ml de sangre debe ser menor del 3% de la población^(9,10).
En los lugares en que habitualmente se realiza la pesquisa masiva de hipotiroidismo congénito, este parámetro es accesible y fidedigno dado que los recién nacidos, a diferencia de los adultos, modifican los niveles de TSH ante una menor ingesta de yodo ^(7,11,12).
Desde su indicación hasta la fecha, numerosos trabajos han validado la utilidad de este marcador ^{(10, 13-16)}.
Es el objetivo de este trabajo la comunicación de los hallazgos del monitoreo de IDD realizado en la localidad de Salta, Capital por los parámetros tradicionales y la pesquisa neonatal de hipotiroidismo congénito.

Material y métodos:
El estudio se llevó a cabo en localidad de Salta, Capital, estimada como de probable endemia de iodo por su ubicación geográfica y hábitos alimentarios (posible consumo regional de sal no iodada).
Se estudiaron 442 escolares (221 mujeres, 221 varones) de 5 a 14 años de edad que fueron adecuadamente pesados y medidos en la escuela a la que concurrían. Se consignó el peso, talla y BMI y por interrogatorio directo el tipo de sal hogareña utilizada.
En ellos se valoró por inspección y palpación directa de dos observadores independientes la prevalencia de bocio. El tamaño tiroideo fue clasificado de acuerdo a los criterios de la OMS ⁽⁹⁾.
Se recolectaron muestras casuales de orina en 97 niños en las que se determino la ioduria con el método de Sandell y Kolthof modificado por Pino.⁽¹⁷⁾
La pesquisa neonatal para hipotiroidismo congénito con métodos sensibles TSH (IFMA- DELFIA) en sangre seca en papel de filtro obtenida por punción de talón del neonato al alta de la maternidad en recién nacidos de maternidades locales y realizada en la FEI que, desde el año 2000 hasta la fecha ha estudiado 12362 recién nacidos.
La distribución de los datos de TSH neonatal de los niños nacidos los 18 meses previos al estudio (n: 310) fue analizada como marcador de deficiencia de iodo.
Se analizaron descriptivamente los datos de peso y talla expresados en SDS de acuerdo a las tablas de Lejarraga y col. ⁽¹⁹⁾, BMI SDS de acuerdo a las referencias de Cole y col. ⁽²⁰⁾, prevalencia de bocio, ioduria y niveles de TSH neonatal.
Se aplicaron los criterios epidemiológicos de OMS/ICCIDD para categorizar el grado de deficiencia de yodo en la población⁽⁹⁾.

Resultados:
Las características antropométricas de la población estudiada se muestran en la tabla I. Los parámetros de peso, talla y BMI fueron normales para la edad cronológica.

Tabla I: Media y DE de los parámetros antropométricos de 442 niños de Salta Capital.

La encuesta realizada comprobó que el 90 % de la población estudiada consumía una sal iodada de uso hogareño (Colosal ®) con un contenido en yodo adecuado.
La figura1 muestra la clasificación del bocio de acuerdo al criterio utilizado en la población de niños estudiados divididos por sexo. La prevalencia de bocio en los niños estudiados fue de 6.3% (7.2 % en las niñas y 5.4% en los varones).

Figura 1: Prevalencia de bocio en 442 escolares de Salta Capital

Fue registrado sólo un caso de bocio grado II en una niña de 9 años.
Los valores medios de ioduria en las muestras casuales de orina fueron 124.1± 75.4 ug/l (mediana: 127.5 ug/l) y su distribución se muestra en la figura 2.

Figura 2: Distribución de los niveles de ioduria de 97 escolares de Salta Capital

La pesquisa neonatal detectó 4 niños con hipotiroidismo congénito permanente en los 12362 recién nacidos estudiados. Los mismos fueron detectados en forma temprana y tratados adecuadamente.
Los niveles medianos de TSH neonatal de los 310 recién nacidos en los 18 meses previos al estudio, obtenidos entre las 48 hs. y los 7 días de vida de la maternidad zonal fueron 1.09 μU/ml y su distribución se muestra en la figura 3. Sólo el 1.6% de las muestras estaban por encima de 5 μU/ml.

Figura 3: Distribución de los niveles de TSH en muestras de sangre de talón obtenidas entre las 48 hs y los 7 días de vida de 310 recién nacidos de Salta Capital.

Cuando se aplicaron los criterios de la OMS pudo constatarse que en esta población de niños la prevalencia de bocio superaba levemente lo esperado para una zona suficiente. La determinación de la ioduria, fue suficiente al utilizar el criterio absoluto, sin embargo, la distribución de sus niveles fue marginal (20% por debajo de 50 ug/l). Figura 4.

Figura 4: Frecuencia acumulada de los niveles de ioduria de 97 escolares salteños.

La distribución de TSH neonatal no evidenciaba de acuerdo a los criterios de la OMS deficiencia iodada.

Discusión:
Nuestro estudio realizado en la localidad de Salta, Capital permite concluir que en la actualidad la población estudiada ha corregido la deficiencia de yodo comunicada con anterioridad⁽²³⁾. Sin embargo existen indicios de una situación marginal dentro del aporte iodado a la población.
La excreción urinaria de iodo en escolares y adultos normales disminuye a valores entre 50 y 99 ug/l en el defecto leve, 20 a 49 ug/l en el moderado y < 20 ug/l en el severo. Los niveles encontrados en nuestra población se encuentran dentro de lo esperado para un aporte adecuado. Sin embargo, la distribución de la ioduria que puede observarse en la figura 4 muestra que el 20% de la población estudiada se encuentra en riesgo de sufrir deficiencia de yodo más severa.
Con relación a la prevalencia de bocio, los criterios recomendados por ICCIDD concluyen que la misma en escolares de poblaciones sin déficit es normalmente menor del 5% y aumenta a entre 5 a 19.9% en la deficiencia leve, entre un 20 y 29.9% en la moderada llegando a ser >30% en las zonas de carencia severa.
Sin embargo, en los niños estudiados, el leve aumento del porcentaje de prevalencia es discordante con los otros parámetros evaluados y de no ser indicativo de insuficiencia iodada, podría corresponder como ya ha sido descripto, a la ingesta de bociógenos regionales⁽¹⁴⁾.
Finalmente, el último criterio postulado por ICCIDD considera que en condiciones de suficiencia< 3% de los recién nacidos deben presentar niveles de TSH entre los 2 y los 7 días de vida > 5 μU/ml. Ésto se debe a que si bien la IDD no modifica en los adultos los valores de TSH en sangre, salvo en zonas con deficiencia muy severa, los recién nacidos, elevan los valores de este marcador debido a que poseen menores reservas de yodo intratiroideo y un recambio mayor de estas reservas.
Esta disminución del "pool" de yodo se ve acentuada en zonas de IDD y el aumento de TSH asegura un recambio más rápido⁽²²⁾.
Así, considerando los marcadores de IDD propuestos, la valoración del bocio es más subjetiva y está sujeta a la presencia de otros factores ambientales como la presencia de bociógenos, la ioduria es un parámetro mas variable, dependiente de la ingesta de yodo y la TSH neonatal reflejaría directamente la disponibilidad y adecuación funcional de la hormona tiroidea.
Con este último criterio la población de recién nacidos estudiada demostró estar dentro de lo esperado para un adecuado aporte iodado. Además, respondiendo a su objetivo primario, la pesquisa neonatal permitió detectar 4 hipotiroideos congénitos y tratarlos adecuadamente en forma precoz evitando en ellos el retraso mental severo e irreversible de la patología no tratada.
Hemos comunicado previamente la validación de la utilización de la TSH neonatal como marcador útil para la supervisión del aporte iodado y la documentación por este método de la suficiencia de aporte en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Wanda Misiones^(13,18,21). Hemos hecho hincapié también en la necesidad de realizar el estudio de la deficiencia de yodo en muestras adecuadas para ello, pues existe el riesgo de realizar estas determinaciones en muestras tomadas con anterioridad a las 48 hs de vida o de no utilizar metodología sensible para estas determinaciones.
Todo lo antes mencionado traería aparejado un error en la interpretación de los resultados pues el ascenso fisiológico de TSH en el recién nacido normal hace que los niveles sean más elevados si la muestra es precoz. También el uso de metodología menos sensible llevaría al error diagnostico de deficiencia iodada.⁽¹¹⁾
Nuestros hallazgos demuestran que en la población estudiada la ioduria y la prevalencia de bocio presentan resultados marginales. Si bien, la prevalencia de bocio podría explicarse por otros motivos, la distribución de la ioduria señala un aporte de yodo suficiente pero marginal, cuya supervisión no debe ser descuidada. En este contexto de deficiencia marginal o suficiencia limítrofe es posible que los niveles de TSH no reflejen la situación real.
Es necesario un mayor número de observaciones en la población salteña para reafirmar nuestros hallazgos y de confirmarse la marginalidad de la situación referida en este estudio preliminar, seria recomendable realizar pruebas de supervisión periódica para garantizar la suficiencia de iodo en esta región.

Este estudio fue realizado con el subsidio otorgado por la empresa Monsanto programa max solidario.

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